Plaies et Infection de la Plaies et Infection de la mainmainTraumatisme du bassinTraumatisme du bassinFracture du rachis thoraco Fracture du rachis thoraco lombairelombaire

T.LenoirT.Lenoir

Service de chirurgie Service de chirurgie OrthopédiqueOrthopédique

Hôpital BeaujonHôpital Beaujon

Plaies de la main

Localisation sur trajet tendineux ou nerveux Localisation sur trajet tendineux ou nerveux = Indication à une exploration chirurgicale= Indication à une exploration chirurgicale

Tester sensibilité = « pique touche +++ »Tester sensibilité = « pique touche +++ » Tester motricité Tester motricité

fléchisseur superficiel et profond fléchisseur superficiel et profond extenseurextenseur

Antibioprophylaxie si suspicion plaie Antibioprophylaxie si suspicion plaie articulairearticulaire

Vaccination antitétaniqueVaccination antitétanique

Zones topographiques des tendons fléchisseurs

1- Extrémités des doigts

2- Coulisses ostéofibreuses

3- Partie moyenne

4- Canal carpien

5- Poignet

Plaie de tendons

Fléchisseurs Fléchisseurs raideur ( zone 2)raideur ( zone 2) rupture rupture 6 semaine 6 semaine

d ’immobilisation d ’immobilisation rééducation rééducation

immédiate immédiate Duran Duran

ExtenseursExtenseurs pas de raideurpas de raideur meilleur meilleur

résultat résultat 6 semaines 6 semaines

d ’immobilisatid ’immobilisation sans on sans rééducation rééducation

Sutures des tendons

Suture directe Pull out Bouton

Documents J. Chouteau

Infection de la MainInfection de la Main

Introduction

PanariPanari Phlegmon des gainesPhlegmon des gaines Phlegmon des espaces celluleuxPhlegmon des espaces celluleux

Germe = Staphylocoque doré 60%Germe = Staphylocoque doré 60%

Terrain favorisant : diabète, corticoïdes, Terrain favorisant : diabète, corticoïdes, éthylisme, immunosuppresseurs, éthylisme, immunosuppresseurs, toxicomanietoxicomanie

Panari péri unguéal et sous unguéalPanari péri unguéal et sous unguéal(Forme les plus fréquentes)(Forme les plus fréquentes)

Superficiel ou sous cutanéSuperficiel ou sous cutané

Panari en bouton de chemisePanari en bouton de chemise 2 poches de collection de pus communiquant 2 poches de collection de pus communiquant

par un pertuis : sous cutané et par un pertuis : sous cutané et dermoépidermiquedermoépidermique

Panari de la pulpePanari de la pulpe Ostéïte P3Ostéïte P3 Infection gaine et tendonInfection gaine et tendon ArthriteArthrite

Traitement chirurgical Traitement chirurgical Avant extensionAvant extension ExcisionExcision collection collection Antibiothérapie si streptocoqueAntibiothérapie si streptocoque

Phlegmon des gaines

Phlegmon = infection espace Phlegmon = infection espace celluleux et gaine des fléchisseurscelluleux et gaine des fléchisseurs

Infection secondaire à une piqûre Infection secondaire à une piqûre septique directe ou un panari mal septique directe ou un panari mal soignésoigné

Gaines des tendons fléchisseurs

Clinique Clinique

Douleur lancinante tout au Douleur lancinante tout au long de la gainelong de la gaine

Signes générauxSignes généraux Attitude des doigts en Attitude des doigts en

crochet irréductiblecrochet irréductible

TraitementTraitement

Chirurgie Chirurgie Lavage à partir cul de Lavage à partir cul de

sac proximalsac proximal + ou - Synovectomie + ou - Synovectomie Excision de la porte Excision de la porte

d'entréed'entrée ImmobilisationImmobilisation AntibiothérapieAntibiothérapie

Incisions des phlegmons des gaines

Phlegmon des espaces celluleux

Infection uniquement espace celluleuxInfection uniquement espace celluleux Tableau de main douloureuse Tableau de main douloureuse

oedématiéeoedématiée Localisation :Localisation :

