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Variabilité de la réponse aux
médicaments et observance
H Chappuy
UMR Variabilité pharmacologique de la re�ponse aux me�dicaments
Situations cliniques
� Patient âgé de 70 ans hypertendu ayant toujours des chiffres tensionnels préoccupants malgré l’association de plusieurs molécules
� Patiente âgée de 15 ans diabétique traitée par insuline présentant des décompensations fréquentes nécessitant de multiples hospitalisations
� Patient âgé de 40 ans VIH traité par plusieurs antirétroviraux ayant une charge virale élevée
Time to dropout (Days)
Per
cent
age
of p
atie
nts
0 100 200 300
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
CENTRAL-NERVOUS SYSTEMDIABETESGASTRO-INTESTINAL DISEASEHIVHYPERTENSIONOSTEOPOROSIS
N~20,000 patients
Vrijens et al., Clinical Pharmacology and Therapeutics 2005
40% des patients n’auront pas suivi le traitement après un an
Persistance du traitement
� Adulte:� Tous pays et toutes pathologies confondus : 50%
de respect du traitement prescrit� Exemple de l’HTA: USA (51%), Chine (43%),
Gambie (27%)
� Enfant:� Tous pays et toutes pathologies chroniques
confondus: 43%-100% (58% dans les pays développés)
Adherence to Long-TermTherapies. Evidence for Action. http:/www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/en
Évaluations OMS de l’observance
Conséquence d’une mauvaise observance: exemple du VIH chez l’adulte
Paterson, D.; Swindells, S.;; et al (1999) Presented at the 6th Conference on retroviruses and opportunistic infections, Chicago.
0102030405060708090
% s
uppr
essi
on C
V
>95 90-95 80-90 70-80 <70
% d'observance
25%
6%
50%
64%
81%
Autres conséquences d’une mauvaise observance
� Augmentation de la morbidité et mortalité
� Augmentation du coût de la santé
� Augmentation du nombre d’hospitalisations
• « L’observance insuffisante est la raison principale pour laquelle les patients ne retirent pas tous les bienfaits qu’ils pourraient attendre de leurs médicaments. Elle entraîne des complications médicales et psychosociales, diminue la qualité de vie des patients, augmente la probabilité de développer des pharmacorésistances et provoque un gaspillage des ressources » Dr Derek Yach
� Le projet d’observance de L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit l’observance comme:
« la mesure avec laquelle les comportements d’une personne devant prendre un médicament, suivre un régime alimentaire et/ou changer de mode de vie correspondent aux recommandations convenues avec un professionnel de santé »
OMS. 2003.Adherence to Long-TermTherapies. Evidence for Action. http:/www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/en
Définition
Observance/adhésion
=
Adéquation entre la prise de médicament par le patient et la prescription médicale
Trois composantes
�Adhésion peut être décomposée en trois parties
� Acceptation
� Persistance
� Qualité de l’exécution
Vrijens & Urquhart, 2005 Journal of Antimicrobial Chemotherapy
Acc
ep
tati
on
PERSISTANCE (jours)
ADHESION/OBSERVANCE
Prescription Arrêt de la
prescription
Arr
êt
de
la
pri
se d
u
tra
ite
me
nt
L’EXECUTION
QUALITE DE
Days
Per
cent
age
of p
atie
nts
0 100 200 300
5060
7080
9010
0
Non acceptance
PKC: N ~ 20,000 patients
Vrijens et al., Clinical Pharmacology and Therapeutics 2005
Les différentes méthodes de mesure de l’observance
� Entretien, carnet, questionnaire, auto-questionnaire � pb âge, adolescent, personnes âgées, oubli
� Dosage du ou des médicaments, marqueur biologique � invasives, coûteuses, limitées
� Observation directe du patient� difficile à réaliser
� Dénombrement
� Pilulier électronique (MEMS)
Advanced technology on monitoring dosing histories: MEMS®
Medication Event Monitoring System ®from AARDEX (Advanced Analytical Research on Drug Exposure)
Reader
A
Dosing Date (in Relative Dates)
Dos
ing
Tim
e (in
24
Hou
rs)
0 20 40 60 80
00
06
12
18
24
6 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 0123456 012345
6 0123456 0123456 012
