TRAUMATISME DU RACHIS · TRAUMATISME DU RACHIS Pr MSH. Tabeti Service de Chirurgie Orthopédique et...

TRAUMATISME

DU RACHIS

Pr MSH. Tabeti

Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

– CHU de Sidi Bel Abbés –

Gtés et épidémiologie

Trumat graves … Pc Vital, et Pc Fonctionnel

Sujets jeunes (20-40 ans)

Très nette prédominance masculine

Contexte de polytraumatisme

Circonstances du traumatisme : AVP, chute (AT, défenestration), sport à risque

Parfois spontanée sur os pathologique

Rachis: Rappels

3 segments: C7-D12-L5

3 mobilités: Cervicale/ Dorsale / Lombaire

3 courbures

3 systèmes anatomiques– Antérieur: colonne

discosomatique

– Moyenne: canal rachidien

– Postérieure: arc postérieur

Colonne antérieure Corps vertébral

Disque– Fibrocartilage

avasculaire

– Nucleus pulposus + anulus fibrosus

– Absorption contraintes mécaniques

Ligaments vertébraux communs ant/post– Richement innervés

Arcs postérieurs Pédicules

Articulaires post

Lames

Epineuses

+ Système ligamentaire

complexe

Canal rachidien

CervicalL1/L2:

Moelle Epinière

Puis: Queue de cheval

Racines trous de

conjugaison

• Rachis = 3 segments verticaux (ant, moy, post)

2 segments horizontaux (vertèbre et segment mobile)

Un peu de biomécanique…

Le segment mobile rachidien A : ligament longitudinal antérieur ; B :

disque intervertébral ; C : ligt longitudinal postérieur ; D : capsules

articulaires ; E : ligt jaune ; F : ligt interépineux ; G : ligt supraspinal.

Physiopathologie

Physiopathologie

Le type de lésion et son niveau dépendent du mécanisme lésionnel :

– Hyperflexion

– Hyperextension

– Compression axiale

– Distraction

– Rotation

Traumatismes

Rachidiens par

mécanisme

d’hyperflexion

Traumatismes

rachidiens par

mécanisme

d’extension forcée

Lésions Stables

Entorse bénigne (rachis cervicale)

Fracture-tassement des plateaux vertébraux (rachis lombaire)

Fractures parcellaires isolées de l’arc postérieur et/ou des apophyses transverses

Fracture-séparation du corps vertébral

Lesions Instables

Burst (éclatement de vertèbre)

Entorse graves

Lésions en rotation

Fracture de la base ou du col de l’odontoide (instabilité plus importante dans les déplacements postérieurs)

CAT

Le dogme

« Tout patient traumatisé ou

comateux est considéré comme

porteur d’au moins une lésion

instable du rachis, jusqu’à

élimination de son diagnostic »

CAT

Immobilisation en décubitus dorsal strict, rachis en rectitude

Examen à consigner par écrit avec schéma daté

Examen clinique

Interrogatoire sur les circonstances de l’accident

Signes fonctionnels– Douleur

– Paresthésies

– Faiblesse des membres

– Rétention urinaire

– Gêne respiratoire

Examen clinique

Examen physique– Examen général (lésions associées)

Examen du rachis

– Inspection : ecchymose, déformation localisée

– Palpation des épineuses et des muscles paravertébraux

– Examen neurologique:

Sensibilité

Montricité

Reflexes

Périné

Atteinte Neurologique..

• Lésions radiculaires: atteintes segmentaires

(monoplégies

• Lésions médullaires: complète ou incomplètes

• Évaluation rapide du patient = score ASIA (American

Spinal Injury Association)

Examen neurologique

Atteinte médullaire..1bis Score ASIA

Statut neurologique : •Score de Frankel• A. Atteinte neurologique complète.

» Aucune fonction motrice ou sensorielle conservée en sous -

lésionnel

• B. Atteinte neurologique incomplète.

» Fonction sensorielle conservée sous le niveau neurologique

• C. Atteinte neurologique incomplète.

» Fonction motrice conservée sous le niveau neurologique et

majorité de muscles clés avec score moteur <= 3.

