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Traitement endoscopique des occlusions intestinales aiguës
Matériel et techniques
Séminaire de DES – IdF 18/11/2011
Alexandre NUZZO Dr Xavier DRAY
PLAN
Endoprothèses
Dilatation
Colo-exsufflation
Détorsion de volvulus
Endoprothèses digestives Principes généraux :
Information du patient (principes, bénéfices, complications) et consentement
Anesthésie générale, intubation, décubitus dorsal, patient stable
Opérateur et équipe entraînée Endoscope large canal opérateur > 3,7mm Contrôle endoscopique et radioscopique continu 3 temps :
Repérage (cathéterisme par fil guide, opacification, marqueurs radio-opaques externes ou internes)
Insertion Largage
Endoprothèses digestives Matériel
Prothèses autoexpansibles
- métalliques +++, maillées, souples, à mémoire de forme, expansion < 48h à 37°C
- couverture : *non couverte (ou partiellement) pour
les sténoses malignes palliatives *entièrement couverte en néo-adjuvant ou pour les sténoses bénignes (en vue de l’extraction dans un 2nd temps, risque accru de migration)
- dimensions variables à adapter à la sténose et site (longueur + 4cm)
- comprimées sur cathéter porteur par une gaine de contrainte (plastique)
- système de pose TTS (canal opérateur) <10Fr> OTW (parallèle)
- largage distal +++ (rarement proximal : œsophage proximal)
Extrémités évasées, +/- symétriques, +/- options (valve antireflux, système anti-migration)
oesogastroduodénales Ø18-23mm colo-rectales Ø20-30mm
L-60-170mm
Radio-opaques
Système de recapture (prothèses couvertes)
Système de pose : cathéter porteur, prothèse, catéther de retrait
TTS
OTW
marqueurs radio-opaques
Endoprothèses digestives Technique de pose, en 3 temps sous visualisation radioscopique ET endoscopique
1. Repérage de la sténose - Endoscopique et par opacification (éventuellement avec cathéter) précisant diamètre, longueur, distance sphincters - Mise en place de repères radio-opaques (internes,externes) - Choix prothèse selon sténose (couverture selon nature, longueur + 2cm à chaque pôle, diamètre, symétrie)
2. Insertion - d’un fil guide long, souple ou rigide à extrémité souple éventuellement avec l’aide du cathéter d’opacification - sur fil guide, insertion, positionnement de la prothèse OTW/TTS
3. Largage Contrôle efficacité immédiate, et radio à 48h.
NE PAS DILATER IMMEDIATEMENT AVANT NE PAS FRANCHIR IMMEDIATEMENT APRES
Endoprothèses digestives Œsophage :
Prothèse métallique partiellement couverte +++ (extractible si situation néo-adjuvante ou bénigne)
Système de pose parallèle à l’endoscope (>10Fr)
1/3 inférieur : pose transcardiale en limitant la saillie distale intra-gastrique
1/3 supérieur : Préférer la radiothérapie palliative (intolérance pharyngée, inhalation) Rechercher et traiter une compression trachéale associée CI si < 2cm Kilian : largage proximal, collerette supérieure courte
Alimentation progressivement épaissie
Endoprothèses digestives Gastro-duodénales
Indication maligne palliative (pancréas+++)
Prothèses métalliques non couvertes, insertion trans-pylorique à privilégier
Drainage biliaire préalable ou concomitant si nécessaire +++
Canal opérateur large, marquage radio-opaque interne (clip, lipiodol)
Contre-indication si sténoses multiples (carcinose)
Endoprothèses digestives Colo-rectales :
Indication palliative ou en urgence pour chirurgie différée +++ (rarement bénigne, anastomotique après échec dilatation)
Contre-indication si : 1. état pré/perforatif 2. sténoses multiples (carcinose) 3. tumeur rectale basse < 5cm de la marge anale
Contre-indication au PEG, préparation basse, insufflation minimale +/- CO2
Prothèses métalliques non couvertes (si indication maligne), long fil-guide
Gros canal opérateur, marquage radio-opaque interne (clip, lipiodol), opacification d’amont avec mesure de la longueur au retrait
Biopsies APRES avoir placé le fil guide
Aspiration maximale, régime sans résidu, laxatifs osmotiques, totalisation coloscopique après 48h minimum
Dilatation Hydrostatique au ballonnet +++
• Ø 12 à 20mm, insertion sur fil guide sous contrôle endoscopique et radioscopique, dilatation progressive par paliers jusqu’à 18mm
• Indications : sténoses bénignes, œsophage, pylore, colon
Bougie de Savary - • Rigide, Ø 7 à 20mm, insertion sur fil guide sous contrôle
radioscopique • Indications : sténoses bénignes, bas rectum et œsophage
Règle des 3 : 3 temps (repérage, insertion, dilatation)
3 dilatations/séance 3 séances max
Colo-exsufflation Indication : pseudo-obstruction colique aigue Examen difficile (non préparée, insufflation minimale) A interrompre si signes d’ischémie sévère Jusqu’à l’angle droit si possible, aspiration maximale Montée d’une sonde multi-perforée de Faucher, à laisser 72h
max
Détorsion du volvulus colique
Indication : volvulus non compliqué Coloscopie prudente, insufflation minimale, complète si possible
(ischémie?) Sonde rectale de Faucher
Conclusion
3 indications principales du traitement endoscopique dans l’occlusion intestinale aiguë non compliquée :
1 cancer colorectal (bridge/palliation) 2 volvulus 3 pseudo-obstruction aiguë (après échec ttt médical)
3 temps fondamentaux de la pose de prothèse : 1 Repérage endoscopique et radiologique 2 Insertion (fil guide - prothèse) 3 Largage
SANS DILATER AVANT, SANS FRANCHIR APRES
Références principales
1 A Charachon, K Vahedi, X Dray, Endoprothèses digestives, Hépato Gastro 2010 ; 17 ; 548-564
2 Fiches de recommandation de la SFED : consensus matériel et conditions de l’endoscopie d’urgence, Mars 2010 ; prothèses gastroduodénales, 2003 ; prothèses oesophagiennes, 2007 ; dilatations coliques, oeso-gastroduodénales, 2005, 2010
3 JM Canard, JC Letard, L Palazzo, Endoscopie digestive ; Springer 2008 4 Conférences Video-digest SFED 2008, 2009, 2010 5 Harig, Treatment of acute nontoxic megacolon during colonoscopy: tube placement
versus simple decompression, Gastrointest Endosc. 1988 Jan-Feb;34(1):23-7 6 Lavignolles, Ogilvie's syndrome: results of endoscopic exsufflation in a series of 29
cases Gastroenterol Clin Biol. 1986 Feb;10(2):147-51.
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