0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday
Un patient “parfait”
B
Dosing Date (in Relative Dates)
Dos
ing
Tim
e (in
24
Hou
rs)
0 20 40 60 80
00
06
12
18
24
123456 01
23456 0
12345
6 012345
6 0
123456
0
123456 0
12345
6 0
12345
66 012345
6
0
123456 0
123456 0
12345
6
0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday
Un patient avec des “oublis” le week end
C
Dosing Date (in Relative Dates)
Dos
ing
Tim
e (in
24
Hou
rs)
0 20 40 60 80
00
06
12
18
24
0
451
2
3
4
5
6 0
3
4
5
3
64
0
2
5 4
6
1
1
4
4
5
0
1 3
45
0
2 1
0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday
Un patient «aléatoire»
Dosing Date (in Relative Dates)
Dos
ing
Tim
e (in
24
Hou
rs)
0 20 40 60 80
00
06
12
18
24
601234
56012345601234560
123
4
56
0
1
23
4
5
6
01
2
3
45
601
23
0=Sunday;1=Monday; 2=Tuesday, …, 6=Saturday
Un patient “non persistant”
Company logo
17%
15%15%15%
9%20%
30%
Exemple: identification du jour de la semaine qui pose problème
Facteurs qui influent sur l’observance
• Liés au traitement: – durée du traitement, nombre de comprimés, forme galénique inadaptée,
palatabilité, effets indésirables
• Liés à la personne qui prend le traitement: – Information donnée au patient et compréhension par le patient, confiance en
l’équipe médicale
• Liés aux interférences avec la vie quotidienne: – Rythme professionnel
• Liés au patient lui-même: – Âge (adolescence, personnes âgées..), refus de la maladie, crainte des effets
indésirables, contexte social
Raisons de “non-prise” selon les médecins et les patients
Enquête téléphonique: 665 patients / prescripteurs
Pour les médecins Pour les patients
Nombre de comprimés 59% 16%
Effets secondaires 28% 13%
Complexité de prise par rapport aux repas
5% 22%
Complexité des horaires 1% 14%
Contraintes liées à la vie privée 5% 26%
Chesney et coll. Genève 1998
� Enfant « non-responsable » de son traitement� Explications adaptées à l’âge et à son
développement� Mauvaise palatabilité des formules pédiatriques,
formes galéniques inadaptées (cp, gélule…)
Spécificités pédiatriques
Étude prospective
MEMS vs évaluation des parents (échelle visuelle analogique)
Lamivudine ou Abacavir
Suspension buvable
73 enfants <10 ans
Étude prospective
Observance mesurée par MEMs
•Groupe 1 <12 ans (n=15)
•Groupe 2 >12 ans (n=18)
L’observance diminue avec l’âge de l’enfant
Jonasson G et al. Arch Dis Child 2000.
Observance et durée du traitement pour une pathologie chronique
0
10
20
30
40
50
60
70
80
3 9 15 21 27
Observance
(%)
Durée du traitement (mois)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
Durée du traitement (jours)
% o
bser
van
ce
<6 6-10 >10
H Chappuy et al, Acta Pædiatrica 2010
Observance et durée du traitement pour une pathologie aiguë
Effet de la forme galénique sur l’observance en pédiatrie
82
71
55
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sirop Sachets Cp
Ellerbeck E et al. J Trop Pediatr. 1995.
Observance (%) Critères:
• 400 enfants
• 2 mois-5 ans
• pneumopathie
• traitement donné (cotrimoxazole)
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0 1
% o
bser
van
ce
filles garçons
H Chappuy et al, Acta Pædiatrica 2010
Influence du genre sur l’observance
Comment améliorer l’observance?
� Expliquer et s’assurer que les explications ont été comprises
� Tenir compte des éventuelles barrières (langue, cognition, vision…)
� Adaptation du planning des prises médicamenteuses
� Recours à des structures collectives (école de l’asthme…)
� Soutien social avec implication de la famille dans la gestion du traitement, partage d’expériences, associations de patients
Simplifier le schéma thérapeutique
TRAITEMENT
Palatabilité
Effets indésirables
Nombre de moléculesNombre de prises
Forme galénique adaptée
Durée
� Rappels envoyés au patient
� SMS, message audio ou vidéo
� 5 études VIH, HTA (3), asthme (2), glaucome (2), contraceptifs (1)
� Amélioration significative de l’observance
Mais d’autres études ne montrent pas d’amélioration de l’observance avec SMS etc…
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