Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Nutrition entérale
V.COTTENCEAU L. PETIT
Objectifs
Prévalence dénutrition à l’admission en réanimation variable
Enjeux:Corriger une dénutrition existanteSuppléer la fonction vitaleCompléter l’alimentation orale
Tube digestif en réanimation 70 à 80% du tissu lymphoïde de l’organisme.
Immunité et barrière intestinale: • IgA et adhésion bactérienne• Lamina propria ( présence cellules immunitaires )
Diminution de la perméabilité intestinale en cas de NE.
Translocation bactérienne:• Circulation sanguine / lymphatique• Rôle protecteur NE?
Windsor ACJ, Gut 1998 Ischémie, reperfusion et NE:
• Amélioration perfusion en cas de NE?• Libération médiateurs pro inflammatoires lors ischémie.
Indications NE
Faible coût.Shikora SA, Post-grad Med J 1996
De Lucas C, J Pediatr Gastroenterol Nutr2000
Diminution morbidité infectieuse.Bozzeti F, Lancet 2001
Moore FA, J Trauma 1989
Indication NE lorsque tube digestif fonctionnel.
Nutrition entérale précoce versus parentéraleétude randomisée multicentrique317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou coliquenutrition dans les 24 h (à J1)
Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:1487-1492
Durée deséjour
*
0
10
20
30
40
50
60
Complicationstotales
Complicationsinfectieuses
Effets secondairesdigestifs
0
10
20
30
40
50
60NENPT
*
*
*
* = p < 0,05
Nutrition entérale précoce versus parentéraleétude randomisée multicentrique317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou coliquenutrition dans les 24 h (à J1)
Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:1487-1492
Durée deséjour
*
0
10
20
30
40
50
60
Complicationstotales
Complicationsinfectieuses
Effets secondairesdigestifs
0
10
20
30
40
50
60NENPT
*
*
*
* = p < 0,05
Brûlé grave
NE en site gastrique, débutée dans les 24ères heures (objectif calorique atteint au 3e jour).
Diminution mortalité.Raff T, Burns 1997
Perte bénéfice NE si associée à NP.Herndon D, J Burn Care Rehabil 1998
Polytraumatisé grave
Supériorité introduction précoce d’une NE par rapport à une NP:
• Bilan azoté• Morbidité infectieuse
Moore EE, J Trauma 1986Moore FA, Ann Surg 1992
Nutrition entérale précoce et traumatologie
Moore FA et al J Trauma 1989;29:916-922Kudsk KA et al Ann Surg 1992;215:503-511
0
10
20
*
Infections majeures Infections mineures
% d
e pa
tient
s
* = p < 0,03
NENPT
Patient de neuroréanimation
Intolérance gastrique phase initiale.
NE site gastrique:• Permet respect objectifs nutritionnels
dans 72% cas.• Évite NP complémentaire dans 52% cas.
Ott L, J Neurotrauma 1999
Pathologies respiratoires
NE et décubitus ventral :L’Her E, Intensive Care Med 2002Van Der Voort PH, Crit Care 2001
Sepsis et NE
Après stabilisation hémodynamique:• Ischémie-reperfusion• Gastroparésie• Sepsis intra-abdominal
Ibrahim EH, J Parenter Enteral Nutr 2002Frey C, Intensive Care Med 2001
Pancréatites aiguës
Site jéjunal.
