V.COTTENCEAU L. PETIT´me-d-Etude... · Tube digestif en réanimation 70 à 80% du tissu lymphoïde...

Nutrition entérale

V.COTTENCEAU L. PETIT

Objectifs

Prévalence dénutrition à l’admission en réanimation variable

Enjeux:Corriger une dénutrition existanteSuppléer la fonction vitaleCompléter l’alimentation orale

Tube digestif en réanimation 70 à 80% du tissu lymphoïde de l’organisme.

Immunité et barrière intestinale: • IgA et adhésion bactérienne• Lamina propria ( présence cellules immunitaires )

Diminution de la perméabilité intestinale en cas de NE.

Translocation bactérienne:• Circulation sanguine / lymphatique• Rôle protecteur NE?

Windsor ACJ, Gut 1998 Ischémie, reperfusion et NE:

• Amélioration perfusion en cas de NE?• Libération médiateurs pro inflammatoires lors ischémie.

Indications NE

Faible coût.Shikora SA, Post-grad Med J 1996

De Lucas C, J Pediatr Gastroenterol Nutr2000

Diminution morbidité infectieuse.Bozzeti F, Lancet 2001

Moore FA, J Trauma 1989

Indication NE lorsque tube digestif fonctionnel.

Nutrition entérale précoce versus parentéraleétude randomisée multicentrique317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou coliquenutrition dans les 24 h (à J1)

Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:1487-1492

Durée deséjour

*

0

10

20

30

40

50

60

Complicationstotales

Complicationsinfectieuses

Effets secondairesdigestifs

0

10

20

30

40

50

60NENPT

*

*

*

* = p < 0,05

Nutrition entérale précoce versus parentéraleétude randomisée multicentrique317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou coliquenutrition dans les 24 h (à J1)

Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:1487-1492

Durée deséjour

*

0

10

20

30

40

50

60

Complicationstotales

Complicationsinfectieuses

Effets secondairesdigestifs

0

10

20

30

40

50

60NENPT

*

*

*

* = p < 0,05

Brûlé grave

NE en site gastrique, débutée dans les 24ères heures (objectif calorique atteint au 3e jour).

Diminution mortalité.Raff T, Burns 1997

Perte bénéfice NE si associée à NP.Herndon D, J Burn Care Rehabil 1998

Polytraumatisé grave

Supériorité introduction précoce d’une NE par rapport à une NP:

• Bilan azoté• Morbidité infectieuse

Moore EE, J Trauma 1986Moore FA, Ann Surg 1992

Nutrition entérale précoce et traumatologie

Moore FA et al J Trauma 1989;29:916-922Kudsk KA et al Ann Surg 1992;215:503-511

0

10

20

*

Infections majeures Infections mineures

% d

e pa

tient

s

* = p < 0,03

NENPT

Patient de neuroréanimation

Intolérance gastrique phase initiale.

NE site gastrique:• Permet respect objectifs nutritionnels

dans 72% cas.• Évite NP complémentaire dans 52% cas.

Ott L, J Neurotrauma 1999

Pathologies respiratoires

NE et décubitus ventral :L’Her E, Intensive Care Med 2002Van Der Voort PH, Crit Care 2001

Sepsis et NE

Après stabilisation hémodynamique:• Ischémie-reperfusion• Gastroparésie• Sepsis intra-abdominal

Ibrahim EH, J Parenter Enteral Nutr 2002Frey C, Intensive Care Med 2001

Pancréatites aiguës

Site jéjunal.

Diminution translocation bactérienne:• Surinfection coulées nécrose• MOF

Diminution manifestations cliniques et biologiques inflammatoires:

Windsor AC, Gut 1998Abou-Assi S, Am J Gastro-enterol 2002

Kalfarentzos F, Br J Surg 1997

Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë

Kalfarentzos J Br J Surg 1997;84:1665-1669

NENPT

* = p < 0,05

0

4

8

12

16

InfectionsComplications

nom

bre

de p

atie

nts

** pourcentage

Infectionsnosocomiales

0

5

10

15

20

Coût0

1000

2000

3000

4000

$

*

McClave SA JPEN 1997;21:14-20

CRP

0

50

100

150

200

NE NPT

mg/l SIRS

NE NPT

0

2

4

6

8

10

12

nombre

* = p < 0,05

Adm7 j

Windsor ACJ Gut 1998;42:431-435

*

*

Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë

Contre-indications Absolues:

