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TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS DES PARTIES MOLLES : QUEL CRÉDIT
PEUT-ON ACCORDER ÀL’ÉCHOGRAPHIE ?
Service de Radiologie BCHU Cochin
Université Paris 5
R.CAMPAGNA, F.THEVENIN, D.RICHARME, H.GUERINI, A.FEYDY, F.LAROUSSERIE,
JL.DRAPÉ
BUT
• L’IRM est l’examen de référence dans la pathologie tumorale et pseudo-tumorale des tissus mous
• Les progrès des appareils d’échographie et sa disponibilité, font que l’échographie se retrouve fréquemment demandée en première intention lors de la suspicion de syndrome tumoral
BUT
• L’objectif de la présentation est :
• De définir les indications éventuelles de l’échographie
• De préciser sa place parmi les moyens d’imagerie
• De connaître ses limites
MATERIEL ET METHODES
• Nous avons sélectionné des dossiers de pathologie tumorale pour lesquels une échographie a été réalisée
• Nous avons corrélés l’aspect échographique avec d’autres techniques d’imagerie en coupe (IRM et TDM)
• Tous les dossiers ont été vérifiés histologiquement, ou par le suivi clinique en cas de pseudo-tumeur
MATERIEL ET METHODES• Les aspects positifs et négatifs de
l’échographie dans la pathologie tumorale seront présentés sous forme de petits cas cliniques explicatifs
• Des cas montreront ce que l’échographie «ne peut et ne doit pas faire»
• D’autres montreront ce que l’échographie «peut faire»
• Enfin, nous verrons ce que l’échographie peut «parfois faire»
RÉSULTATS
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE » :
• Caractérisation d’une tumeur• Bilan topographique précis d’une tumeur• Bilan d’extension d’une tumeur
RÉSULTATS
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE » :
• Caractérisation d’une tumeur• Bilan topographique précis d’une tumeur• Bilan d’extension d’une tumeur
• Expl 1: H 78 ans
• Masse face postérieur de l’épaule, découverte après une chute
• Patient sous AVK• Suspicion d’hématome (patient
difficilement interrogeable)
Caractérisation tumorale
COUPE SAGITALE COUPE AXIALE
• Masse à la face postérieur de l’omoplate, de caractères échographiques non spécifiques
• L’irrégularité corticale de l’omoplate peut passer pour une fracture : la masse peut donc correspondre à un hématome
MASSE
OMOPLATE
Caractérisation tumorale
• Le scanner démontre clairement le caractère tumoral de la masse, avec ostéolyse massive et fragments osseux à distance de l’omoplate
• (Découverte par la suite d’un primitif pulmonaire avec métastase osseuse)
Caractérisation tumorale
• Expl 2: F 21 ans
• Accouchement par césarienne il y a 3 jours
• Masse palpable face externe de cuisse• Suspicion de tumeur desmoïde
Caractérisation tumorale
• Cet exemple montre une masse non spécifique, au sein des tissus graisseux sous cutanés
Caractérisation tumorale
VIDÉO
• L’IRM est immédiatement rassurante, en montrant le caractère graisseux de la masse qui correspond à une cytostéatonécrose
Caractérisation tumorale
RÉSULTATS
CE QUE L’ÉCHOGRAPHIE « NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE » :
• Caractérisation d’une tumeur• Bilan topographique précis d’une tumeur• Bilan d’extension d’une tumeur
• Expl 1 : F 44 ans
• Sarcome opéré il y a 1 an• Masse sous cutanée de la cuisse• Palpable depuis environ 5 mois• Non douloureuse
Bilan topographique précis
• L’échographie montre une masse sous cutanée mal limitée, vascularisée
• La masse semble repousser le muscle adjacent sans envahissement
MASSE
MUSCLE
Bilan topographique précisVIDÉO
• L’IRM par contre, montre clairement un envahissement musculaire adjacent
Bilan topographique précis
RÉSULTATS
CE QUE L’ÉCHOGRAPHIE « NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE » :
• Caractérisation d’une tumeur• Bilan topographique précis d’une tumeur• Bilan d’extension d’une tumeur
• Même exemple : F 44 ans
• Sarcome opéré il y a 1 an• Masse sous cutanée de la cuisse• Palpable depuis environ 5 mois• Non douloureuse
Bilan d’extension
• L’IRM a retrouvé une autre masse plus profonde, qui n’avait pas été détectée par l’échographie
