View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Une gingivite peut en cacher une autre
Pr JC Fricain Pôle Odontologie et santé buccale
CHU Bordeaux
Amazonie, Equateur aout 2012….
Chine, Simatai juillet 2014…..
Cas 1 • Une pa?ente de 63 ans, sans antécédent médico chirurgical consulte pour des douleurs gingivales présentes depuis 2 ans.
• Perte osseuse horizontale de 2 mm sans poche parodontales.
• Plaque +++
Quel diagnos?c ?
GINGIVITE DUE A LA PLAQUE
Quel diagnos?c ?
Ulcéra?on post-‐bulleuse
Erythème gencive aWachée
Les pathologies gingivales
La vision odontologique :
La vision Dermatologique :
« Présence ou absence de plaque dentaire »
« Lésion élémentaire »
Gingivite due ou non à la plaque
Gingivopathie
Quelle conduite à tenir ?
• Conseils hygiène • Détartrage • Surfaçage radiculaire
Retard diagnos?c Evolu?on pathologie Anxiété Perte de confiance
Gingivite due à la plaque
Quelle conduite à tenir ?
• Analyse lésion élémentaire • Diagnos?c pathologie • Traitement adapté
Améliora?on Guérison Confiance
Gingivopathie
Quels diagnos?c ?
Lésions élémentaires: Erythème GA + Ulcéra?on post bulleuse
Gingivite auto-‐immune:
! Lichen plan ! Pemphigoide muqueuse ! pemphigus
CAT diagnos?que ? Gingivites auto-‐immunes
• Examen lésions élémentaires gingivales et muqueuse buccale
• Recherche de lésions extra buccales • Signe de la pince • Biopsie et examen anatomo-‐pathologique classique + IFD
• IFI • Tests Elisa sur sérum dans pemphigus et certaines pemphigoides
Diagnos?c différen?el: DBAI Lichen plan Pemphigus Pemphigoide muqueuse
Cas 1
Diagnos?c +: pemphigoide des muqueuses sans aWeinte oculaire ! Clinique bulle + signe pince posi?f +++ ! Histo: bulle supra basale sans infiltrat LP ! IFD: IgG et C3 déposé le long de membrane basale
Cas 1
TRAITEMENT: pemphigoide des muqueuses sans aWeinte oculaire ! Clobétasol crème (1ière inten?on) ! Disulone 50/100 mg/j (2ième inten?on) ! Micophénolate mofé?l (3ième inten?on)
Pemphigoide des muqueuses
« Cicatricielle »
10 ans plus tard…..
Mme M., 57ans, sans antécédent, consulte pour des lésions buccales érythémateuses gênant l’alimenta?on, évoluant depuis 12 mois et prédominant sur les gencives
CAS 2
Suspicion Lichen regarder les joues
Diagnos?c lichen mais rechercher autres localisa?ons
« Syndrome vulvo-‐gingival »
Diagnos?c lichen mais rechercher autres localisa?ons
Diagnos?c lichen mais rechercher autres localisa?ons
Diagnos?c lichen mais rechercher autres localisa?ons
Lupus Erythémateux disséminé ++ ACAN + An?-‐Sm + An?-‐DNA +
Diagnos?c différen?el: Lupus
Evolu?on -‐ Evolu?on CHRONIQUE +++ (6,5% rémissions) -‐ Atrophie -‐ « Leucoplasie » -‐ Carcinome épidermoide
Atrophie Leucoplasie PVL Carcinome verruqueux
Carcinome épidermoide
Davari et al. Am J Clin Dermatol 2014
TRAITEMENT: Local ++++
Davari et al. Am J Clin Dermatol 2014 in press
Formes symptoma8ques – Autres traitements
Notre Cas clinique Etat ini?al ( échec clobétasol crème) Après 2 mois : Tacrolimus 0,1%
pomade 2 fois par jour
" Pa?ente de 88 ans
" Lichen plan buccal érosif de l’ensemble des muqueuses buccales
" cor?corésistance
CAS COMPLEXE
" micophénolate mofé?l 2gr/j
" EVAi= 9 # 3
CAS COMPLEXE
Cas 3 Pa?ente de 57 ans, avec un antécédent de cancer du sein traité par mammectomie et radiothérapie il y a 3 ans, consulte pour des douleurs gingivales présentes depuis 3 mois. Elle a consulté plusieurs den?stes qui lui ont prescrit des bains de bouche an?sep?ques et des an?bio?ques.
Cas 3 Elle décrit depuis 10 jours des lésions du cuir chevelue et du dos quelle traite par héxomédine sur conseil de son médecin généraliste
Cas 3
Bulle intra épithéliale Dépôt en cadre IgG et igA
Test ELISA posi?fs pour Dg1 (1/ 5000) et Dg3 ( 1/ 1250)
CAS 3: TRAITEMENT du pemphigus vulgaire
CAS 3: TRAITEMENT du pemphigus vulgaire
CAS 3: TRAITEMENT du pemphigus vulgaire
Cs ini?ale 1 mois traitement prednisone 1mg/Kg
Arrêt cor?cothérapie à 6 mois
Cas 3: pemphigus vulgaire par rituximab
TRAITEMENT (pemphigus vulgaire)
TRAITEMENT (pemphigus vulgaire)
Cortancyl 40mg
Cortancyl 5 mg
Avant rituximab Après rituximab (6mois)
TRAITEMENT (pemphigus vulgaire)
Après rituximab (4 mois) Avant rituximab
Cortancyl 40mg/J Cell Cept (2g/J)
Cortancyl (5mg/J) Cell Cept (2g/J)
PRONOSTIC (pemphigus vulgaire)
15 ans corticothérapie 0,5 à 1 mg/kg Résolution lésions par rituximab
Cas 4 Pa?ent de 67 ans consulte pour des douleurs gingivales. Il ne présente aucun antécédent médical ou chirurgical. Il est porteur de 2 prothèses adjointes.
