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Urgences proctologiques

Dr David Manaouil, chirurgie digestive , groupe santé Victor Pauchet

Dr Julien Cuvillier, médecine générale , Saleux

Urgences proctologiques

• Fréquentes

• pas de nécessité d’examen complémentaire

• Nombreux cas pouvant être gérés au cabinet

• Dominées par douleurs, prolapsus et suppurations.

Mr X

• 35 ans vient vendredi 19h30, il a une boule qui lui fait mal.

• Récemment installé dans la région, c’est un jeune cadre dynamique d’un grand laboratoire pharmaceutique.

• C’est la deuxième fois qu’il vous voit, la dernière fois, il avait une gastro un peu trainante.

• Il vous dit qu’il a fait plusieurs crises d’hémorroïdes • son médecin lui donnait du KÉTOPROFENE « ça

marchait très bien » • il veut que vous lui en prescriviez • Que faites vous ?

• Vous lui dites que c’est un abcès de la marge anale.

Thrombose hémorroïdaire externe Abcès marge anale

• il veut des antibiotiques.

• Que lui prescrivez vous ?

• Pas de place pour une antibiothérapie.

• Inutile et dangereux car retarde le traitement adapté

• Ne jamais essayer de faire murir l’abcès

• En cas de retard diagnostic ou de prescriptions inadaptées : risque de gangrène périnéale

• Attention au sujet immunodéprimé (hémopathies), AINS, diabète, obèse

• Abcès de la marge anale : c’est l’urgence à éliminer car nécessite un traitement immédiat , le drainage.

Traitement médical THE

• Antalgiques pallier 1 ou 2

• AINS

• Régularisation du transit

• Si échec sur thrombose unique peu inflammatoire et pas de trouble de coagulation (anticoagulants et anti agrégants) : incision

Evolution systématiquement favorable

Mr X

• Malade guéri mais il suinte !

• Il veut une pommade

Mr X

• Probable fistule ano-perinéale complexe.

Maladie de Crohn

• Attention si signes généraux associés ( diarrhée, AEG), fistule anatomiquement atypique ou complexe, antécédents familiaux.

• En cas de doute : gastroentérologue

• MAP parfois isolée ou inaugurale

Diagnostic différentiel

• Mr X revient « parce qu’il a des poils qui poussent à l’envers entre les fesses »

• il veut que vous l’adressiez pour une épilation laser.

Fossettes pilonidales

Maladie pilonidale aigue chronique

Fossettes pilonidales

• Forme aigue : urgence

• Forme chronique :consultation

• Pas de guerison pas les antibiotiques

Maladie de Verneuil, Hidrosadénite suppurée

Maladie de Verneuil

• En urgence : incision des abcès

• A froid : sevrage tabagique, antibiothérapie, chirurgie reconstructrice.

Mme G.

• 65 ans , consulte pour ses hémorroïdes

• tout le monde en a dans la famille, même ses 5 enfants

• elle a une boule qui sort quand elle va à la selle et des suintements fréquents.

• Syndrome du prolapsus total extériorisé du rectum.

• Indication chirurgicale formelle quelque soit l'âge +++

Mme G

• Très heureuse de son opération

• 5 ans plus tard, elle revient parce qu’elle saigne et a une boule qui sort tout le temps.

• Prolapsus hémorroïdaire de stade 3 ou 4

– Stade 1 : congestif

– Stade 2 : prolapsus spontanément réductible

– Stade 3 : prolapsus réductible par manœuvres externes

– Stade 4 : prolapsus irréductible

• Que lui proposez vous ?

Coloscopie

• Apres examen clinique si saignement d’allure colorectale

• Patient > 45 ans : coloscopie systématique quelque soit l’examen clinique

• Patient < 45 ans : – visualisation de l’origine, traitement spécifique

– Pas de visualisation ou doute (signes digestifs, signes généraux, anémie, inflammation, antécédents familiaux) : coloscopie

• Elle a été voir un rebouteux qui a guéri sa belle sœur

• Mme G va mieux pendant un an après régularisation du transit

• mais la voila de retour un samedi midi parce que ça sort encore plus et elle veut aller au bal des aînés.

• Echec des traitements médicaux

• retentissement fonctionnel important : consultation spécialisée.

Traitements instrumentaux

Hal rar, ligature élective arteres hémorroïdales sous

contrôle doppler avec mucopexie

• Mme G a été opérée

• elle est contente , pour se reposer elle est partie dans son mobil home à St Valery car comme vous le savez, «elle a le cœur fragile ».

• Vendredi soir, à J9 de son opération, elle appelle car elle est allée à la selle 2 fois avec des caillots de sangs.

• Elle veut savoir si elle doit continuer « les piqûres contre éviter la phlébite ».

Complications post opératoire

• Post op : saignement jusque J 12, attention anticoagulant et antiagrégants

• THE (antalgiques +/- AINS )

• Fécalome : douleur permanente, fausse diarrhée

• Fissure : douleurs persistantes au delà des délais habituels surtout à l’exonération (majoration ou réintroduction des laxatifs)

Mme F

• 39 ans retour de vacances, très mal quand elle va à la selle.

• elle pleure à chaque fois.

Fissure anale aigue

• Diagnostic clinique, sans nécessité de voir la fissure si le tableau est typique

• syndrome fissuraire : – Constipation – douleur en plusieurs temps – hypertonie sphinctérienne

• Toucher rectal impossible , interrogatoire très évocateur ++++

• Parfois traité pour hémorroïdes en raison de la pseudo marisque associée.

Diagnostics différentiels

• Attention aux fissures atypiques : localisation, aspect

– Tumeur

– maladie de Crohn

Diagnostic différentiel

• Abcès intra mural du rectum :

rare, hyperalgique, douleur permanente, examen externe normal, bombement au TR (s’il est possible)

• Consultation chirurgicale urgente

Fissure

• Devant un tableau atypique : consultation spécialisée d’emblée.

• Parfois examen sous AG pour un diagnostic

Traitement fissure anale

• Régularisation du transit +++++++++

• Topiques non spécifiques (anesthésiants locaux + corticoïdes)

• Dérivés nitrés (RECTOGESIC) mais effets secondaires et efficacité à long terme non démontrée

Traitement fissure anale

• avant 8 S : traitement médical très efficace.

• Chronique si délai d’évolution supérieur à 8 semaines

• Evolution souvent capricieuse

• Indication chirurgicale

Take home messages • Abcès seule véritable urgence

• AINS après avoir éliminé la présence d’un abcès

• Pas de guérison des abcès par les antibiotiques

• Si saignement : coloscopie systématique après 45 ans

• Diagnostic de fissure anale par l’interrogatoire