• D. Atteinte neurologique incomplète.

» fonction motrice conservée sous le niveau neurologique,

majorité de muscles clés avec score moteur >= 3.

• E. Les fonctions sensorielles et motrices sont normales.

Atteinte médullaire..2

Atteinte médullaire..

• Pertes des fonctions médullaires sous-lésionnelles

• Niveau cervical + thoracique haut = tétraplégie ou paraplégie complète

Aucune sensibilité

Absence de tonus musculaire et ROT tous abolis

Rétention urinaire et béance anale

Priapisme et abolition du réflexe bulbo-caverneux

Troubles neuro-végétatifs

Paralysie diaphragmatique si > C4 ++++++++

Lésions médullaires complètes

Atteinte médullaire..

• Syndrome centro-médullaire

Le plus fréquent, personnes âgées cervicarthrosiques

Atteinte motrice prédominante aux membres supérieurs

Possible rétention urinaire et différents degrés d’atteinte sensitive

Mécanisme = hyperextension sévère du rachis cervical

canal cervical étroit ou ostéoporose

Récupération motrice possible = Minf > vessie > Msup

Lésions médullaires incomplètes…

Atteinte médullaire..

• Syndrome latéral de Brown-Séquard

Hémisection de moelle, forme caractéristique mais rare

Paralysie motrice homolatérale

Atteinte sensitive thermoalgique controlatérale

Tableau de paraplégie asymétrique et hyperalgésie côté mobile

Récupération possible: déambulation, contrôle vésical et digestif

Lésions médullaires incomplètes…

Atteinte médullaire..

• Syndrome de contusion antérieure de la moelle

Peu fréquent, préserve fonction dorsale: proprioception-vibration

Atteinte motrice et thermoalgique

Compression par fragments osseux intracanalaires, hernie discale

Destruction antérieure par thrombose artère spinale antérieure

(Friedman D, Am J Roentgenol, 1995)

Les atteintes aortiques thoraciques peuvent donner ce syndrome

Lésions médullaires incomplètes…

Atteinte médullaire..

• Syndrome de contusion postérieure de la moelle

Rare, atteinte de la proprioception

Lésions médullaires incomplètes…

• Syndrome de la queue de cheval

Racines nerveuses, atteinte lombo-sacrée

Sciatique uni- ou bilatérale, incontinences anale et vésicale

Hyper-esthésie ou analgésie anorectale hétérogène

• Syndrome du cône médullaire

Aréflexie vésicale et des membres inférieurs. Réflexes sacrés Nx

Imagerie..

Bilan radiologique standard et cliches dynamiques

TDM

IRM

Stabilité

• Toute la réflexion diagnostique et

thérapeutique est orientée sur la

stabilité lésionnelle

Attitude thérapeutique ..

Attitude thérapeutique ..

• Réduire la déformation, donner une stabilité

• Recalibrer le canal rachidien pour décomprimer la moelle

• Lever une compression directe médullaire ou radiculaire

• Rachis cervical = abord antérieur préféré, corporectomie, greffe,

plaque vissée

• Rachis dorsolombaire = abord postérieur, laminectomie, tiges

vissées ou accrochées aux pédicules, greffe

Traitement chirurgical

Attitude thérapeutique ..

• Si lésion médullaire incomplète ou aggravation progressive

– Intervention chirurgicale en urgence (Amar, J Am Coll Surg 98)

• Si lésions complètes

– Attitude discutée selon autres lésions (Petitjean, J Trauma, 95)

Traitement chirurgical - heure de la chirurgie ?

Quelques images…

Fractures odontoïde

1 oblique2 horizontale

1 2

Tomographie

Quelques images…

Fractures Tear-drop C5 Aspect typique - déplacement

Critères radiographiques d’entorse grave :

1 : augmentation de l’écart inter épineux ;

2 : bâillement articulaire postérieur ;

3 : antélisthésis de plus de 3,5 mm ;

4 : cyphose discale de 11° de plus que les

étages adjacents.

Quelques images…

Rachis aurepos

Cliché dynamique

15 jours après

Entorse graveC5-C6