Tube digestif non fonctionnelPéritonite généraliséeÉtat de choc sévère

Relatives:Courte durée de jeûne prévisible (< 3

jours), sauf chez les patients sévèrement traumatisés

Distension abdominale durant la NEPéritonite localisée, abcès intra-abdominal,

pancréatite sévèreGrêle court (< 30 cm): hypertrophie

compensatrice

NE précoce en réanimation

Durant premiers jours agression:• Maintien fonction tube digestif: 500 à 1000 ml

/ jour de solution nutritive• Défenses anti-oxydantes: voie IV premiers

jours• Modulation réponse phase aiguë

La couverture des besoins énergétiques ne constitue pas l’objectif de la NE à la phase aiguë.

Mode d’administration

Pas de régime « starter » en absence de signes cliniques d’intolérance.

Bruits intestinaux, gaz, selles non indispensables.

NE à débit continu (pompes péristaltiques).

Mélanges nutritifs

Mélanges polymériques

Mélanges enrichis en fibres alimentaires

Mélanges élémentaires et semi-élémentaires

Mélanges spécifiques

Mélanges polymériques Glucides:

Maltodextrines: hydrolyse amidon ou maïs

Lipides: AG à chaines longues (soja, maïs, coprah, tournesol

ou poisson) Parfois TG à chaînes moyennes (meilleure absorption,

déficit sécrétion biliaire ou pancréatique, déficit carnityl acyl transferase du sujet dénutri)

Protéines: Caséine Soja

Mélanges polymériques

Mélanges polymériques « standards »:• Eau• Substrats nutritifs (polysaccharides,

protéines 15% AET, TG sous forme huiles végétales)

• Micronutriments (vitamines, ions, oligoéléments).

• Isocaloriques: 1 kcal / ml• Iso-osmotiques: 270 mosm / l

Mélanges polymériques

Produits hypocaloriques hypo-osmolaires: entre 0,5 et 0,75 kcal / ml.

Produits hypercaloriques ( de 1,2 à 1,5 kcal / ml ) donc hyperosmolaires.

Produits hyperprotidiques ( protéines 20% AET ) donc hyperosmolaires.

Produits hypercaloriques et hyperprotidiques.

Mélanges enrichis en fibres alimentaires Polysaccharides de soja (PSS) Augmentation viscosité du bol alimentaire:

Ralentissement vidange gastrique Ralentissement vidange grêlique

Au niveau colique: Favoriser pullulation microbienne ( f. solubles et Pn

butyrate/gaz ) Maintien haut niveau hydratation selles (f. insolubles)

▬► diminution temps de transit colique et augmentation poids selles

En pratique: bénéfice probable des fibres en réanimation.

Heyland DK, Intensive Care Med 1993Jolliet P, Clin Nutr 1999

Mélanges semi-élémentaires Petits peptides TG à chaînes moyennes Maltodextrines Pas de fibre alimentaire Osmolarité comprise entre 290 et 400 mosm / l

Meilleure biodisponibilité Réduction de la vidange gastrique Coût +++

Indications: malabsorption sévère uniquement.

Mélanges spécifiques Action sur dysrégulation inflammatoire et

immunitaire.

PUFA n-3 (ac. linolénique): Diminution activation plaquettaire Inhibition réaction inflammatoire (IL1, IL6, TNF-

alpha)

Acides aminés immunomodulateurs: Glutamine: a.a. indispensable en cas agression

(lymphocytes, macrophages, entérocytes) Arginine: a.a. conditionnellement essentiel (synthèse

collagène, prolifération lymphocytaire, NO synthétase)

Alpha-cétoglutarate d’ornithine: propriétés anabolisantes et anti-cataboliques (brûlés)

Nucléotides: fonction intestinale et statut immunitaire

Houdijk P Lancet 1998;352:772-776

Glutamine entérale etinfections en traumatologie

0

4

8

12

16

20

pneumonies bactériémies

glutaminetémoin

nom

bre

de p

atie

nts

**

* = p < 0,05

Mélanges spécifiques

Antioxydants:Vitamine AVitamine CVitamine EBêta-carotène

Mais action pro-oxydante (vitamines A et E)

