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Une gingivite peut en cacher une autre

Pr JC Fricain Pôle Odontologie et santé buccale

CHU Bordeaux

Amazonie, Equateur aout 2012….

Chine, Simatai juillet 2014…..

Cas 1 •  Une pa?ente de 63 ans, sans antécédent médico chirurgical consulte pour des douleurs gingivales présentes depuis 2 ans.

•  Perte osseuse horizontale de 2 mm sans poche parodontales.

•  Plaque +++

Quel diagnos?c ?

GINGIVITE DUE A LA PLAQUE

Quel diagnos?c ?

Ulcéra?on post-‐bulleuse

Erythème gencive aWachée

Les pathologies gingivales

La vision odontologique :

La vision Dermatologique :

« Présence ou absence de plaque dentaire »

« Lésion élémentaire »

Gingivite due ou non à la plaque

Gingivopathie

Quelle conduite à tenir ?

•  Conseils hygiène •  Détartrage •  Surfaçage radiculaire

Retard diagnos?c Evolu?on pathologie Anxiété Perte de confiance

Gingivite due à la plaque

Quelle conduite à tenir ?

•  Analyse lésion élémentaire •  Diagnos?c pathologie •  Traitement adapté

Améliora?on Guérison Confiance

Gingivopathie

Quels diagnos?c ?

Lésions élémentaires: Erythème GA + Ulcéra?on post bulleuse

Gingivite auto-‐immune:

!  Lichen plan !  Pemphigoide muqueuse !  pemphigus

CAT diagnos?que ? Gingivites auto-‐immunes

•  Examen lésions élémentaires gingivales et muqueuse buccale

•  Recherche de lésions extra buccales •  Signe de la pince •  Biopsie et examen anatomo-‐pathologique classique + IFD

•  IFI •  Tests Elisa sur sérum dans pemphigus et certaines pemphigoides

Diagnos?c différen?el: DBAI Lichen plan Pemphigus Pemphigoide muqueuse

Cas 1

Diagnos?c +: pemphigoide des muqueuses sans aWeinte oculaire !  Clinique bulle + signe pince posi?f +++ !  Histo: bulle supra basale sans infiltrat LP !  IFD: IgG et C3 déposé le long de membrane basale

Cas 1

TRAITEMENT: pemphigoide des muqueuses sans aWeinte oculaire !  Clobétasol crème (1ière inten?on) !  Disulone 50/100 mg/j (2ième inten?on) ! Micophénolate mofé?l (3ième inten?on)

Pemphigoide des muqueuses

« Cicatricielle »

10 ans plus tard…..

Mme M., 57ans, sans antécédent, consulte pour des lésions buccales érythémateuses gênant l’alimenta?on, évoluant depuis 12 mois et prédominant sur les gencives

CAS 2

Suspicion Lichen regarder les joues

Diagnos?c lichen mais rechercher autres localisa?ons

« Syndrome vulvo-‐gingival »




Lupus Erythémateux disséminé ++ ACAN + An?-‐Sm + An?-‐DNA +

Diagnos?c différen?el: Lupus

Evolu?on -‐ Evolu?on CHRONIQUE +++ (6,5% rémissions) -‐ Atrophie -‐ « Leucoplasie » -‐ Carcinome épidermoide

Atrophie Leucoplasie PVL Carcinome verruqueux

Carcinome épidermoide

Davari et al. Am J Clin Dermatol 2014

TRAITEMENT: Local ++++

Davari et al. Am J Clin Dermatol 2014 in press

Formes symptoma8ques – Autres traitements

Notre Cas clinique Etat ini?al ( échec clobétasol crème) Après 2 mois : Tacrolimus 0,1%

pomade 2 fois par jour

" Pa?ente de 88 ans

" Lichen plan buccal érosif de l’ensemble des muqueuses buccales

" cor?corésistance

CAS COMPLEXE

" micophénolate mofé?l 2gr/j

" EVAi= 9 # 3

CAS COMPLEXE

Cas 3 Pa?ente de 57 ans, avec un antécédent de cancer du sein traité par mammectomie et radiothérapie il y a 3 ans, consulte pour des douleurs gingivales présentes depuis 3 mois. Elle a consulté plusieurs den?stes qui lui ont prescrit des bains de bouche an?sep?ques et des an?bio?ques.

Cas 3 Elle décrit depuis 10 jours des lésions du cuir chevelue et du dos quelle traite par héxomédine sur conseil de son médecin généraliste

Cas 3

Bulle intra épithéliale Dépôt en cadre IgG et igA

Test ELISA posi?fs pour Dg1 (1/ 5000) et Dg3 ( 1/ 1250)

CAS 3: TRAITEMENT du pemphigus vulgaire



Cs ini?ale 1 mois traitement prednisone 1mg/Kg

Arrêt cor?cothérapie à 6 mois

Cas 3: pemphigus vulgaire par rituximab

TRAITEMENT (pemphigus vulgaire)


Cortancyl 40mg

Cortancyl 5 mg

Avant rituximab Après rituximab (6mois)


Après rituximab (4 mois) Avant rituximab

Cortancyl 40mg/J Cell Cept (2g/J)

Cortancyl (5mg/J) Cell Cept (2g/J)

PRONOSTIC (pemphigus vulgaire)

15 ans corticothérapie 0,5 à 1 mg/kg Résolution lésions par rituximab

Cas 4 Pa?ent de 67 ans consulte pour des douleurs gingivales. Il ne présente aucun antécédent médical ou chirurgical. Il est porteur de 2 prothèses adjointes.

