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Traitement des lésions caustiques de l'œsophage
Olivier Huber
Chirurgie viscérale
Symposium du Service de Chirurgie Viscérale
Genève, 24 juin 2010
Hôpitaux Universitaires Hôpitaux Universitaires de Gende Gen èèveve
1
sources très variables
● articles centres anti-poison (≈ 5000 cas/an USA)
● articles chirurgicaux
● littérature ORL
● littérature pédiatrique
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
épidémiologie
● incidence extrêmement variable selon régions
● +++ Maghreb, Roumanie, Amérique du Sud, Inde
● enfants ≈ accident / adultes ≈ suicide
● débouche-lavabo granulés et non pas liquides = excellente prévention
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
mesures initiales
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
1. airway
● CAVE : stridor
voix rauque
aphonie
dyspnée
hypersalivation
● observez la face, le nez, la langue (pas d'abaisse-langue sans anesthésiste sur place)
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
intubation précoce vs trachéostomie
si doute, intubation avec stand by ORLDr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
2. volémie
● c'est une brûlure
● la fuite liquidienne est interne
● la surface est très difficile à estimer initialement – pas de formule magique
● clinique, diurèse ...
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autres mesures initiales
● émétiques ?
● lavage gastrique ?
● neutralisation (acides vs alcalis faibles) ?
● IPP ?
● corticoïdes ?
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
mesures initiales ?
● émétiques NONrégurgitation temps contact
● lavage gastrique NONidem + risque sonde
● neutralisation (acides vs alcalis faibles) NONneutralisation = exothermique
● IPP OUIØ effet indésirable
● Corticoïdes ? NONpas de prévention des sténoses
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
3. gravité
anamnèse : type caustique
forme (solution, cristaux)
concentration (pH <2 ou >12)
volume ingéré (< ou ≥ 50 ml)
régurgitation
règle simple : ≥ 50 ml + (pH ≤ 2 ou ≥ 12) = lésion grave
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
Sévérité : endoscopie
● échelle de degrés 1 à 3 rappelant degrés des brûlures
● le degré 1 guérit sans séquelles
● le degré 3 perfore dans ≈ 50% des cas
● le degré 2 guérit souvent en sténose
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
● les lésions aux alcalis s'aggravent pendant 2-3 j. après l'exposition (nécrose de liquéfaction, pas d'escarre qui limite la diffusion du caustique)
● les acides provoquent une nécrose de coagulation qui fait écran à la pénétration du caustique
● il faut donc répéter l'endoscopie après 24-48 h. dans les stades 2 et 3, surtout après alcalis
Sévérité : endoscopie
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
Sévérité : endoscopieClassification de Zargar (1991)
Zargar, Gastrointestinal Endoscopy 1991
Nécrose extensiveGrade 3b
Ulcérations multiples et zones de nécrosediscontinues avec décoloration brun-noir ou grisâtre
Grade 3a
Grade 2a + ulcérations profondes isolées ou circonférentielles
Grade 2b
Ulcérations superficielles, érosions, friabilité, bulles, membranes blanchâtres
Grade 2a
Œdème et hyperémie sans ulcérationsGrade 1
Examen normalGrade O
U
U
N
N
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
œsophage, Grade 3a
courtesy Google
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œsophage, Grade 3a
"black stomach"
courtesy JLF
courtesy Google
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Sévérité : endoscopieClassification de Zargar (1991)
Zargar, Gastrointestinal Endoscopy 1991 ; Cheng, BMC Gastroenterology 2008
Nécrose extensiveGrade 3b
Lésions discontinues d'ulcérations multiples et zones de nécrose avec décoloration brun-noir ou grisâtre
Grade 3a
Grade 2a + ulcérations profondes, isolées ou circonférentielles
Grade 2b
Ulcérations superficielles, érosions, friabilité, bulles, membranes blanchâtres
Grade 2a
Œdème et hyperémie sans ulcérationsGrade 1
Examen normalGrade O domicile
résection en urgence
sténoses tardives
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bouche
oesophage
estomac
aval
granulés liquidesnature du caustique
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bouche
oesophage
estomac
aval
granulés liquides alcalis acides
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chirurgie en urgence : problèmes
● résection-stomie ou reconstruction immédiate ?
● problème de l'amont (pharyngo-larynx)
● problème de l'aval (estomac, duodénum ...)
● degré d'urgence difficile à déterminer
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résection en urgence
● pas de thoracotomie
● cervicotomie � section, amorce dissection vers le bas et stomie terminale
● médiane et élargissement hiatal pour résection avec hémostase
● (stripping = risques importants hémorragie)
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abord de Pinotti
Surg, Gynaecol and Obstet, 1981
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élargissement hiatal
2-3 cm
VCI
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au ras de l'organe !
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résection d'aval
● étendue dépend des lésions
● rarement au-delà de l'estomac
● stomie d'alimentation (anse en Y si possible)
● drainage médiastinal (JP ou drain thoracique)
● exceptionnellement :
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Cattan, Berney & Celerier, Ann Surg 2000
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Reconstruction IIre
● attendre que les lésions soient entièrement constituées (≥ 6 mois)
● estomac rarement utilisable
● coloplastie (si possible, côlon G isopéristaltique)
● problème de l'amont : – œsophage proximal– pharyngo-larynx
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si lésions paryngées sévères :coloplastie "en sifflet"
Chirica & Scarfati, Ann Surg 2007 (Paris St Louis, amciennement Celerier)
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sténoses :
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Dua, Am J GE 2008
sténoses : stents (décevants)
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sténoses :
● si longues, la résection s'impose
● principes habituels de l'oesophagectomie
● reconstruction : coloplastie ++
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à long terme
● problème majeur = récidives suicidaires
● ce n'est jamais fini : sténoses très tardives possibles ( >10 ans)
● risque cancer épidermoïde œsophage caustique laissé en place ≈ 1000 x population témoin
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messages à emporter :
● grande majorité lésions = bénignes
● la prise en charge des lésions gravesnécessite une équipe multidisciplinaire :
• chirurgien• endoscopiste• chirurgien ORL• réanimateur, anesthésiste• psychiatre
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● initialement, le problème le plus grave est d'assurer une voie aérienne perméable
● l'endoscopie peut être retardée de quelques heures, après que la ventilation soit assurée
● la décision de l'oesophagectomie est toujours difficile à prendre
● l'intervention est plus facile que l'indication !
messages à emporter :
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● les séquelles à long terme de ces accidents sont l'affaire de toute une vie (sténoses, cancer)
● le risque de récidive suicidaire est majeur
messages à emporter :
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message pour la maison
mettez de l'ordredans vos bouteilles
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plus jamais ça !
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
étiquetez soigneusement !
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
et débouchez vos lavabos écologiquement !
Dr Olivier Huber, médecin adjoint, service de chirurgie viscérale et transplantation, Hôpitaux universitaires de Genève
merci de votre attention
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