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Ventilation non invasive séquelles de tuberculose
cyphoscolioseOlivier Jonquet
Assistance respiratoire à domicile
Maladie de fond
Décompensation aigue
Réanimation
Etat stable
EFR/GdSg/Oxymétrie
Schéma thérapeutique
objectifs
• VNI ≠ traitement étiologique• VNI = support ventilatoire
� � PaCO2� � travail des muscles respiratoires
cyphoscoliose
Cyphoscoliose : causes
• Maladies neuro-musculaires-dystrophies neuro musculaires, myopathies-poliomyélite-paralysie cérébrale infantile
• Maladies du rachis-ostéoporose-mal de Pott-neuro fibromatose-rachitisme
• Maladies du tissu élastique-Marfan, Elhers-Danlos-maladie de Morquio
• Thoracoplastie• Idiopathique
Mesure de l’angle de Cobb
Réponse à l’ exercice du scoliotique :
-en haut : relation entre la consommation
maximale en oxygène et la ventilation
maximale à l’exercice
-en bas : relation entre la ventilation maximale à l’exercice et la capacité vitale
Celui qui ci devant gitFit plus de pitié que d’envieEt souffrit mille fois la mort Avant que de perdre la vie.Passant ne fait ici de bruitPrend garde qu’aucun ne l’éveille Car c’est la première nuitQue le pauvre Scarron sommeille
Séquelles de tuberculose
Clinique
Indication de l’étude de ce qui se passe au cours du sommeil
• Signes de désordres respiratoires au cours du sommeil(≠apnées!!!)
-somnolence diurne excessive-sommeil haché-céphalées matinales-modifications de la personnalité, troubles de
concentration, mémoire-ronflements( apnées…)-réveils brutaux avec souffle court ou étouffement
• PaCO2 > 50 mmHg• CV < 50% prédite• Diminution de la Pimax• Cœur pulmonaire chronique « non expliqué ».
Delborg Eur respir J 2002
Symptômes au moins une fois par semaine
Intérêt de la VNI
Simonds Thorax 1995
Janssens CHEST 2003
Gustafson CHEST 2006
Gustafson CHEST 2006
Gustafson CHEST 2006
Simonds Thorax 1995
Janssens CHEST 2003
Leger CHEST 1994
Chailleux CHEST 1996
Cas clinique
• J… Ph, scientifique CNRS consulte pour de la dyspnée, une fatigue extrême, il a constaté depuis 15 jours l’installation d’oedèmes des membres inférieurs.
• Dans ses antécédents, il a eu une tuberculose pulmonaire traitée par thoracoplastie suivant un pneumothorax thérapeutique.
• Il est d’autant plus affecté qu’ il a toujours été actif, six mois auparavant il a fait le tour de l’Aigoual
• A l’examen il est cyanosé, il flappe, il a un gros foie, des OMI bilatéraux, mous, prenant le godet…
Caractéristiques communes
• Manifestations cliniques tardives (svt >50 ans)• Vie professionnelle familiale • Manifestations respiratoires au second plan
fatiguesomnolenceinversion rythme veille/sommeiloedèmes des membres inférieurs
ADAPTATION
• Préalables– Signes cliniques
• Dyspnée, fatigue, inversion veille/sommeil, CPC…
– Explorations complémentaires:• Gaz du sang, EFR, SpO2 nocturne, +/- polygraphie
– Perméabilité des voies aériennes supérieures– Pas d’emphysème bulleux, histiocytose ,
pneumothorax récent.
Assistance respiratoire à domicile
Modalités pratiques
• Préalables : EFR, Gaz du sang à l’état de veille.
• Première nuit :-Oxymétrie en continu ou polygraphie -enregistrement continu de la PpCO2
(Saime, Resmed)…-Gaz du sang fin de nuit
Modalités pratiques
• Le jour suivant :Adaptation à la ventilation : essais de masques (nasal ou
buccal), essais des différentes modalités d’assistance respiratoire.
Sous ventilation contrôle des gaz du sang pour vérifier l’efficacité des réglages
ADAPTATION
• Mise en route– Les masques
• Industriels: gammes Respironics, Resmed…• Moulés sur mesure : APARD. ALLP…• Nasal ou facial
– Les sangles : • Casque, à 2 ou 4 branches….
En pratique débuter par un masque industriel qui permettent en général une adaptation très correcteEn cas de difficulté masque moulé sur mesure
Assistance respiratoire à domicile
ADAPTATION• Mise en route
• Choix du ventilateur :Classiquement
– Restictif : cyphoscoliose, neuro-musculaire, séquelles de tuberculose choisir un volumétrique
– [Obstructif : choisir un ventilateur de type pression]En pratique la sophistication des ventilateurs actu els
permet de pouvoir jouer sur tous ces paramètres pre ssion ou volume.
