IMAGERIE DES TUMEURS

GRAISSEUSES DES PARTIES

MOLLES

M. Maarouf, A. Daghfous, R. Ben Khelifa, S. Felah, L. Rezgui

Marhoul, K. Gouia

Service d’Imagerie Médicale.

Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés. Ben Arous - Tunis -

Tunisie

Ce sont les tumeurs mésenchymateuses

les plus fréquentes des parties molles

L’imagerie joue un rôle important dans le

diagnostic et la prise en charge de ces

tumeurs

Et dans la recherche de signes de

présemption en faveur de la malignité

Classification radio clinique

5 entités

Classification de l’OMS 2002

9 catégories

TUMEURS GRAISSEUSES

BÉNIGNES

LIPOME TYPIQUE: LE PLUS FRÉQUENT

En échographie: masse bien limitée oblongue, d’écho structure variable hypo ou hyperéchogène, non vascularisée au doppler couleur, de petite taille (<5cm)

• Masse graisseuse constituée de tissu adipeux mature, le plus souvent

localisée dans les tissus sous-cutanés superficiels

Lipome des parties molles sous cutanées

de l’avant bras d’écho structure hyper

échogène par rapport au tissu adipeux

adjacent

Lipome sous cutané des parties molles de la

cheville d’écho structure isoéchogène et mal

limité par rapport au tissu adipeux adjacent

T1 fat sat gado

En IRM: Le signal est comparable à celui de la graisse sous-cutanée, hyper

intense en pondération T1 et en pondération T2, homogène, s’effaçant après

saturation de la graisse et ne se rehaussant après injection de Gadolinium ( * )

Au Scanner:

Scanner sans injection de PDC iodé.

Lipome sous cutané de la paroi

abdominale isodense à la graisse sous

cutanée, homogène

T1 fat sat gado

*

T1 fat sat

*

T1

*

En IRM: Lipome typique superficiel de la face externe du bras droit difficilement

différencié de la graisse sous cutanée, s’effaçant complètement après saturation de

la graisse et ne se rehaussant pas après injection de Gadolinium

Axiales T1 fat sat Gado

Axiales T1 Axiales T2

Axiales T1 fat sat

En IRM: Le Lipome typique peut présenter une capsule fine en hyposignal T1

et T2 et qui se rehausse faiblement après injection de Gadolinium

Axiales T1 fat sat

Axiales T1 Axiales T2

Axiales T1 fat sat Gado

Le lipome peut avoir une localisation profonde

Axiales T1

En IRM: Lipome du triceps brachial de 6,5 cm en

hypersignal T1 et T2 contenant de fins septas , non

rehaussés par l’injection de Gadolinium

Axiales T2 Axiales T1 fatsat Gado

FIBROLIPOME

Cloisons :

En hypo-signal T1 et T2

Se rehaussent très peu ou pas après injection de Gadolinium

• Est un lipome contenant du tissu fibreux ou des cloisons nettement

identifiables

Axiales T1 fatsat Gado

Sagittales T1 fatsat Gado Sagittales T1

MÉSENCHYMOME BÉNIN

Lipome siège de calcifications dystrophiques post

nécrotiques ou d’une ossification métaplasique.

LIPOMES HETEROTOPIQUES

Ce sont des lipomes qui vont se développer en association

avec des tissus autres que le tissu graisseux:

- LIPOMES INTRA MUSCULAIRES

- LIPOME ARBORESCENT

- FIBROLIPOME NEURAL

- LIPOME PARAOSTEAL

LIPOME INTRA MUSCULAIRE Il s’agit de différencier entre des fibres musculaires dissociés par le Lipome non

rehaussés ( > ) et des cloisons épaisses( >) dans le liposarcome (lipoma like).