Diminution translocation bactérienne:• Surinfection coulées nécrose• MOF
Diminution manifestations cliniques et biologiques inflammatoires:
Windsor AC, Gut 1998Abou-Assi S, Am J Gastro-enterol 2002
Kalfarentzos F, Br J Surg 1997
Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë
Kalfarentzos J Br J Surg 1997;84:1665-1669
NENPT
* = p < 0,05
0
4
8
12
16
InfectionsComplications
nom
bre
de p
atie
nts
** pourcentage
Infectionsnosocomiales
0
5
10
15
20
Coût0
1000
2000
3000
4000
$
*
McClave SA JPEN 1997;21:14-20
CRP
0
50
100
150
200
NE NPT
mg/l SIRS
NE NPT
0
2
4
6
8
10
12
nombre
* = p < 0,05
Adm7 j
Windsor ACJ Gut 1998;42:431-435
*
*
Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë
Contre-indications Absolues:
Tube digestif non fonctionnelPéritonite généraliséeÉtat de choc sévère
Relatives:Courte durée de jeûne prévisible (< 3
jours), sauf chez les patients sévèrement traumatisés
Distension abdominale durant la NEPéritonite localisée, abcès intra-abdominal,
pancréatite sévèreGrêle court (< 30 cm): hypertrophie
compensatrice
NE précoce en réanimation
Durant premiers jours agression:• Maintien fonction tube digestif: 500 à 1000 ml
/ jour de solution nutritive• Défenses anti-oxydantes: voie IV premiers
jours• Modulation réponse phase aiguë
La couverture des besoins énergétiques ne constitue pas l’objectif de la NE à la phase aiguë.
Mode d’administration
Pas de régime « starter » en absence de signes cliniques d’intolérance.
Bruits intestinaux, gaz, selles non indispensables.
NE à débit continu (pompes péristaltiques).
Mélanges nutritifs
Mélanges polymériques
Mélanges enrichis en fibres alimentaires
Mélanges élémentaires et semi-élémentaires
Mélanges spécifiques
Mélanges polymériques Glucides:
Maltodextrines: hydrolyse amidon ou maïs
Lipides: AG à chaines longues (soja, maïs, coprah, tournesol
ou poisson) Parfois TG à chaînes moyennes (meilleure absorption,
déficit sécrétion biliaire ou pancréatique, déficit carnityl acyl transferase du sujet dénutri)
Protéines: Caséine Soja
Mélanges polymériques
Mélanges polymériques « standards »:• Eau• Substrats nutritifs (polysaccharides,
protéines 15% AET, TG sous forme huiles végétales)
• Micronutriments (vitamines, ions, oligoéléments).
• Isocaloriques: 1 kcal / ml• Iso-osmotiques: 270 mosm / l
Mélanges polymériques
Produits hypocaloriques hypo-osmolaires: entre 0,5 et 0,75 kcal / ml.
Produits hypercaloriques ( de 1,2 à 1,5 kcal / ml ) donc hyperosmolaires.
Produits hyperprotidiques ( protéines 20% AET ) donc hyperosmolaires.
Produits hypercaloriques et hyperprotidiques.
Mélanges enrichis en fibres alimentaires Polysaccharides de soja (PSS) Augmentation viscosité du bol alimentaire:
Ralentissement vidange gastrique Ralentissement vidange grêlique
Au niveau colique: Favoriser pullulation microbienne ( f. solubles et Pn
butyrate/gaz ) Maintien haut niveau hydratation selles (f. insolubles)
▬► diminution temps de transit colique et augmentation poids selles
En pratique: bénéfice probable des fibres en réanimation.
Heyland DK, Intensive Care Med 1993Jolliet P, Clin Nutr 1999
Mélanges semi-élémentaires Petits peptides TG à chaînes moyennes Maltodextrines Pas de fibre alimentaire Osmolarité comprise entre 290 et 400 mosm / l
Meilleure biodisponibilité Réduction de la vidange gastrique Coût +++
Indications: malabsorption sévère uniquement.
Mélanges spécifiques Action sur dysrégulation inflammatoire et
immunitaire.
PUFA n-3 (ac. linolénique): Diminution activation plaquettaire Inhibition réaction inflammatoire (IL1, IL6, TNF-
alpha)
Acides aminés immunomodulateurs: Glutamine: a.a. indispensable en cas agression
(lymphocytes, macrophages, entérocytes) Arginine: a.a. conditionnellement essentiel (synthèse
collagène, prolifération lymphocytaire, NO synthétase)
Alpha-cétoglutarate d’ornithine: propriétés anabolisantes et anti-cataboliques (brûlés)
Nucléotides: fonction intestinale et statut immunitaire
Houdijk P Lancet 1998;352:772-776
Glutamine entérale etinfections en traumatologie
0
4
8
12
16
20
pneumonies bactériémies
glutaminetémoin
nom
bre
de p
atie
nts
**
* = p < 0,05
Mélanges spécifiques
Antioxydants:Vitamine AVitamine CVitamine EBêta-carotène
Mais action pro-oxydante (vitamines A et E)
Bêta-carotène et cancer poumon/insuffisance coronarienne
Vitamine A et pneumopathies aiguës chez enfant
Mélanges spécifiques
Arginine+1,3Perative ®
Glutamine+1,2Stresson ®
Arginine+25% PUFA dont n-3
1Impact ®
Arginine+53% / 25% / 22%1,5Crucial ®
a.a. ajoutésAntioxydantHC / lipid / protidCalories(kcal / ml)
Produit
Mise en route d’une NE
Voies d’abord:
Sonde gastrique
En première intention.