Bilan d’extension
RÉSULTATS
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT FAIRE » :
• Affirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien d’une
masse• Biopsier des masses non palpables• Permettre un repérage pré-opératoire
RÉSULTATS
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT FAIRE » :
• Affirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien d’une
masse• Biopsier des masses non palpables• Permettre un repérage pré-opératoire
• Expl 1 : F 14 ans
• Tuméfaction palpable en regard de l’humérus depuis 6 mois
• Parfois, sensation de gonflement douloureux
• Suspicion de tumeur des parties molles
Affirmer la réalité de la tumeur
Affirmer la réalité de la tumeur
• Echographie de l’humérus• L’examen élimine la présence d’une tumeur
en montrant une dystrophie osseuse rassurante (exostose sessile)
SAG AXIAL
CORTICALE HUMÉRALE
VIDÉO
• Expl 2 : H 53 ans
• Sensation de masse du quadriceps gauche
• Recherche de syndrome tumoral
Affirmer la réalité de la tumeur
Affirmer la réalité de la tumeur
• L’ échographie compare les 2 quadriceps et montre l’atrophie du muscle droit
• L’examen élimine ainsi la présence d’une tumeur : la masse palpée cliniquement correspondait au muscle normal (gauche)
• Expl 3 : F 42 ans
• Palpation de plusieurs nodules sous-cutanés de la cuisse
Affirmer la réalité de la tumeur
Affirmer la réalité de la tumeur
• L’ échographie retrouve une dissociation du tissu graisseux sous-cutané (« cellulite »)
• Les lobules graisseux sont ainsi individualisés, mimant des nodules cliniquement
Affirmer la réalité de la tumeur
• L’ échographie suffit la plupart du temps pour affirmer la réalité de la masse lorsqu’elle est suspectée cliniquement
• Les pièges cliniques les plus fréquemment retrouvés par l’échographie sont :• Les reliefs osseux ou os accessoires• Les asymétries musculaires• Les remaniements du tissu sous cutané :
lipodystrophies, oedème ou « cellulites »
RÉSULTATS
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT FAIRE » :
• Affirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien d’une
masse• Biopsier des masses non palpables• Permettre un repérage pré-opératoire
Caractère liquidien
• Image anéchogène - Renforcement postérieur• Relation avec une articulation• Topographie typique• Absence de vascularisation intra-tumorale
• Tous les critères réunis = liquide ++• Mais rarement tous présent
Caractère liquidien
• L’ absence de vascularisation intra-tumoraleest le critère majeur !
• La détection d’une vascularisation augmente avec la qualité des doppler énergie, mais la sensibilité n’est pas de 100%
• Signe très spécifique : ne jamais parler de masse liquidienne si vascularisation intralésionnelle
Caractère liquidien
• Expl 1 : H 54 ans
• Masse du creux poplité• Affirmer la présence d’un kyste
poplité
Caractère liquidien
• Image anéchogène, avec renforcement postérieur
• Topographie typique : entre semi-mbx et gastrocnémien médial : Kyste poplité typique
Caractère liquidien
• Expl 2 : F 23 ans
• Tuméfaction très dure face dorsale du poignet
• Caractérisation
Caractère liquidien
• Image anéchogène• Topographie typique : centrée sur le ligament
scapho-lunaire• Kyste scapho-lunaire
LUNATUM SCAPHOIDE LUNATUM SCAPHOIDE
AXIAL AXIAL
VIDÉO
• Image anéchogène, cloisonnée• L’existance d’un pertuis reliant l’image à la
capsule articulaire, est très en faveur de sa nature articulaire liquidienne
• Il s’agissait d’un kyste mucoïde para-articulaire
IRM T1GADOFS IRM STIR
TÊTE RADIALE HUMERUS
MASSE
PERTUIS
Caractère liquidien
• Il faut être très attentif lors de l’affirmation de la nature liquidienne
• Certaines tumeurs ont un caractère très kystique, pouvant être confondues avec des kystes simples
• Demander une IRM au moindre doute
Caractère liquidien
Reynolds DL Jr, Jacobson JA, Inampudi P, Jamadar DA, Ebrahim FS, Hayes CW. Sonographic characteristics of peripheral nerve sheath tumors. AJR Am J Roentgenol. 2004 Mar;182(3):741-4.