Phlegmon palmaire (3 espaces Phlegmon palmaire (3 espaces commissuraux)commissuraux)

Phlegmon thénarienPhlegmon thénarien Phlegmon hypothénarienPhlegmon hypothénarien Phlegmon de l'espacce dorsalPhlegmon de l'espacce dorsal

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical Evacuation chirurgicaleEvacuation chirurgicale DrainageDrainage Immobilisation Immobilisation AntibiothérapieAntibiothérapie

En cas de retard thérapeutique risque En cas de retard thérapeutique risque diffusion à tout le membre avec risque diffusion à tout le membre avec risque VITALVITAL

Incision Incision large des des phlegmonsphlegmons

Fractures de bassinFractures de bassin

Fractures de bassinFractures de bassin

AVP le plus souventAVP le plus souvent Contexte de Contexte de

polytraumatismepolytraumatisme

Gravité par :Gravité par : Lésion vasculaire : hématomeLésion vasculaire : hématome Lésion nerveuseLésion nerveuse Lésions associéesLésions associées

Attention urètre, vaisseaux, Attention urètre, vaisseaux, vessie, rectum,…vessie, rectum,…

Fractures de bassin

Traitement Traitement chirurgical urgent si chirurgical urgent si choc hypovolémiquechoc hypovolémique Fixateur externeFixateur externe ClampClamp

Fractures de bassin

Fractures de bassin

Rechercher lésions associéesRechercher lésions associées

Lésion urètrale :Lésion urètrale : UréthrorragieUréthrorragie AnurieAnurie Globe vésicalGlobe vésical

Fractures de bassin

Fractures de bassin

Traitement chirurgical non urgent dans Traitement chirurgical non urgent dans les autres casles autres cas

Disjonction pubienne

Classification des fractures du bassin

Fractures du bassin de type A Parcellaires

Fractures du bassin de type B Rupture incomplète de l’arc postérieur

Fractures du bassin de type C Rupture complète de l’arc postérieur

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Plaque Fixateur externe

Traitement chirurgical de la disjonction avec conservation des ligaments postérieurs

Photo J. Chouteau

Séquelles

DouleursDouleurs BoiterieBoiterie Inégalité de Inégalité de

longueurlongueur

Disjonction négligée (verticale avec fract des branches)

Fractures de bassin

Lésions traumatiques du rachis dorsal et lombaire

Fracture du rachis

Lésions fréquentes et graves

10 000 fractures thoracolombaires 10 000 fractures thoracolombaires par an en Francepar an en France

Gravité des complications Gravité des complications neurologiquesneurologiquesSéquelles irréversibles / handicaps Séquelles irréversibles / handicaps

lourdslourds

Fracture du rachis

Prise en charge initialePrise en charge initiale Démarche diagnosticDémarche diagnostic

TraitementTraitement

Prise en charge initiale

Suspecter de façon systématique devant tout Suspecter de façon systématique devant tout traumatisétraumatisé

Ramassage et transport médicalisé prudentRamassage et transport médicalisé prudent Respect de l’axe tête-cou-troncRespect de l’axe tête-cou-tronc Collier cervical rigideCollier cervical rigide Matelas coquilleMatelas coquille

Fracture du rachis

Polytraumatisé

Pronostic vitalPronostic vital

Lésions associéesLésions associéesTrauma crânienTrauma crânienContusion pulmonaireContusion pulmonaire

BodyscannerBodyscanner

Prise en charge initiale

Prise en charge initiale

Fracture du rachis

Lésions étagéesLésions étagées Fracture charnière cervicothoraciqueFracture charnière cervicothoracique

Fracture sacrumFracture sacrum

Fracture du rachis

Prise en charge initialePrise en charge initiale Démarche diagnosticDémarche diagnostic

TraitementTraitement

Y a t-il une atteinte Y a t-il une atteinte neurologique ?neurologique ?