Contrôle radiologique systématique:• Extrémité distale: position antrale
prépylorique
Sonde silicone ou polyuréthanne de petit calibre (8 à 12 F).
SNG
•Mieux vaut vérifier la position de la SNG …
Christopher Rancont ; www.trauma.org
Sonde jéjunale Au-delà angle de treitz (réduction incidence PAV).
Indications:• Troubles vidange gastrique• Pancréatite aiguë• Fistule pancréatique
Passage post-pylorique sonde lestée rare (prokinétiques)
Positionnement radiologique ou endoscopique.
Apports nutritionnels supérieurs et délai plus court .
Kirby DF, Nutrition 2001
Gastrostomie et jéjunostomie Nutrition entérale prolongée.
Voie endoscopique percutanée. Voie radiologique. Voie chirurgicale.
Complications:• Infections / hématome paroi• Désunion cicatrices• Nécroses intestinales• Occlusions mécaniques grêle• Occlusion sonde• Fuite / péritonite• Perforation colique / gastrique• hémorragie
Gastrostomie et jéjunostomie Nutrition entérale prolongée.
Voie endoscopique percutanée. Voie radiologique. Voie chirurgicale.
Complications:• Infections / hématome paroi• Désunion cicatrices• Nécroses intestinales• Occlusions mécaniques grêle• Occlusion sonde• Fuite / péritonite• Perforation colique / gastrique• hémorragie
A considérer après 4 semaines de NA
RFE 2013
Surveillance d’une NE
Intolérance digestive haute:
• Complication digestive la + fréquente: 25 à 52% des patients
• Vomissements, distension gastrique, augmentation résidus gastriques
• Facteur de risque de PAV• Limite aux apports nutritionnels
-douleur / sepsis
Stress :-catécholamines
-anticholinergiques
-opioïdes
Drogues :-hyperglycémie / hypokaliémie
Désordres biochimiques :-pancréatite
-traumatisme médullaire
-chirurgie ou traumatisme abdominal majeur
-brûlures
-traumatisme crânien
Pathologies à l’admission :-myopathies/dermatomyosites
-pseudo obstruction intestinale chronique
-sclérose systémique
-vagotomie
-diabète
Pathologie antérieure:
Surveillance d’une NE Mesure volume gastrique résiduel +++ Verification toutes les 4 à 6h. Réinstillation ?
Si > 150 à 300ml:• intolérance digestive haute• Ralentir ou suspendre NE• Prokinétiques• Instillation post-pylorique.
Pinilla JC, J Parent Enteral Nutr 2001
Surveillance d’une NE Mesure volume gastrique résiduel +++ Verification toutes les 4 à 6h. Réinstillation
Si > 150 à 300ml:• intolérance digestive haute• Ralentir ou suspendre NE• Prokinétiques• Instillation post-pylorique.
Pinilla JC, J Parent Enteral Nutr 2001RFE 2013
Prokinétiques Érythromycine:
• agoniste motiline • Stimule la motricité antrale• Accélère vidange gastrique
Dive A, Crit Care Med 1995
• Facilite passage post-pylorique sonde alimentation ( 61% vs 35% placebo )
Kalliafas S, J Parenter Enteral Nutr 1996
• Améliore possibilité NE précoceRégnierJ, Crit Care Med 2002
200 mg IV 3 à 4 fois par jour.RFE 2013
Prokinétiques Métoclopramide:
• Antagoniste dopaminergique• Améliore coordination antro-pyloro-duodénale• Effets secondaires neurologiques• 5 à 10 mg 3 fois par jour
Cisapride:• Nombreuses interactions médicamenteuses• Risque troubles du rythme (torsade de pointe)• Trt RGO• Augmente vidange gastrique• Voie orale ou rectale.