Diagnos?c et conduite à tenir?
Diagnos?c et CAT • Diagnos?c de parodon?te nécrosante généralisée
• Traitement proposé: Amoxicilline 1,5g/j etFlagyl 1500mg/j, 7j
• Evolu?on: absence de rémission
Bilan dermatose bulleuse auto immune Hémogramme et glycémie à jeun Bactério/Viro
Bilan biologique
-‐Hémogramme et glycémie: RAS -‐Biopsie et examen anatomo-‐pathologique classique : remaniements inflammatoires subaigus et chroniques par zone supura?fs au niveau du chorion, sans spécificité. -‐IFD: néga?ve -‐IFI: an?corps an? substance inter cellulaire 1/20. -‐Tests Elisa sur sérum: absence an?cors an? BPGA1 et 2 et DSG 1 et 3. -‐Bilan bactério: Flore saprophyte -‐Bilan Viro: néga?f
Nouvelle biopsie: -‐ HES: Décollement bulleux supra basal
associé à un infiltrat inflammatoire mononuclée. -‐ IFD: dépôt fibrinogène non spécifique
Diagnos?c: Dermatose bulleuse non é?quetée Traitement: Prednisone 60mg 15j, puis décroissance par paliers de 10 mg tous les 15j jusqu’à 20 mg puis de 2,5mg tous les 15j jusqu’à 5mg puis hydrocor?sone 2 mois et cor?solémie avant arrêt.
Cas 5 Pa?ente de 22 ans consulte pour des douleurs gingivales pala?nes. Elle présente une asthénie importante depuis 15 jours. Elle n’est pas hyperthermique. La palpa?on révèle des adénopathies cervicales mul?ples bilatérales.
Cas 5
Traitement: métronidazole : 1 500 mg/jour en deux ou trois prises pendant 7 jours.
>>>>>> Améliora?on minime au bout de 10j. CAT ???
Prescrire un hémogramme!!!
! « Il est de bonne pratique médicale devant toute gingivite, soit persistante, soit d’ampleur exceptionnelle et en particulier nécrotique, de pratiquer des examens complémentaires à la recherche d’une leucémie »
! « Ne pas pratiquer une NFS devant une gingivite cliniquement majeure même avant qu’elle ne soit nécrotique peut être retenue comme étant un manquement grave aux règles de l’art médical ou Odontologique »
Résultat exper?se judiciaire
LAM
Autres diagnos?cs différen?els
Gingivostoma8te herpé8que
Gingivite odon8asique Gingivite nécrosante
-‐ Lésions vermillon lèvre -‐ PCR HSV + -‐ Traitement: antalgique
-‐ Dent en désinclusion -‐ Erup?on dentaire -‐ Traitement: antalgique et an?bio?que
-‐ Immunodépression -‐ Nécrose extensive -‐ Traitement: antalgique et an?bio?que
Cas 6
Une pa?ente de 59 ans avec un antécédent de remplacement valvulaire aor?que traité par une valve mécanique et traitement an?thrombo?que par previscan ® consulte car sa gencive est rouge, tuméfiée depuis 6 mois. Elle a consulté son den?ste qui lui a prescrit des bains de bouche à la CHX sans effet. Plus récemment elle décrit l’appari?on d’une tuméfac?on de la lèvre.
>>>>>> Suspicion diagnos?que et CAT ???
Cas 6
??????? MICI non men?onnées !!!
Cas 6
Gx20, colora?on HPS. Image de granulomes épithéloïdes et gigantocelullaires sans nécrose de type caséeuse (1). >>>>>>> CAT ?
Cas 6 • Coloscopie à la recherche MICI
• Clobétasol crème 2 fois / Jour 1 mois
Cas 6
1 mois post injec?on 3 mois post injec?on
Chéilite Meischer
TTT: injec?on sous lésionnelle de triamcinolone 40 mg retard*2
Résultat à 2 mois post-‐injec?on
Cas 7
Pa?ente sans antécédent médical qui consulte pour des lésions gingivales persistantes depuis 2 mois. Elle a eu un diagnos?c de lichen plan argumenté par un examen anatomo-‐pathologique il y a 5 ans.
>>>>>> Hypothèses diagnos?ques ???
Cas 7
Traitement: -‐ Clobétasol crème, -‐ Tacrolimus 0,1% pommade…. Échecs -‐ Exérèse chirurgicale
Cas 6
Diagnos?c: Carcinome épidermoide infiltrant
Non men?onné dans les lésions gingivales non dues à la plaque!!!!!
?
CONCLUSION
Recommended