VENTILATION MECANIQUE DE L AAG ET DU BPCO « Réglages du ventilateur en VNI et en ventilation...

VENTILATION MECANIQUE DE L’ AAG ET DU BPCO

« Réglages du ventilateur en VNI et en ventilation invasive : indications de la VM, rationnel, pratique, risques ».

DESC réa.méd. 2010

AAG• Généralités:- ↗ Incidence asthme = pb de santé publique

conférence d’experts « asthme et allergie ». SPLF 2007

- Fdr de l’AAG: - environnement social défavorisé - sexe masculin - mauvais suivi médical

( compliance au TTT de fond, auto-évaluation DEP)

- environnement (tabac, pollution, allergènes)

- médicaments au long cours (aspirine, psychotropes, asthme instable ac recours fréquent aux corticoïdes)

- Pays industrialisés = ↘ significative de la mortalité

AAG

Taux annuels standardisés de mortalité par asthme, France métropolitaine, 1990-2006

AAG

• PEC: - clinique: signes de gravité et d’alarme_ DEP (x3)

- paraclinique: - GDS art (normo-hypercapnie) - RP (complications)

- conditionnement - TTT de 1ère intention: - O2

- nébulisations ( B2, atropinique)

- corticoïdes

Prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (nourrisson exclu). Revision conférence de consensus (2002).

AAG

Renforcement TTT voir IOTSFAR 2009

AAG

• Assistance respiratoire:

- Indication + rare optimisation TTT inhalés

- Mauvaise réputation (ultime recours)

- Risque majeur de pneumothorax-médiastin

AAG

• Induction anesthésique: - préoxygénation. Position ½ assis - ISR: etomidate (0,3-0,5 mg/kg) ou ketamine (2-3

mg/kg) avec celocurine (1 mg/kg) - IOT avec sonde bon diamètre (8-8,5) ↘ résistances expiratoires • Entretien: - midazolam-sufenta - curarisation continue si besoin (courte durée +++) amélioration compliance

AAG

• Mode ventilatoire:

- Rappel physiopathologique: - asthme = HRB + inflammation + obstruction des voies

aériennes (chronique) - « crise d’asthme »: - excès de mucus - bronchoconstriction proximale - inflammation - dyspnée expiratoire

AAG• Mode ventilatoire:

The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction. TUXEN DV. Am Rev Respir Dis. 1987 Oct;136(4):872-9.

9 malades ac obstuction bronchique évaluation de l’hyperinflation pulmonaire (mesure Volume

expiré)

AAG

↘ air trappé - si VT ↘ - si Vmin ↘ - si Te ↗

AAG• Mode ventilatoire:

- « primum non nocere »: - limiter l’hyperinflation - éviter retentissement hémodynamique - hypercapnie permissive / respect acidose respiratoire

- lutte contre hypoxémie

- adaptation patient/machine

AAG

• Mode ventilatoire: - VC - VT faible ( 6-8 ml/kg) - Fr basse (6 à 10 cycles /min) - temps expiratoire allongé (Ti/Te inf. à 1/3) - débit inspiratoire élevé à 100 L/min - PEPe = 0 - espace mort réduit (chauffant, raccord annelé)

AAG

• Monitorage:

- FiO2 élevé ac obj. SpO2 sup ou = 95 %

- Pplat limitée à 30 cmH2O (pause inspi)

- PEPi à mesurer et garder < 10 cm H20 (pause expi)

AAG

• Monitorage: - PETCO2 et suivi aspect de la courbe.

AAG

• Les halogénés? - agent anesthésique gazeux - bronchodilatateurs - isoflurane +++ - sevoflurane: peu de données - pb lié à la toxicité (hépatique), pollution, coût

+++, équipement des respirateurs

AAG

• Mélange hélium-oxygène: - création d’un flux laminaire - coût +++ - FiO2 limitée - pas utilisable en pratique courante

AAG

• Et la VNI?

2006

AAG

• Et la VNI?

Situations sans cotation possible

• Asthme Aigu Grave

• Syndrome d’obésité-hypoventilation

• Bronchiolite aiguë du nourrisson(hors forme apnéisante)

AAG

• Et la VNI?

AAG

• prévention et suivi ?

Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France: a prospective study.

Salmeron. Lancet. 2001 Aug 25;358(9282):629-35.

consultation aux urgences fréquentes dans les mois précédents un AAG

BPCO• Définition: - BPCO = diminution incomplètement réversible des débit

aériens expiratoires– progressive – associée à une réponse inflammatoire anormale des

poumons– en réponse à l’inhalation de particules ou de gaz nocifs.