Bêta-carotène et cancer poumon/insuffisance coronarienne

Vitamine A et pneumopathies aiguës chez enfant

Mélanges spécifiques

Arginine+1,3Perative ®

Glutamine+1,2Stresson ®

Arginine+25% PUFA dont n-3

1Impact ®

Arginine+53% / 25% / 22%1,5Crucial ®

a.a. ajoutésAntioxydantHC / lipid / protidCalories(kcal / ml)

Produit

Mise en route d’une NE

Voies d’abord:

Sonde gastrique

En première intention.

Contrôle radiologique systématique:• Extrémité distale: position antrale

prépylorique

Sonde silicone ou polyuréthanne de petit calibre (8 à 12 F).

SNG

•Mieux vaut vérifier la position de la SNG …

Christopher Rancont ; www.trauma.org

Sonde jéjunale Au-delà angle de treitz (réduction incidence PAV).

Indications:• Troubles vidange gastrique• Pancréatite aiguë• Fistule pancréatique

Passage post-pylorique sonde lestée rare (prokinétiques)

Positionnement radiologique ou endoscopique.

Apports nutritionnels supérieurs et délai plus court .

Kirby DF, Nutrition 2001

Gastrostomie et jéjunostomie Nutrition entérale prolongée.

Voie endoscopique percutanée. Voie radiologique. Voie chirurgicale.

Complications:• Infections / hématome paroi• Désunion cicatrices• Nécroses intestinales• Occlusions mécaniques grêle• Occlusion sonde• Fuite / péritonite• Perforation colique / gastrique• hémorragie

Gastrostomie et jéjunostomie Nutrition entérale prolongée.

Voie endoscopique percutanée. Voie radiologique. Voie chirurgicale.

Complications:• Infections / hématome paroi• Désunion cicatrices• Nécroses intestinales• Occlusions mécaniques grêle• Occlusion sonde• Fuite / péritonite• Perforation colique / gastrique• hémorragie

A considérer après 4 semaines de NA

RFE 2013

Surveillance d’une NE

Intolérance digestive haute:

• Complication digestive la + fréquente: 25 à 52% des patients

• Vomissements, distension gastrique, augmentation résidus gastriques

• Facteur de risque de PAV• Limite aux apports nutritionnels

-douleur / sepsis

Stress :-catécholamines

-anticholinergiques

-opioïdes

Drogues :-hyperglycémie / hypokaliémie

Désordres biochimiques :-pancréatite

-traumatisme médullaire

-chirurgie ou traumatisme abdominal majeur

-brûlures

-traumatisme crânien

Pathologies à l’admission :-myopathies/dermatomyosites

-pseudo obstruction intestinale chronique

-sclérose systémique

-vagotomie

-diabète

Pathologie antérieure:

Surveillance d’une NE Mesure volume gastrique résiduel +++ Verification toutes les 4 à 6h. Réinstillation ?

Si > 150 à 300ml:• intolérance digestive haute• Ralentir ou suspendre NE• Prokinétiques• Instillation post-pylorique.

Pinilla JC, J Parent Enteral Nutr 2001

Surveillance d’une NE Mesure volume gastrique résiduel +++ Verification toutes les 4 à 6h. Réinstillation

Si > 150 à 300ml:• intolérance digestive haute• Ralentir ou suspendre NE• Prokinétiques• Instillation post-pylorique.

Pinilla JC, J Parent Enteral Nutr 2001RFE 2013

Prokinétiques Érythromycine:

• agoniste motiline • Stimule la motricité antrale• Accélère vidange gastrique

Dive A, Crit Care Med 1995

• Facilite passage post-pylorique sonde alimentation ( 61% vs 35% placebo )

Kalliafas S, J Parenter Enteral Nutr 1996

• Améliore possibilité NE précoceRégnierJ, Crit Care Med 2002

200 mg IV 3 à 4 fois par jour.RFE 2013

Prokinétiques Métoclopramide:

• Antagoniste dopaminergique• Améliore coordination antro-pyloro-duodénale• Effets secondaires neurologiques• 5 à 10 mg 3 fois par jour

Cisapride:• Nombreuses interactions médicamenteuses• Risque troubles du rythme (torsade de pointe)• Trt RGO• Augmente vidange gastrique• Voie orale ou rectale.