L’évolution se fait vers une utilisation de plus en plus large des modes en pression+++
• Les circuits : éviter de jouer à Mac Gyver!!!!• Lire les notices et se former à l’utilisation de chaque
appareil+++
Assistance respiratoire à domicile
Janssens CHEST 2003
ADAPTATION
• Les réglages– Volumétrique :
• Mode VAC (Assisté Contrôlé) – VT : 8 à 12 ml/kg– Fréquence : ~ celle du patient
– Rapport I/E : ½ (1/1.5 chez le restrictif pur)
– Pente : 2 (décélérante)
Assistance respiratoire à domicile
ADAPTATION
– Les réglages• Barométrique :
– Mode ST (Spontané/Cyclé avec fréquence minimale)
» AI : 08 à 14 cmH2O » Fréquence : < de 5 cycles à celle du patient» Pente : si possible la plus rapide, sauf
intolérance du patient Alarmes de volume : en fonction de l’appareil
Assistance respiratoire à domicile
ADAPTATION
• « Trop vite»– Fréquence↓
• « Ne peut prendre l’air ou le souffler »– I/E modifier les temps inspiratoire et expiratoire– Agir sur trigger inspiratoire et/ou expiratoire– Ajuster le trigger en débit ou pression – Si PEP ajuster
Assistance respiratoire à domicile
ADAPTATION
• Démarrage d’une séance:– Patient en position assise ou semi assise faire en sorte que le
patient soit relaxé.– Adapter le masque sans trop serrer le harnais– Débuter la ventilation avec des valeurs de volume ou de
pression faibles en évitant « le syndrome d’étouffement ». – Ajuster de façon optimale le trigger , déclenchement sans effort
éviter l’auto-déclenchement répétitif.– Interroger le patient sur sa perception en terme de fréquence,
temps inspiratoire/expiratoire, de volume d’air reçu.– Augmenter progressivement le volume ou la pression– ajuster la tension du harnais.
Assistance respiratoire à domicile
ADAPTATION
• « Trop d’air »– VT↓– AI↓– Débit insufflation↓
• « Manque d’air »– VT↑– AI↑– Débit insufflation↑
Assistance respiratoire à domicile
ADAPTATION
Problèmes SolutionsMasques « Chausser »confortable
Nez bouché ORL, humidificateur, vaso constricteur (prudence)
Sécheresse muqueuse Humidificateur (réglage t°)Fuites buccales Demi assis,
jouer sur le rapport I/E, le niveau d’AI, mentonnière, masque facial « ad hoc »
Conjonctivites Corriger les fuites Aérophagie Modifications des réglages
Assistance respiratoire à domicile
ADAPTATION• Surveillance de la première séance
– Faire les essais d’adaptation le jour sous contrôle de la SpO2– Faire les gaz du sang au bout de 20 minutes à 1heure– Modifier en fonction des résultats
• Hypoxémie :» oxygène additif ?» Augmentation du VT ?» Augmentation de la fréquence ?» Augmentation PEP+AI ?
• Hypercapnie» Augmentation du VT » Augmentation de la fréquence
• Première nuit– SpO2 en continu+capnoraphie – Gaz du sang 1 heure après le début (si il dort le laisser tranquille)– Gaz du sang au débranchement en fin de nuit
Assistance respiratoire à domicile
Pour la suite
• Consultation -2 à 4 semaines après la sortie-amener l ’appareil et le masque
• Clinique : disparition signes de décompensation chronique
• Fonctionnel : (EFR), GdSg• Oxymètrie et capnographie à domicile• Observance,Pb de masque…• Puis Cs tous les 4 à 6 mois.
Schonnhofer CHEST 2001
La ventilation s’intègre dans une prise en charge g lobale
Problèmes
• La trachéotomie est devenue exceptionnelle• Cependant certains malades ont été trachéotomisés à la
suite de décompensation• Ils n’en veulent plus • Que faire?• Comment passer de la trachéotomie et la ventilation
invasive à la VNI?
Canule de Montgomery
A la maison ou au cours d’une hospitalisation?
Conclusions
• Bien que de causes différentes (mais par exemple séquelles de tuberculose associées avec scoliose) parentés dans la symptomatologie et les modalités de prise en charge
• La VNI est la modalité de choix• Trachéotomie exceptionnelle, retour à la
VNI possible.