- Tabac +++

BPCO

• Stades de gravité GOLD:

O 1 2 3 4

Spiro normale

Tiff<70%VEMS>80%

Tiff<70%50%<VEMS<80%

Tiff<70%30%<VEMS<50%

Tiff<70%VEMS <30%

Ou

VEMS<50% et IRC

BPCO

• Anatomo-pathologie:

- Obstruction bronchique

– inflammation,

– sécrétions,

– bronchospasme

- Augmentation résistances

des Voies Aériennes

BPCO• Physiopathologie:

BPCO

• Épidémiologie en France:

- ↗ ac tabac et âge - important sous diagnostic (2/3) - BPCO ac aide ventilatoire = 40000 - DC par BPCO: - 26 / 100000 ( >> AAG) - estimation: x2 en 2020

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Anné e s

Tau

x/10

0 00

0

Hommes, cause initiale Hommes causes multiples

Femmes, cause initiale Femmes, causes multiples

Mortalité liée à la BPCO et par BPCO, adultes de 45 ans ou plus, France métropolitaine 2000-2005, taux standardisés*

* standardisation population européenne 1976Source CépiDc-Inserm

BPCO

• VNI:

2006

BPCO• VNI et décompensation aigue de BPCO:

- 15 essais randomisés et 4 méta-analyses

– Peter JV et al. Crit Care Med – 2002– Keenan SP et al. Ann Intern Med – 2003– Lightowlet JV et al. Br J Med – 2003– Ram FS et al. Cockrane – 2005

- VNI– Diminue la FR et la dyspnée– Améliore le pH– Diminue l’incidence de l’intubation de 60 %– Diminue la mortalité de 50%

BPCO

BPCO

BPCO• VNI en pratique:- obj: repos musles respi. (charge/travail),

correction pH, acidose, hyperCO2 et compense hypoxie

- Rester près du malade- Explication procédure, au calme, choix interfaces coopération du malade

BPCO• VNI en pratique:- Mode VS-AI-PEP.- Trigger inspiratoire : signal d’insufflation (trigger en

pression/débit). au minimum. Risque auto-déclenchement.- Trigger expiratoire: 25 à 60% débit inspiratoire (fuite, BPCO).

Sinon Timax ≈ 1s.

- Pente : vitesse de montée en pression. courte.

- AI: débuter 6-8 cmH2O. ↗ progressive.

- PEP: 4-8 (10) cmH2O.

AI+ PEP < 20 cmH2O → ↗ fuite, insufflation estomac

BPCO• VNI en pratique: - Humidification:

– Améliore la tolérance de la VNI– Filtre échangeur humidificateur– ou humidificateur chauffant si hypercapnie

et/ou intolérance VNI + ↘ espace mort

BPCO• Risques et complications de la VNI:

BPCO• VNI après une extubation ?

- patient en IRA post-extubation: pas de VNI. ↗ mortalité en retardant l’intubation- BPCO: VNI peut être utilisée de façon

systématique après extubation Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory

disorders: randomised controlled trial. Ferrer. Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1082-8. Epub 2009 Aug 12.

Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004 ;350:2452-60.

Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1999 ;160:86-92.

BPCO

• Critères associés à un risque d’échec accru de la VNI

BPCO• IOT du sujet BPCO: - Éviter l'intubation autant que possible - indications: - CI à la VNI - échec de la VNI - IOT pour autre motif - risques: - collapsus de reventilation - barotraumatisme

BPCO• Réglage initial du respirateur:

1 - FR basse (10 à 12 c.min-1),2 - Vt faible (< 8 ml.kg-1),3 - Temps expiratoire long (l/E = 1/3 à 1/4),4 - pression expiratoire positive extrinsèque (PEPe) ne doit pas être utilisée à cette phase initiale

L'assistance ventilatoire au cours des décompensations aiguës des insuffisances respiratoires chroniques de l'adulte.

(à l'exclusion de la pathologie neuromusculaire et du sevrage) XIIIème conférence de consensus de la SRLF - Résumé 2 décembre 1994 - Strasbourg

BPCO• Réglages ventilateurs: - la PEPintrinsèque constitue :

- Un débit expiratoire résiduel - Une pression expiratoire résiduelle

- PEP extrinséque pour mode auto-déclenché +++ - L’application par la machine d’une PEPextrinsèque s’oppose

à la PEPintrinsèque, ce qui permet d’équilibrer la pression à la bouche et de faciliter la mobilisation de gaz nécessaire au déclenchement du cycle inspiratoire

PEPe → ←PEPi

PEEPi

Occlusion télé-

expiratoire

BPCO• Réglages ventilateurs:

- Diminution du trigger inspiratoire: facilite le déclenchement du cycle

- En mode volumétrique, réduction du Ti par augmentation débit inspiratoire

- adapte la délivrance des gaz à la demande accrue- permet de favoriser le Te

- Seuil de déclenchement expiratoire (trigger expiratoire): - facilite la fin de l’inspiration - évite les Vt aberrants - non disponible sur tous les respirateurs

conclusion

• 2 entités cliniques ac physiopathologie relativement proche

• BPCO: VNI +++ ( effet prouvé sur mortalité)

• AAG: TTT médical (nébulisation + corticoides) si gravité +++: IOT + VM

Merci de votre attention