Schwanomme kystique anéchogène en échographie avec renforcement postérieur, sans vascularisation détectée au doppler : IRM demandée en raison de la clinique et de la localisation accolée au sciatique
RÉSULTATS
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT FAIRE » :
• Affirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien d’une
masse• Biopsier des masses non palpables• Permettre un repérage pré-opératoire
Biopsie échoguidée
• Souvent réservées aux masses non palpables• Décision de biopsie en staff multidisciplinaire
(chirurgiens oncologues - radiologues)• La voie biopsique doît être identique à la
possible voie chirurgicale (en cas d’histologie maligne, pour que l’ éxérèse emporte également la voie d’abord de la biopsie)
Biopsie échoguidée
• Conditions d’asepties : bétadine à la peau –lavage chirurgical des mains
• Matériel stérile habituel (gants-champs-compresses…)
• Manchon stérile pour couvrir la sonde et gel stérile
• Biopsie au Tru-Cut, en suivant «en continu» la progression de l’aiguille
• Marquage systématique du trajet au bleu de méthylène
• Expl 1 : H 73 ans
• Tuméfactions multiples et douloureuses de la jambe
• Biopsie avant décision chirurgicale
Biopsie échoguidée
Biopsie échoguidée
• Etape 1.• Positionnement de l’aiguille avant biopsie :
l’aiguille est parallèle à la sonde, permettant sa visibilité sur tout son trajet
MASSE
AIGUILLE
Biopsie échoguidée
• Etape 2.• Une fois au contact de la masse,
déclenchement du système biopsique
AIGUILLE
Biopsie échoguidée
• Les artéfacts observés en fin de procédure sont liés à la présence d’air
• L’histologie s’est révélée bénigne (myopéricytome)
• Le patient n’a pas été opéré
VIDÉO
RÉSULTATS
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT FAIRE » :
• Affirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien d’une
masse• Biopsier des masses non palpables• Permettre un repérage pré-opératoire
• Le repérage pré-opératoire est classiquement utilisé en sénologie, avant éxérèse de foyer de microcalcifications
• Nous avons développé cette technique de «harpon» à l’échographie, pour le repérage préopératoire des tumeurs des parties molles
• L’indication principale est la présence d’une masse non palpable, pour laquelle une éxérèseest prévue
Repérage préopératoire
• Le «harpon» est posé le jour même de l’intervention chirurgicale, afin d’éviter tout déplacement de matériel
• L’indication, la voie d’abord, sont prises en staff multidisciplinaire
• Les conditions d’ aseptie sont les même que pour une biopsie échoguidée
Repérage préopératoire
• Expl 1 : F 47 ans
• Récidive de sarcome de cuisse• Visualisée sur une IRM• Palpation du nodule impossible• Repérage par «harpon» avant
éxérèse chirurgicale
Repérage préopératoire
• Etape 1.• Le harpon est placé dans la masse, de la
même manière que pour une biopsie
MASSE
HARPON
VIDÉO
Repérage préopératoire
• Etape 2.• Le harpon est « largué » une fois bien
positionné : on ne voit plus qu’une fine ligne hyperechogène intra-tumorale
• On vérifie ensuite l’adhérence du harpon à la masse : les tractions sur le fil (restant à la peau) doivent être transmises à la tumeur
Repérage préopératoire
HARPON LARGUÉ
VIDÉO
RÉSULTATS
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT PARFOIS FAIRE » :
• Reconnaître certaines tumeurs ou pseudotumeurs
• H 39 ans
• Masse connue depuis au moins 6 ans• Mobile, indolore• Le clinicien suspecte un lipome
Reconnaître quelques tuméfactions
Reconnaître quelques tuméfactions
• Critères échographiques de lipomes :• Échogénicité variable et non spé [1]• Architecture striée - Limites très nettes• Grand axe parallèle à la peau [2]• Mobile, mou, indolore +++ = clinique prime !
[1] Inampudi P, Jacobson JA, Fessell DP, Carlos RC, Patel SV, Delaney-Sathy LO, van Holsbeeck MT. Soft-tissue lipomas: accuracy of sonography in diagnosis with pathologic correlation. Radiology. 2004 Dec;233(3):763-7. [2] Fornage BD, Tassin GB. Sonographic appearances of superficial soft tissue lipomas.J Clin Ultrasound. 1991 May;19(4):215-20.