Complications infectieuses Pneumopathie: 1 à 4,4 %
Inhalation massive Micro-inhalations sécrétions oropharyngées(RGO?)
Colonisation gastrique: troubles du transit, anti-H2, IPP, NE
Décubitus dorsal +++Torres A, Ann Intern Med 1992
Présence SNG = sonde transpyloriqueEsparza J, Crit Care Med 2001
Sinusites: 26 à 59% Majore risque PAV Intubation naso-trachéale SNG
Complications mécaniques Déplacements secondaires:
50% des patients Sondes petits calibres +++ Position post-pylorique +++
▬► fixation et contrôle régulier position sonde
Oesophagite: 30 à 50% des patients après 10 j. de NE Sondes gros calibre rigides +++ RGO +++
Obstruction sonde
Troubles du transit Diarrhées:
15% des patients Administration en débit continu
Antibiothérapie +++ Contamination bactérienne soluté nutritif Hypo albuminémie Désordres hémodynamiques Infections sévères
Éliminer fécalome, abcès intra-péritonéal, péritonite, pancréatite.
Constipation
Suivi et contrôle de la NE
Surveillance biologique:• Bilan nutritionnel: avant mise en route puis
une fois par semaine• Surveillance glycémique
Prise de poids
Administration conjointe de médicaments:• Préférer formes buvables• Rincer sonde• Cf. galénique si broyés
Guide de bonne pratique en nutrition entéraleen 12 points
ESPEN guidelines et RFE 2013
1. Indication NE• Tous les patients qui ne peuvent
recevoir ration complète au bout de trois jours (grade C) et dans les 24 premières heures
RFE 2013
2. Nutrition précoce < 36h (< 24h)• Pas de données• Possible avant 24 heures si HD stable et
qui n’existe pas de dysfonction gastrointestinale (Grade C)
RFE 2013
3. Combien de NE en USI• 20-25 kcal /kg/j au max (grade C)
Plus c’est délétère.Au moment de l’admission
• Durant la phase d’amélioration, on peut augmenter à 25-30 Kcal/kg/jPendant la phase d’anabolisme
• Avec 70% glucides et 30 % proteines• Apport proteique 1,2 à 1,5 g/kg
RFE 2013
4. Quelle voie ?• Pas de différence entre la voie gastrique
ou jéjunal sur l’efficacité en USI• Préférer la voie gastrique initialement
RFE 2013
5. mélange polymérique
RFE 2013
6. agent de la motilité ?• Oui, pour les prokinétiques pour les
patients avec intolérance digestive.
RFE 2013
7. NE vs NP• Patients qui peuvent recevoir NE
devraient recevoir NE. (grade C)
RFE 2013
8. Dans quelles conditions ajouter une NP à une NE• Ceux qui peuvent être nourris avec NE à
l’objectif souhaité ne doivent pas recevoir PN
• Pour ceux dont les objectifs ne sont pas atteints entre J2 et J7
• Pour ceux qui ne peuvent pas recevoir NE. (grade C)
RFE 2013
9. patients dénutris• Ceux-ci doivent recevoir NE à 25-30
kcal/kg/j • débuter progressivement à 10kcal/J• Si l’objectif n’est pas atteint NP• Contrôle régulier Phosphore (kaliémie)• Supplémentation éléments traces et
vitamines
RFE 2013
10. Position
• Tête du Lit > à 30°
11.Glutamine et omega 3• Devrait être apporté chez patients
brûlés ou traumatisés• Pas de données pour les autres• Pas d’oméga 3 au cours d’un SDRA• Pas d’arginine lors d’un Sepsis sévère
RFE 2013
12. Cas de l’obèse• Il faut probablement calculer les apports
en fonction du poids ajustéPds ajusté = poids idéal théorique + (¼
pds reél – pds théorique)• Il faut probablement apporter 20 kcal/j
et 2g/kg de proteine• Il faut probablement apporter de la
glutamine
RFE 2013