Complications infectieuses Pneumopathie: 1 à 4,4 %

Inhalation massive Micro-inhalations sécrétions oropharyngées(RGO?)

Colonisation gastrique: troubles du transit, anti-H2, IPP, NE

Décubitus dorsal +++Torres A, Ann Intern Med 1992

Présence SNG = sonde transpyloriqueEsparza J, Crit Care Med 2001

Sinusites: 26 à 59% Majore risque PAV Intubation naso-trachéale SNG

Complications mécaniques Déplacements secondaires:

50% des patients Sondes petits calibres +++ Position post-pylorique +++

▬► fixation et contrôle régulier position sonde

Oesophagite: 30 à 50% des patients après 10 j. de NE Sondes gros calibre rigides +++ RGO +++

Obstruction sonde

Troubles du transit Diarrhées:

15% des patients Administration en débit continu

Antibiothérapie +++ Contamination bactérienne soluté nutritif Hypo albuminémie Désordres hémodynamiques Infections sévères

Éliminer fécalome, abcès intra-péritonéal, péritonite, pancréatite.

Constipation

Suivi et contrôle de la NE

Surveillance biologique:• Bilan nutritionnel: avant mise en route puis

une fois par semaine• Surveillance glycémique

Prise de poids

Administration conjointe de médicaments:• Préférer formes buvables• Rincer sonde• Cf. galénique si broyés

Guide de bonne pratique en nutrition entéraleen 12 points

ESPEN guidelines et RFE 2013

1. Indication NE• Tous les patients qui ne peuvent

recevoir ration complète au bout de trois jours (grade C) et dans les 24 premières heures

RFE 2013

2. Nutrition précoce < 36h (< 24h)• Pas de données• Possible avant 24 heures si HD stable et

qui n’existe pas de dysfonction gastrointestinale (Grade C)

RFE 2013

3. Combien de NE en USI• 20-25 kcal /kg/j au max (grade C)

Plus c’est délétère.Au moment de l’admission

• Durant la phase d’amélioration, on peut augmenter à 25-30 Kcal/kg/jPendant la phase d’anabolisme

• Avec 70% glucides et 30 % proteines• Apport proteique 1,2 à 1,5 g/kg

RFE 2013

4. Quelle voie ?• Pas de différence entre la voie gastrique

ou jéjunal sur l’efficacité en USI• Préférer la voie gastrique initialement

RFE 2013

5. mélange polymérique

RFE 2013

6. agent de la motilité ?• Oui, pour les prokinétiques pour les

patients avec intolérance digestive.

RFE 2013

7. NE vs NP• Patients qui peuvent recevoir NE

devraient recevoir NE. (grade C)

RFE 2013

8. Dans quelles conditions ajouter une NP à une NE• Ceux qui peuvent être nourris avec NE à

l’objectif souhaité ne doivent pas recevoir PN

• Pour ceux dont les objectifs ne sont pas atteints entre J2 et J7

• Pour ceux qui ne peuvent pas recevoir NE. (grade C)

RFE 2013

9. patients dénutris• Ceux-ci doivent recevoir NE à 25-30

kcal/kg/j • débuter progressivement à 10kcal/J• Si l’objectif n’est pas atteint NP• Contrôle régulier Phosphore (kaliémie)• Supplémentation éléments traces et

vitamines

RFE 2013

10. Position

• Tête du Lit > à 30°

11.Glutamine et omega 3• Devrait être apporté chez patients

brûlés ou traumatisés• Pas de données pour les autres• Pas d’oméga 3 au cours d’un SDRA• Pas d’arginine lors d’un Sepsis sévère

RFE 2013

12. Cas de l’obèse• Il faut probablement calculer les apports

en fonction du poids ajustéPds ajusté = poids idéal théorique + (¼

pds reél – pds théorique)• Il faut probablement apporter 20 kcal/j

et 2g/kg de proteine• Il faut probablement apporter de la

glutamine

RFE 2013