Ventilation non invasive séquelles de tuberculose ... · • Dans ses antécédents, il a eu une...

Ventilation non invasive séquelles de tuberculose

cyphoscolioseOlivier Jonquet

Assistance respiratoire à domicile

Maladie de fond

Décompensation aigue

Réanimation

Etat stable

EFR/GdSg/Oxymétrie

Schéma thérapeutique

objectifs

• VNI ≠ traitement étiologique• VNI = support ventilatoire

� � PaCO2� � travail des muscles respiratoires

cyphoscoliose

Cyphoscoliose : causes

• Maladies neuro-musculaires-dystrophies neuro musculaires, myopathies-poliomyélite-paralysie cérébrale infantile

• Maladies du rachis-ostéoporose-mal de Pott-neuro fibromatose-rachitisme

• Maladies du tissu élastique-Marfan, Elhers-Danlos-maladie de Morquio

• Thoracoplastie• Idiopathique

Mesure de l’angle de Cobb

Réponse à l’ exercice du scoliotique :

-en haut : relation entre la consommation

maximale en oxygène et la ventilation

maximale à l’exercice

-en bas : relation entre la ventilation maximale à l’exercice et la capacité vitale

Celui qui ci devant gitFit plus de pitié que d’envieEt souffrit mille fois la mort Avant que de perdre la vie.Passant ne fait ici de bruitPrend garde qu’aucun ne l’éveille Car c’est la première nuitQue le pauvre Scarron sommeille

Séquelles de tuberculose

Clinique

Indication de l’étude de ce qui se passe au cours du sommeil

• Signes de désordres respiratoires au cours du sommeil(≠apnées!!!)

-somnolence diurne excessive-sommeil haché-céphalées matinales-modifications de la personnalité, troubles de

concentration, mémoire-ronflements( apnées…)-réveils brutaux avec souffle court ou étouffement

• PaCO2 > 50 mmHg• CV < 50% prédite• Diminution de la Pimax• Cœur pulmonaire chronique « non expliqué ».

Delborg Eur respir J 2002

Symptômes au moins une fois par semaine

Intérêt de la VNI

Simonds Thorax 1995

Janssens CHEST 2003

Gustafson CHEST 2006

Gustafson CHEST 2006

Gustafson CHEST 2006

Simonds Thorax 1995

Janssens CHEST 2003

Leger CHEST 1994

Chailleux CHEST 1996

Cas clinique

• J… Ph, scientifique CNRS consulte pour de la dyspnée, une fatigue extrême, il a constaté depuis 15 jours l’installation d’oedèmes des membres inférieurs.

• Dans ses antécédents, il a eu une tuberculose pulmonaire traitée par thoracoplastie suivant un pneumothorax thérapeutique.

• Il est d’autant plus affecté qu’ il a toujours été actif, six mois auparavant il a fait le tour de l’Aigoual

• A l’examen il est cyanosé, il flappe, il a un gros foie, des OMI bilatéraux, mous, prenant le godet…

Caractéristiques communes

• Manifestations cliniques tardives (svt >50 ans)• Vie professionnelle familiale • Manifestations respiratoires au second plan

fatiguesomnolenceinversion rythme veille/sommeiloedèmes des membres inférieurs

ADAPTATION

• Préalables– Signes cliniques

• Dyspnée, fatigue, inversion veille/sommeil, CPC…

– Explorations complémentaires:• Gaz du sang, EFR, SpO2 nocturne, +/- polygraphie

– Perméabilité des voies aériennes supérieures– Pas d’emphysème bulleux, histiocytose ,

pneumothorax récent.

Assistance respiratoire à domicile

Modalités pratiques

• Préalables : EFR, Gaz du sang à l’état de veille.

• Première nuit :-Oxymétrie en continu ou polygraphie -enregistrement continu de la PpCO2

(Saime, Resmed)…-Gaz du sang fin de nuit

Modalités pratiques

• Le jour suivant :Adaptation à la ventilation : essais de masques (nasal ou

buccal), essais des différentes modalités d’assistance respiratoire.

Sous ventilation contrôle des gaz du sang pour vérifier l’efficacité des réglages

ADAPTATION

• Mise en route– Les masques

• Industriels: gammes Respironics, Resmed…• Moulés sur mesure : APARD. ALLP…• Nasal ou facial

– Les sangles : • Casque, à 2 ou 4 branches….

