Traitement endoscopique des occlusions intestinales aiguës

Matériel et techniques

Séminaire de DES – IdF 18/11/2011

Alexandre NUZZO Dr Xavier DRAY

PLAN

 Endoprothèses

 Dilatation

 Colo-exsufflation

 Détorsion de volvulus

Endoprothèses digestives Principes généraux :

  Information du patient (principes, bénéfices, complications) et consentement

  Anesthésie générale, intubation, décubitus dorsal, patient stable

  Opérateur et équipe entraînée   Endoscope large canal opérateur > 3,7mm   Contrôle endoscopique et radioscopique continu   3 temps :

  Repérage (cathéterisme par fil guide, opacification, marqueurs radio-opaques externes ou internes)

  Insertion   Largage

Endoprothèses digestives Matériel

Prothèses autoexpansibles

- métalliques +++, maillées, souples, à mémoire de forme, expansion < 48h à 37°C

- couverture : *non couverte (ou partiellement) pour

les sténoses malignes palliatives *entièrement couverte en néo-adjuvant ou pour les sténoses bénignes (en vue de l’extraction dans un 2nd temps, risque accru de migration)

- dimensions variables à adapter à la sténose et site (longueur + 4cm)

- comprimées sur cathéter porteur par une gaine de contrainte (plastique)

- système de pose TTS (canal opérateur) <10Fr> OTW (parallèle)

- largage distal +++ (rarement proximal : œsophage proximal)

Extrémités évasées, +/- symétriques, +/- options (valve antireflux, système anti-migration)

oesogastroduodénales Ø18-23mm colo-rectales Ø20-30mm

L-60-170mm

Radio-opaques

Système de recapture (prothèses couvertes)

Système de pose : cathéter porteur, prothèse, catéther de retrait

TTS

OTW

marqueurs radio-opaques

Endoprothèses digestives Technique de pose, en 3 temps sous visualisation radioscopique ET endoscopique

1. Repérage de la sténose - Endoscopique et par opacification (éventuellement avec cathéter) précisant diamètre, longueur, distance sphincters - Mise en place de repères radio-opaques (internes,externes) - Choix prothèse selon sténose (couverture selon nature, longueur + 2cm à chaque pôle, diamètre, symétrie)

2. Insertion - d’un fil guide long, souple ou rigide à extrémité souple éventuellement avec l’aide du cathéter d’opacification - sur fil guide, insertion, positionnement de la prothèse OTW/TTS

3. Largage Contrôle efficacité immédiate, et radio à 48h.

NE PAS DILATER IMMEDIATEMENT AVANT NE PAS FRANCHIR IMMEDIATEMENT APRES

Endoprothèses digestives Œsophage :

 Prothèse métallique partiellement couverte +++ (extractible si situation néo-adjuvante ou bénigne)

 Système de pose parallèle à l’endoscope (>10Fr)

 1/3 inférieur : pose transcardiale en limitant la saillie distale intra-gastrique

 1/3 supérieur :   Préférer la radiothérapie palliative (intolérance pharyngée, inhalation)   Rechercher et traiter une compression trachéale associée   CI si < 2cm Kilian : largage proximal, collerette supérieure courte

 Alimentation progressivement épaissie

Endoprothèses digestives Gastro-duodénales

 Indication maligne palliative (pancréas+++)

 Prothèses métalliques non couvertes, insertion trans-pylorique à privilégier

 Drainage biliaire préalable ou concomitant si nécessaire +++

 Canal opérateur large, marquage radio-opaque interne (clip, lipiodol)

 Contre-indication si sténoses multiples (carcinose)

Endoprothèses digestives Colo-rectales :

 Indication palliative ou en urgence pour chirurgie différée +++ (rarement bénigne, anastomotique après échec dilatation)

 Contre-indication si : 1.  état pré/perforatif 2.  sténoses multiples (carcinose) 3.  tumeur rectale basse < 5cm de la marge anale

 Contre-indication au PEG, préparation basse, insufflation minimale +/- CO2

 Prothèses métalliques non couvertes (si indication maligne), long fil-guide

  Gros canal opérateur, marquage radio-opaque interne (clip, lipiodol), opacification d’amont avec mesure de la longueur au retrait

 Biopsies APRES avoir placé le fil guide

 Aspiration maximale, régime sans résidu, laxatifs osmotiques, totalisation coloscopique après 48h minimum

Dilatation Hydrostatique au ballonnet +++

•  Ø 12 à 20mm, insertion sur fil guide sous contrôle endoscopique et radioscopique, dilatation progressive par paliers jusqu’à 18mm

•  Indications : sténoses bénignes, œsophage, pylore, colon

Bougie de Savary - •  Rigide, Ø 7 à 20mm, insertion sur fil guide sous contrôle

radioscopique •  Indications : sténoses bénignes, bas rectum et œsophage

Règle des 3 : 3 temps (repérage, insertion, dilatation)

3 dilatations/séance 3 séances max

Colo-exsufflation   Indication : pseudo-obstruction colique aigue   Examen difficile (non préparée, insufflation minimale)   A interrompre si signes d’ischémie sévère   Jusqu’à l’angle droit si possible, aspiration maximale   Montée d’une sonde multi-perforée de Faucher, à laisser 72h

max

Détorsion du volvulus colique

  Indication : volvulus non compliqué   Coloscopie prudente, insufflation minimale, complète si possible

(ischémie?)   Sonde rectale de Faucher

Conclusion

  3 indications principales du traitement endoscopique dans l’occlusion intestinale aiguë non compliquée :

1  cancer colorectal (bridge/palliation) 2  volvulus 3  pseudo-obstruction aiguë (après échec ttt médical)

  3 temps fondamentaux de la pose de prothèse : 1  Repérage endoscopique et radiologique 2  Insertion (fil guide - prothèse) 3  Largage

SANS DILATER AVANT, SANS FRANCHIR APRES

Références principales

1  A Charachon, K Vahedi, X Dray, Endoprothèses digestives, Hépato Gastro 2010 ; 17 ; 548-564

2  Fiches de recommandation de la SFED : consensus matériel et conditions de l’endoscopie d’urgence, Mars 2010 ; prothèses gastroduodénales, 2003 ; prothèses oesophagiennes, 2007 ; dilatations coliques, oeso-gastroduodénales, 2005, 2010

3  JM Canard, JC Letard, L Palazzo, Endoscopie digestive ; Springer 2008 4  Conférences Video-digest SFED 2008, 2009, 2010 5  Harig, Treatment of acute nontoxic megacolon during colonoscopy: tube placement

versus simple decompression, Gastrointest Endosc. 1988 Jan-Feb;34(1):23-7 6  Lavignolles, Ogilvie's syndrome: results of endoscopic exsufflation in a series of 29

cases Gastroenterol Clin Biol. 1986 Feb;10(2):147-51.