Diagnos?c et conduite à tenir?

Diagnos?c et CAT •  Diagnos?c de parodon?te nécrosante généralisée

•  Traitement proposé: Amoxicilline 1,5g/j etFlagyl 1500mg/j, 7j

•  Evolu?on: absence de rémission

Bilan dermatose bulleuse auto immune Hémogramme et glycémie à jeun Bactério/Viro

Bilan biologique

-‐Hémogramme et glycémie: RAS -‐Biopsie et examen anatomo-‐pathologique classique : remaniements inflammatoires subaigus et chroniques par zone supura?fs au niveau du chorion, sans spécificité. -‐IFD: néga?ve -‐IFI: an?corps an? substance inter cellulaire 1/20. -‐Tests Elisa sur sérum: absence an?cors an? BPGA1 et 2 et DSG 1 et 3. -‐Bilan bactério: Flore saprophyte -‐Bilan Viro: néga?f

Nouvelle biopsie: -‐ HES: Décollement bulleux supra basal

associé à un infiltrat inflammatoire mononuclée. -‐ IFD: dépôt fibrinogène non spécifique

Diagnos?c: Dermatose bulleuse non é?quetée Traitement: Prednisone 60mg 15j, puis décroissance par paliers de 10 mg tous les 15j jusqu’à 20 mg puis de 2,5mg tous les 15j jusqu’à 5mg puis hydrocor?sone 2 mois et cor?solémie avant arrêt.

Cas 5 Pa?ente de 22 ans consulte pour des douleurs gingivales pala?nes. Elle présente une asthénie importante depuis 15 jours. Elle n’est pas hyperthermique. La palpa?on révèle des adénopathies cervicales mul?ples bilatérales.

Cas 5

Traitement: métronidazole : 1 500 mg/jour en deux ou trois prises pendant 7 jours.

>>>>>> Améliora?on minime au bout de 10j. CAT ???

Prescrire un hémogramme!!!

! « Il est de bonne pratique médicale devant toute gingivite, soit persistante, soit d’ampleur exceptionnelle et en particulier nécrotique, de pratiquer des examens complémentaires à la recherche d’une leucémie »

! « Ne pas pratiquer une NFS devant une gingivite cliniquement majeure même avant qu’elle ne soit nécrotique peut être retenue comme étant un manquement grave aux règles de l’art médical ou Odontologique »

Résultat exper?se judiciaire

LAM

Autres diagnos?cs différen?els

Gingivostoma8te herpé8que

Gingivite odon8asique Gingivite nécrosante

-‐  Lésions vermillon lèvre -‐  PCR HSV + -‐  Traitement: antalgique

-‐  Dent en désinclusion -‐  Erup?on dentaire -‐  Traitement: antalgique et an?bio?que

-‐  Immunodépression -‐  Nécrose extensive -‐  Traitement: antalgique et an?bio?que

Cas 6

Une pa?ente de 59 ans avec un antécédent de remplacement valvulaire aor?que traité par une valve mécanique et traitement an?thrombo?que par previscan ® consulte car sa gencive est rouge, tuméfiée depuis 6 mois. Elle a consulté son den?ste qui lui a prescrit des bains de bouche à la CHX sans effet. Plus récemment elle décrit l’appari?on d’une tuméfac?on de la lèvre.

>>>>>> Suspicion diagnos?que et CAT ???

Cas 6

??????? MICI non men?onnées !!!

Cas 6

Gx20, colora?on HPS. Image de granulomes épithéloïdes et gigantocelullaires sans nécrose de type caséeuse (1). >>>>>>> CAT ?

Cas 6 •  Coloscopie à la recherche MICI

•  Clobétasol crème 2 fois / Jour 1 mois

Cas 6

1 mois post injec?on 3 mois post injec?on

Chéilite Meischer

TTT: injec?on sous lésionnelle de triamcinolone 40 mg retard*2

Résultat à 2 mois post-‐injec?on

Cas 7

Pa?ente sans antécédent médical qui consulte pour des lésions gingivales persistantes depuis 2 mois. Elle a eu un diagnos?c de lichen plan argumenté par un examen anatomo-‐pathologique il y a 5 ans.

>>>>>> Hypothèses diagnos?ques ???

Cas 7

Traitement: -‐ Clobétasol crème, -‐ Tacrolimus 0,1% pommade…. Échecs -‐ Exérèse chirurgicale

Cas 6

Diagnos?c: Carcinome épidermoide infiltrant

Non men?onné dans les lésions gingivales non dues à la plaque!!!!!

?

CONCLUSION

Documents

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