En pratique débuter par un masque industriel qui permettent en général une adaptation très correcteEn cas de difficulté masque moulé sur mesure

Assistance respiratoire à domicile

ADAPTATION• Mise en route

• Choix du ventilateur :Classiquement

– Restictif : cyphoscoliose, neuro-musculaire, séquelles de tuberculose choisir un volumétrique

– [Obstructif : choisir un ventilateur de type pression]En pratique la sophistication des ventilateurs actu els

permet de pouvoir jouer sur tous ces paramètres pre ssion ou volume.

L’évolution se fait vers une utilisation de plus en plus large des modes en pression+++

• Les circuits : éviter de jouer à Mac Gyver!!!!• Lire les notices et se former à l’utilisation de chaque

appareil+++

Assistance respiratoire à domicile

Janssens CHEST 2003

ADAPTATION

• Les réglages– Volumétrique :

• Mode VAC (Assisté Contrôlé) – VT : 8 à 12 ml/kg– Fréquence : ~ celle du patient

– Rapport I/E : ½ (1/1.5 chez le restrictif pur)

– Pente : 2 (décélérante)

Assistance respiratoire à domicile

ADAPTATION

– Les réglages• Barométrique :

– Mode ST (Spontané/Cyclé avec fréquence minimale)

» AI : 08 à 14 cmH2O » Fréquence : < de 5 cycles à celle du patient» Pente : si possible la plus rapide, sauf

intolérance du patient Alarmes de volume : en fonction de l’appareil

Assistance respiratoire à domicile

ADAPTATION

• « Trop vite»– Fréquence↓

• « Ne peut prendre l’air ou le souffler »– I/E modifier les temps inspiratoire et expiratoire– Agir sur trigger inspiratoire et/ou expiratoire– Ajuster le trigger en débit ou pression – Si PEP ajuster

Assistance respiratoire à domicile

ADAPTATION

• Démarrage d’une séance:– Patient en position assise ou semi assise faire en sorte que le

patient soit relaxé.– Adapter le masque sans trop serrer le harnais– Débuter la ventilation avec des valeurs de volume ou de

pression faibles en évitant « le syndrome d’étouffement ». – Ajuster de façon optimale le trigger , déclenchement sans effort

éviter l’auto-déclenchement répétitif.– Interroger le patient sur sa perception en terme de fréquence,

temps inspiratoire/expiratoire, de volume d’air reçu.– Augmenter progressivement le volume ou la pression– ajuster la tension du harnais.

Assistance respiratoire à domicile

ADAPTATION

• « Trop d’air »– VT↓– AI↓– Débit insufflation↓

• « Manque d’air »– VT↑– AI↑– Débit insufflation↑

Assistance respiratoire à domicile

ADAPTATION

Problèmes SolutionsMasques « Chausser »confortable

Nez bouché ORL, humidificateur, vaso constricteur (prudence)

Sécheresse muqueuse Humidificateur (réglage t°)Fuites buccales Demi assis,

jouer sur le rapport I/E, le niveau d’AI, mentonnière, masque facial « ad hoc »

Conjonctivites Corriger les fuites Aérophagie Modifications des réglages

Assistance respiratoire à domicile

ADAPTATION• Surveillance de la première séance

– Faire les essais d’adaptation le jour sous contrôle de la SpO2– Faire les gaz du sang au bout de 20 minutes à 1heure– Modifier en fonction des résultats

• Hypoxémie :» oxygène additif ?» Augmentation du VT ?» Augmentation de la fréquence ?» Augmentation PEP+AI ?

• Hypercapnie» Augmentation du VT » Augmentation de la fréquence

• Première nuit– SpO2 en continu+capnoraphie – Gaz du sang 1 heure après le début (si il dort le laisser tranquille)– Gaz du sang au débranchement en fin de nuit

Assistance respiratoire à domicile

Pour la suite

• Consultation -2 à 4 semaines après la sortie-amener l ’appareil et le masque

• Clinique : disparition signes de décompensation chronique

• Fonctionnel : (EFR), GdSg• Oxymètrie et capnographie à domicile• Observance,Pb de masque…• Puis Cs tous les 4 à 6 mois.

Schonnhofer CHEST 2001

La ventilation s’intègre dans une prise en charge g lobale

Problèmes

• La trachéotomie est devenue exceptionnelle• Cependant certains malades ont été trachéotomisés à la

suite de décompensation• Ils n’en veulent plus • Que faire?• Comment passer de la trachéotomie et la ventilation

invasive à la VNI?

Canule de Montgomery

A la maison ou au cours d’une hospitalisation?

Conclusions

• Bien que de causes différentes (mais par exemple séquelles de tuberculose associées avec scoliose) parentés dans la symptomatologie et les modalités de prise en charge

• La VNI est la modalité de choix• Trachéotomie exceptionnelle, retour à la

VNI possible.