Sagittales T1 Sagittales T2 Sagittales T1 fatsat Gado

Lipome du triceps

brachial: travées

musculaires non

rehaussés ( > )

Liposarcome

musculaire de

la racine de la

cuisse: cloisons

épaisses intra

tumorales

rehaussés ( >)

Axiales T1

Axiales T1 Axiales T2 Axiales T1 fatsat Gado

LIPOME ARBORESCENT OU LIPOME

SYNOVIAL

• Hyperplasie de tissu graisseux mature et hypertrophie des villosités

synoviales, se développant au sein d’une articulation généralement le

genou

Prolifération synoviale villeuse en hypersignal T1 et T2 occupant

le récessus sous-quaricipital

T1 T1 T2

Lipome de la paume de la main infiltrant les tendons fléchisseur

des doigts ( )

LIPOME INFILTRANT LES TENDONS

FLECHISSEURS DES DOIGTS

HIBERNOME

• Tumeur rare composée de graisse brune (graisse retrouvée

habituellement chez les mammifères hibernants et le nouveau-né )

Patient de 28 ans. Masse de la racine de la cuisse.

Scanner: masse graisseuse hétérogène bien limitée vascularisée

IRM: Lésion graisseuse dont l’hyper signal T1 est moins prononcé que celui de la graisse

sous cutanée ( signal intermédiaire entre celui de la graisse et le signal du muscle )

Rehaussement après injection de Gadolinium traduisant la nature hypervascularisée de la

tumeur

Examen Anatomo pathologique: Hibernome

TDM C - TDM C+ TDM C+

LIPOSARCOMES

Tumeur mésenchymateuse maligne: prolifération de cellules

atypiques le plus souvent constituée d’adipocytes immatures

(lipoblastes).

5 types peuvent coexister : bien différenciés (lipoma like),

Dédifférencié

Myxoïde

à cellules rondes

Pléomorphe (de haut grade)

Les liposarcomes bien différenciés et myxoïdes sont les plus fréquents au niveau des extrémités.

Le pronostic dépend de la localisation et du type histologique

Une taille > 5 cm est en faveur de la malignité

La radiographie standard: Recherche de calcifications, d’érosion corticale ou une réaction périostée.

L’échographie avec doppler: L’échostructure, la taille, recherche de vascularisation au doppler couleur.

Le scanner: Recherche de plages graisseuses, de calcifications, les limites, l’extension et la vascularisation de la tumeur.

l’IRM est l’examen clé.

Identifie les différentes composantes de la tumeur

Ses rapports vasculaires et ses limites.

Suivi évolutif post thérapeutique

LIPOSARCOME BIEN DIFFÉRENCIÉ

LIPOMA LIKE

Composante graisseuse >70% de la tumeur

Bien limitée

Annulation complète du signal après saturation de la graisse.

La présence inconstante de septas fibreux linéaires épais ou nodulaires, prenant plus ou moins le contraste doivent faire évoquer le diagnostic

Liposarcome bien différencié de la cuisse gauche chez un patient

de 76 ans

TDM C+: Masse polylobée de densité

graisseuse bien limitée contenant des

septas linéaires épais

IRM : lésion bien limitée en hypersignal T2

cloisons épaisses rehaussées après

injection de Gadolinuim

La présence de nodules tissulaires est

possible mais non retrouvés dans ce cas.

Liposarcome bien différencié de la cuisse

gauche chez un patient de 76 ans

T2

T1 fat sat gado

T1 fat sat gado

Femme de 45 ans, tuméfaction de la cuisse droite évoluant depuis 2 ans à croissance

progressive, non douloureuse. Pas de signes inflammatoires locaux, pas de signes généraux

Radiographie standards: volumineuse opacité de la cuisse

droite de tonalité mixte graisseuse et tissulaire. Pas de

calcification visible

IRM: La lésion est bien limitée ,intra et inter musculaire de la

loge antéro-externe de la cuisse, de signal majoritairement

graisseux (hypersignal T1), contenant des cloisons épaisses

et nodulaires en hyposignal T1 ( ) rehaussés par l’injection

de Gadolinium ( ). La masse est au contact de l’axe

vasculaire fémoral ( ).