VIDÉO
• H 55 ans
• Découverte d’une masse du creux poplité
• Douloureuse à la pression
Reconnaître quelques tuméfactions
Reconnaître quelques tuméfactions
MASSE
GAINE ELARGIE
• Schwannome typique :• Gaine élargie en continuité de la masse +++• Echogénicité variable, souvent hypo• Tissulaire (vascularisé), kystique possible• Caractère excentré / nerf (diff neurofibrome)
Reynolds DL Jr, Jacobson JA, Inampudi P, Jamadar DA, Ebrahim FS, Hayes CW. Sonographiccharacteristics of peripheral nerve sheath tumors. AJR Am J Roentgenol. 2004 Mar;182(3):741-4.
VIDÉO
• H 66 ans
• Antécédant : cancer du colon• Masse face dorsale épaule• Non douloureuse
Reconnaître quelques tuméfactions
OMOPLATE
COTES
Reconnaître quelques tuméfactions
OMOPLATE
COTES
MASSE
• Elastofibrome• Localisation typique (pré et sous-scapulaire)• Echostructure striée (lignes hypoéchogènes
dans une masse globalement hyperéchogène)
Dalal A, Miller TT, Kenan S. Sonographic detection of elastofibroma dorsi. J Clin Ultrasound. 2003 Sep;31(7):375-8.
• H 64 ans
• Masse creux de l’aine• Douloureuse au début, indolore depuis 3
semaines
Reconnaître quelques tuméfactions
Reconnaître quelques tuméfactions
• Masse intramusculaire en avant du cotyle• Arrêtant les ultrasons (calcifiée)• Le diagnostic de myosite ossifiante au stade
tardif (ossifiée) a été évoqué à l’échographie
VIDÉO
Reconnaître quelques tuméfactions
• Myosite ossifiante• Stade tardif• Ossification périphérique mature
• F 57 ans
• Masse très dure avant bras• Apparue depuis environ 3 semaine• Douloureuse• Suspicion de sarcome
Reconnaître quelques tuméfactions
Reconnaître quelques tuméfactions
• L’échographie ne montre pas de masse, mais un muscle très hyperéchogène, hypervascularisé au doppler énergie
• Toutes les fibres musculaires sont visibles• Le diagnostic de myosite a été évoqué à
l’échographie
VIDÉO
Reconnaître quelques tuméfactions
• L’ IRM confirme l’absence de tumeur et l’aspect de myosite
• La myosite a ensuite évolué en s’ossifiant en périphérie : myosite ossifiante au stade aiguë
IRM SAGITTAL T2FS
Reconnaître quelques tuméfactions
• Myosite ossifiante au stade aiguë• Début = Plage hypo, IRM non spé [1] (œdème
avec orientation fibres normale)• Distribution zonale (centre hypo, couche
hyper et fine couche hypo periph) bien avant apparition calcif rx [2]
• Coque d’ossification plus précoce àl’échographie que radiographie ou TDM [3]
[1] Gindele A, Schwamborn D, Tsironis K, Benz-Bohm G. Myositis ossificans traumatica in young children: report of three cases and rewiew of the literature. Pediatr Radiol 2000.[2] Thomas EA, Cassar-Pullicino VN, McCall IW. The role of ultrasound in the early diagnosis and management of heterotopic bone formation. Clin Radiol 1991.[3] Peetrons P. Ultrasound of muscles. Eur Radiol 2002;12:35-43
• H 28 ans
• Masse palpable du haut de la fesse, sur la ligne médiane
• Suspicion de lipome• Bilan avant exérèse
Reconnaître quelques tuméfactions
COCCYX
Reconnaître quelques tuméfactions
• L’échographie montre une masse ovalaire hypoéchogène, vascularisée à son pôle caudal
CRANIAL CAUDAL
VIDÉO
COCCYX
Reconnaître quelques tuméfactions
• L’échographie montre une masse ovalaire hypoéchogène, vascularisée à son pôle caudal
• L’ image linéaire hyperéchogène au pôle caudal correspondait à un poil
• Le diagnostic de kyste pilonidal a ainsi étéporté
CONCLUSION
• L’irm reste plus performante pour l’évaluation
des tumeurs de grande taille, profondes, mal
limitées, et pour le bilan d’ extension !
• L’échographie a pourtant une place dans la
prise en charge des tumeurs des parties molles
• L’échographie est souvent en 1ère ligne : le radiologue doit d’autant plus connaître ces possibilités et limites
CONCLUSION
• Les indications que nous retenons :• Affirmer ou infirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien• Biopsie et repérage pré-chirurgical• Reconnaît des tumeurs typiques (oriente la
prise en charge)• Reconnaît des pseudo-tumeurs typiques
(rassure et évite des explorations inutiles)
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