Maladie Hémorroïdaire

-Diagnostic

-Traitement

Q N°273

Rappels

• Pathologie très fréquente

• Diagnostic simple

• Les complications sont des urgences proctologiques

Anatomie

Cas Clinique

Mme M, 35 ans, secrétaire, 2 enfants, consulte pour des rectorragies de faible abondance, survenant épisodiquement, en particulier lorsqu’elle est constipée. Ces rectorragies existent depuis sa première grossesse, et se sont majorées depuis la deuxième. Elles surviennent à la fin de la selle, ou sont uniquement constatées sur papier. De plus, elle dit ressentir une gène périnéale lorsqu’elle est sur sa moto. Enfin, parfois, après la selle, elle sent une petite tuméfaction qui disparaît quand elle s’essuie.

Question 1

Vous suspectez une maladie hémorroïdaire; quels facteurs de risque présente cette jeune femme ?

Q1

Antécédents de grossesse

Constipation

Métier (position assise)

Moto

A rechercher: terrain familial, traitement oestroprogestatif, habitudes alimentaires (alcool, café, épices), hyperlipidémie, hyperuricémie, traitements locaux ou généraux agressifs.

Question 2

Quels symptômes, présentés par la patiente, vous font évoquer une pathologie hémorroïdaire?

Q2

- Les rectorragies, survenant à la fin de la selle.

- La tuméfaction après la selle disparaissant à la pression, évoquant un prolapsus hémorroïdaire réductible

- La gène en position assise

Autres symptômes possible: prurit, suintement.

La douleur traduit plus souvent une complication (thrombose, infection) ou une pathologie associée (fissure, abcès, névralgies ano-rectales)

Question 3

Quel(s) autre(s) diagnostic(s) peut (peuvent) être évoqué(s) et comment les éliminer ?

Q3Les tumeurs solides du canal anal et en particulier le cancer de l’anus.

Les abcès de la marge anale

Une fissure anale associée

Diagnostic clinique par l’examen proctologique comprenant: l’inspection, le toucher péri-anal, anal et rectal, l’anuscopie et la rectoscopie au tube rigide.

Hémorroïde

Cancer I

Cancer II

Abcès

Fissure

Question 4

L ’examen clinique confirme la maladie hémorroïdaire interne de stade II. Demandez vous un (des) examen(s) complémentaire(s)? Si oui, le(s) quel(s)?

Stade I

Stade II-III

Stade IV

Q4

Pas d’examen complémentaire.

Une coloscopie à la recherche d’une autre cause de rectorragie ne se justifie qu’en cas d’autres symptômes digestifs ou généraux associés, d’un âge supérieur à 50 ans, ou d’antécédents personnels ou familiaux de tumeur colique.

Rappel: stade I (anus bleu) dilatation veineuse à l ’effort

stade II prolapsus à l’effort spontanément réductible

stade III prolapsus à l ’effort réductible au doigt

stade IV prolapsus irréductible

Question 5

A ce stade, quel traitement proposez vous en première intention?

Q5

-règles hygiéno-diététiques: REGULARISER LE TRANSIT (Régime riche en fibres, laxatifs doux type mucilages, sucres), hygiène locale (lavage au savon doux), hygiène alimentaire (éviter alcool, épices, café…), lutte contre la sédentarité (faire du sport)

-Traitements veinotoniques oraux à une haute dose pendant 5 à 7 jours (Daflon 500 6 gélules/jour)

-Traitements locaux (crèmes et suppositoires): topiques (Titanoreine), spasmolytiques (Proctolog), anti-inflammatoires (Ultraproct)...

Question 6:

Malgré votre traitement qu’elle a bien suivi, elle revient vous voir 1 mois plus tard avec des rectorragies persistantes, sans douleur, sans récidive de la tuméfaction. Quel(s) traitements pouvez vous proposer alors?

Q6

-Sclérose par injection sus hémorroïdaire intra muqueuse d’un produit sclérosant (Kinuréa).

-Photocoagulation à l ’infrarouge

-Ligature élastique

-Cryothérapie contrôlée

Indications: rectorragies, prolapsus réductible pour la ligature et la cryothérapie

CI: stades III et IV, hémorroïdes circulaires, thromboses.

Question 7

Votre traitement a été efficace, mais un an plus tard elle se présente en urgence pour une tuméfaction très douloureuse de l’anus, présente depuis 5 jours et ne cédant pas malgré le traitement médical qu’elle a repris. L ’examen retrouve une thrombose hémorroïdaire externe. Quel traitement proposez vous?

Thrombose externe

Thrombose interne

Thrombose interne circulaire

Q7

-Lutte contre la constipation.

-AINS, Veinotoniques fortement dosé, topiques locaux.

-Thrombectomie sous anesthésie locale en l’absence de réaction oedémateuse

Rappel

Indication: thrombose hémorroïdaire externe ou interne non prolabée.

CI: thrombose hémorroïdaire interne prolabée.

Question 8

Elle revient vous voir 3 ans plus tard car elle fait des crises hémorroïdaires de plus en plus fréquentes, et présente une tuméfaction péri anale permanente. L’examen retrouve des hémorroïdes prolabées non réductibles. Quel traitement proposez vous? Que dîtes vous à votre patient?

Q8-Traitement chirurgical: hémorroïdectomie pédiculaire (de Milligan et Morgan par exemple)

-Intervention consistant à lier les 3 branches de l’a. hémorroïdaire supérieure et à exciser les 3 paquets hémorroïdaires.

-C’est une intervention simple et sûre avec moins de 2% de récidive à 5 ans, faite sous anesthésie loco-régionnale ou générale.

-Les douleurs post opératoire fréquente sont bien contrôlée par les antalgiques utilisés.

-Les complications (hémorragie 1% et incontinence au gaz 2%) sont rares