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Ventilation non invasive séquelles de tuberculose cyphoscoliose Olivier Jonquet

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Ventilation non invasive séquelles de tuberculose

cyphoscolioseOlivier Jonquet

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Assistance respiratoire à domicile

Maladie de fond

Décompensation aigue

Réanimation

Etat stable

EFR/GdSg/Oxymétrie

Schéma thérapeutique

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objectifs

• VNI ≠ traitement étiologique• VNI = support ventilatoire

� � PaCO2� � travail des muscles respiratoires

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cyphoscoliose

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Cyphoscoliose : causes

• Maladies neuro-musculaires-dystrophies neuro musculaires, myopathies-poliomyélite-paralysie cérébrale infantile

• Maladies du rachis-ostéoporose-mal de Pott-neuro fibromatose-rachitisme

• Maladies du tissu élastique-Marfan, Elhers-Danlos-maladie de Morquio

• Thoracoplastie• Idiopathique

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Mesure de l’angle de Cobb

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Réponse à l’ exercice du scoliotique :

-en haut : relation entre la consommation

maximale en oxygène et la ventilation

maximale à l’exercice

-en bas : relation entre la ventilation maximale à l’exercice et la capacité vitale

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Celui qui ci devant gitFit plus de pitié que d’envieEt souffrit mille fois la mort Avant que de perdre la vie.Passant ne fait ici de bruitPrend garde qu’aucun ne l’éveille Car c’est la première nuitQue le pauvre Scarron sommeille

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Séquelles de tuberculose

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Clinique

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Indication de l’étude de ce qui se passe au cours du sommeil

• Signes de désordres respiratoires au cours du sommeil(≠apnées!!!)

-somnolence diurne excessive-sommeil haché-céphalées matinales-modifications de la personnalité, troubles de

concentration, mémoire-ronflements( apnées…)-réveils brutaux avec souffle court ou étouffement

• PaCO2 > 50 mmHg• CV < 50% prédite• Diminution de la Pimax• Cœur pulmonaire chronique « non expliqué ».

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Delborg Eur respir J 2002

Symptômes au moins une fois par semaine

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Intérêt de la VNI

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Simonds Thorax 1995

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Janssens CHEST 2003

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Gustafson CHEST 2006

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Gustafson CHEST 2006

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Gustafson CHEST 2006

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Simonds Thorax 1995

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Janssens CHEST 2003

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Leger CHEST 1994

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Chailleux CHEST 1996

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Cas clinique

• J… Ph, scientifique CNRS consulte pour de la dyspnée, une fatigue extrême, il a constaté depuis 15 jours l’installation d’oedèmes des membres inférieurs.

• Dans ses antécédents, il a eu une tuberculose pulmonaire traitée par thoracoplastie suivant un pneumothorax thérapeutique.

• Il est d’autant plus affecté qu’ il a toujours été actif, six mois auparavant il a fait le tour de l’Aigoual

• A l’examen il est cyanosé, il flappe, il a un gros foie, des OMI bilatéraux, mous, prenant le godet…

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Caractéristiques communes

• Manifestations cliniques tardives (svt >50 ans)• Vie professionnelle familiale • Manifestations respiratoires au second plan

fatiguesomnolenceinversion rythme veille/sommeiloedèmes des membres inférieurs

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ADAPTATION

• Préalables– Signes cliniques

• Dyspnée, fatigue, inversion veille/sommeil, CPC…

– Explorations complémentaires:• Gaz du sang, EFR, SpO2 nocturne, +/- polygraphie

– Perméabilité des voies aériennes supérieures– Pas d’emphysème bulleux, histiocytose ,

pneumothorax récent.

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Modalités pratiques

• Préalables : EFR, Gaz du sang à l’état de veille.

• Première nuit :-Oxymétrie en continu ou polygraphie -enregistrement continu de la PpCO2

(Saime, Resmed)…-Gaz du sang fin de nuit

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Modalités pratiques

• Le jour suivant :Adaptation à la ventilation : essais de masques (nasal ou

buccal), essais des différentes modalités d’assistance respiratoire.

Sous ventilation contrôle des gaz du sang pour vérifier l’efficacité des réglages

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ADAPTATION

• Mise en route– Les masques

• Industriels: gammes Respironics, Resmed…• Moulés sur mesure : APARD. ALLP…• Nasal ou facial

– Les sangles : • Casque, à 2 ou 4 branches….