Le bilan neurologique doit être Le bilan neurologique doit être minutieux et écrit dès la prise en minutieux et écrit dès la prise en charge sur les lieux de l'accidentcharge sur les lieux de l'accident

Répété régulièrementRépété régulièrement

La présence de troubles neurologiques La présence de troubles neurologiques impose le plus souvent une prise en impose le plus souvent une prise en charge chirurgicale urgentecharge chirurgicale urgente

Évaluation neurologiqueÉvaluation neurologique Score ASIAScore ASIA

SensibilitéSensibilité MotricitéMotricité Contractilité et tonus Contractilité et tonus

du sphincter anal +++du sphincter anal +++

Score de FrankelScore de Frankel Stade A : atteinte Stade A : atteinte

complètecomplète Stade E : examen Stade E : examen

normalnormal

Quel bilan d’imagerie doit-on Quel bilan d’imagerie doit-on faire ?faire ?

Les radiographies standard

•Totalité du rachis

•Face / Profil

•Déformation du rachis

Bilan d’imagerie

Tomodensitométrie

Bilan d’imagerie

Technique1ère intentionÉtude totalité du rachis Coupes axiales fines Reconstructions sagittales et frontales

ÉtudeAnalyse lésions osseusesDéformation du canal rachidienOrientation / taille des pédicules

Lésions médullairesHématomeŒdèmecontinuité du cordon

Lésions ligamentairesHernies discales traumatiques

L’imagerie par résonance magnétique

Discordanceatteinte neurologique /absence lésion osseuse

Analyse des lésions rachidiennes

Permet d’établir une stratégie thérapeutique qui poursuit le buts suivants :

Sur le plan neurologique : Éviter apparition / aggravation neurologiqueMettre structures médullaires et radiculaires dans les meilleures conditions :

récupération neurologique

Sur le plan statique :Corriger une déformation rachidienne

Analyse lésionnelleAnalyse lésionnelle

1/ La stabilité rachidienne1/ La stabilité rachidienne

2/ La déformation rachidienne2/ La déformation rachidienne

3/ La sténose du canal rachidien3/ La sténose du canal rachidien

Instabilité et fractures

• Déplacement immédiat ou plus tardif• Conséquences :

Statique rachidienne (douleurs)Neurologiques (instabilité neurologique)

• Fonction : Mécanisme de la lésion (Structures lésées)Déformations loco-régionales

Instabilité : risque d ’apparition d ’un déplacement secondaire

La classification de Magerl

3 types de lésionsFonction de 3 grands mécanismes lésionnels

Lésion de type A : compression

Lésion de type B : distraction

Lésion de type C : rotation

Analyse lésionnelleAnalyse lésionnelle

1/ la stabilité rachidienne1/ la stabilité rachidienne

2/ 2/ la déformation rachidiennela déformation rachidienne

3/ la sténose du canal rachidien3/ la sténose du canal rachidien

Cyphose vertébrale et régionaleCyphose vertébrale et régionale

CVCR

Analyse lésionnelleAnalyse lésionnelle

1/ la stabilité rachidienne1/ la stabilité rachidienne

2/ la déformation rachidienne2/ la déformation rachidienne

3/ la sténose du canal rachidien3/ la sténose du canal rachidien

Sténose du canal Sténose du canal rachidien rachidien

Se mesure au niveau de la coupe pédiculaire au TDMSe mesure au niveau de la coupe pédiculaire au TDM

Le tissu nerveux occupe Le tissu nerveux occupe 50% du canal, donc si le 50% du canal, donc si le recul est recul est > à 50 % : risque neurologique> à 50 % : risque neurologique important important

Diminution du canal médullaire par : Diminution du canal médullaire par : Recul du mur vertébral postRecul du mur vertébral post Fracture-déplacement de l’arc postérieurFracture-déplacement de l’arc postérieur

Bases de l’indication Bases de l’indication thérapeutiquethérapeutique

Dans tous les cas il faut tenir compte de :Dans tous les cas il faut tenir compte de : analyse de l’imagerie (classification de Magerl)analyse de l’imagerie (classification de Magerl)

= = potentiel évolutifpotentiel évolutif déformations sagittalesdéformations sagittales sténose du canal rachidiensténose du canal rachidien

L’attitude thérapeutique est conditionnée L’attitude thérapeutique est conditionnée

par la présence ou l’absence de par la présence ou l’absence de signes signes neurologiquesneurologiques