Radiographie standard de face

Axiales T1 fat

sat Gado

Sagittale T1

Axiales T1

Sagittale T1fat sat Gado

Examen Anatomo- pathologique sur pièce d’exérèse:

Liposarcome Lipoma Like

LIPOSARCOME DÉDIFFÉRENCIÉ

Rare, bi morphique associe une composante tumorale

liposarcomateuse bien différenciée de bas grade et une

composante de haut grade

Masse contenant une composante graisseuse en hypersignal T1 et T2 (bien

différencié) et des zones en hyposinal T1 hypersignal T2 se rehaussant après injection

de Gadolinium (portion de haut grade)

T1 T1Gado T2

Échographie: Masse hypoéchogène de 10 cm contenant

des calcifications (>) avec un cône d’ombre postérieur,

vascularisée au doppler couleur

Homme de 50 ans , tuméfaction du bras gauche apparue il y a un an, augmentant

progressivement de taille, douloureuse depuis 1 mois.

AEG

Radiographies standards:

Opacité de tonalité graisseuse

contenant des calcifications (>)

IRM: Masse sous cutanée de la loge antéro-interne du bras de signal graisseux présentant

des plages en hyposignal T1 hyper signal T2 rehaussés par l’injection de Gadolinium

T1

Coupe scannographique

avec contraste dans le cadre

du bilan d’extension : Nodule

surrénalien droit en rapport

avec une métastase Formation en hypo signal T1 et T2 fat sat en rapport

avec une calcification intra lésionnelle

T1 fat sat injectée T2 fat sat

T1

T2 fat sat T1

Examen anatomo-pathologique sur biopsie:

Liposarcome dédifférencié

LIPOSARCOME MYXOÏDE

Le plus fréquent des liposarcomes des membres

Le contingent graisseux n’est présent que dans 50 % des cas et

nettement minoritaire par rapport au reste de la tumeur.

Masse homogène bien limitée, d’apparence bénigne,

hypo, iso ou hyperintense en T1, selon le contenu en

graisse.

Aspect pseudokystique en pondérations T1 et T2 dans 20 %

en rapport avec sa matrice myxoide

Lésion bien vascularisée après injection de Gadolinium

Echographie: Masse bien limitée

hypoéchogène par rapport à la

graisse sous cutanée

IRM: coupes frontales:

Masse sous cutanée bien limitée, en

hyposignal T1 par rapport à la graisse sous

cutanée, en iso signal par rapport au muscle

et en hyper signal T2 intense en rapport

avec son contenu myxoide ( ) réalisant

un aspect pseudo kystique.

Se rehausse après injection de Gadolinium

T1

T1

T1

LE LIPOSARCOME PLÉOMORPHE

ET LE LIPOSARCOME À CELLULES RONDES

Sarcomes de très mauvais pronostic

L’IRM montre une tumeur sarcomateuse aspécifique des parties molles:

Lésion mal limitée, très hétérogène, hyper vascularisée.

Le plus souvent, le contingent graisseux n’est pas identifié en imagerie et le diagnostic ne peut se faire que par l’examen anatomopathologique

Plages de nécroses fréquentes

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE

TUMEUR GRAISSEUSE

Échographie: diagnostic et suivi du lipome superficiel typique

IRM : indispensable pour caractériser les autres lésions et

préciser leurs rapports et leur extension.

Scanner: utile pour apprécier les modifications osseuses de

voisinage ou détecter des phlébolithes et des métaplasies

osseuses. pas de contrôle histologique systématique

lipome typique,

lipome infiltrant,

fibrolipome neural,

lipome parostéal,

lipomatose multiple et symétrique,

hémangiome caverneux,

élastofibrome:

pas de

contrôle

histologique

systématique

Dans le cas contraire, un contrôle échographique et/ou IRM à 3 mois peut se

justifier.

Si suspicion de liposarcome

patient âgé,

tumeur mal limitée,

de grande taille,

avec des cloisons plus ou moins épaisses,

un contingent non graisseux,

une prise de contraste

biopsie

chirurgicalet

ou exérèse

Si les cloisons sont : nombreuses

d’épaisseur irrégulière

mesurent plus de 2 mm

prennent le contraste Tumeur suspecte !!