En pratique débuter par un masque industriel qui permettent en général une adaptation très correcteEn cas de difficulté masque moulé sur mesure

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ADAPTATION• Mise en route

• Choix du ventilateur :Classiquement

– Restictif : cyphoscoliose, neuro-musculaire, séquelles de tuberculose choisir un volumétrique

– [Obstructif : choisir un ventilateur de type pression]En pratique la sophistication des ventilateurs actu els

permet de pouvoir jouer sur tous ces paramètres pre ssion ou volume.

L’évolution se fait vers une utilisation de plus en plus large des modes en pression+++

• Les circuits : éviter de jouer à Mac Gyver!!!!• Lire les notices et se former à l’utilisation de chaque

appareil+++

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Janssens CHEST 2003

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ADAPTATION

• Les réglages– Volumétrique :

• Mode VAC (Assisté Contrôlé) – VT : 8 à 12 ml/kg– Fréquence : ~ celle du patient

– Rapport I/E : ½ (1/1.5 chez le restrictif pur)

– Pente : 2 (décélérante)

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ADAPTATION

– Les réglages• Barométrique :

– Mode ST (Spontané/Cyclé avec fréquence minimale)

» AI : 08 à 14 cmH2O » Fréquence : < de 5 cycles à celle du patient» Pente : si possible la plus rapide, sauf

intolérance du patient Alarmes de volume : en fonction de l’appareil

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ADAPTATION

• « Trop vite»– Fréquence↓

• « Ne peut prendre l’air ou le souffler »– I/E modifier les temps inspiratoire et expiratoire– Agir sur trigger inspiratoire et/ou expiratoire– Ajuster le trigger en débit ou pression – Si PEP ajuster

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ADAPTATION

• Démarrage d’une séance:– Patient en position assise ou semi assise faire en sorte que le

patient soit relaxé.– Adapter le masque sans trop serrer le harnais– Débuter la ventilation avec des valeurs de volume ou de

pression faibles en évitant « le syndrome d’étouffement ». – Ajuster de façon optimale le trigger , déclenchement sans effort

éviter l’auto-déclenchement répétitif.– Interroger le patient sur sa perception en terme de fréquence,

temps inspiratoire/expiratoire, de volume d’air reçu.– Augmenter progressivement le volume ou la pression– ajuster la tension du harnais.

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ADAPTATION

• « Trop d’air »– VT↓– AI↓– Débit insufflation↓

• « Manque d’air »– VT↑– AI↑– Débit insufflation↑

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ADAPTATION

Problèmes SolutionsMasques « Chausser »confortable

Nez bouché ORL, humidificateur, vaso constricteur (prudence)

Sécheresse muqueuse Humidificateur (réglage t°)Fuites buccales Demi assis,

jouer sur le rapport I/E, le niveau d’AI, mentonnière, masque facial « ad hoc »

Conjonctivites Corriger les fuites Aérophagie Modifications des réglages

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ADAPTATION• Surveillance de la première séance

– Faire les essais d’adaptation le jour sous contrôle de la SpO2– Faire les gaz du sang au bout de 20 minutes à 1heure– Modifier en fonction des résultats

• Hypoxémie :» oxygène additif ?» Augmentation du VT ?» Augmentation de la fréquence ?» Augmentation PEP+AI ?

• Hypercapnie» Augmentation du VT » Augmentation de la fréquence

• Première nuit– SpO2 en continu+capnoraphie – Gaz du sang 1 heure après le début (si il dort le laisser tranquille)– Gaz du sang au débranchement en fin de nuit

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Pour la suite

• Consultation -2 à 4 semaines après la sortie-amener l ’appareil et le masque

• Clinique : disparition signes de décompensation chronique

• Fonctionnel : (EFR), GdSg• Oxymètrie et capnographie à domicile• Observance,Pb de masque…• Puis Cs tous les 4 à 6 mois.

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Schonnhofer CHEST 2001

La ventilation s’intègre dans une prise en charge g lobale

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Problèmes

• La trachéotomie est devenue exceptionnelle• Cependant certains malades ont été trachéotomisés à la

suite de décompensation• Ils n’en veulent plus • Que faire?• Comment passer de la trachéotomie et la ventilation

invasive à la VNI?

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Canule de Montgomery

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A la maison ou au cours d’une hospitalisation?

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Conclusions

• Bien que de causes différentes (mais par exemple séquelles de tuberculose associées avec scoliose) parentés dans la symptomatologie et les modalités de prise en charge

• La VNI est la modalité de choix• Trachéotomie exceptionnelle, retour à la

VNI possible.