Formulaire de demande

Appel à Initiatives localesDossier N° :

Dossier de demande de subvention

I- Présentation du(des) demandeur(s)

1. porteur du projet (organisation de personnes handicapées OPH)

- Nom : ..........................................................................................................................................

- Date de création : ......................................................................................................................

- Statut juridique : ......................................................................................................................

- Mission : .....................................................................................................................................

- Adresse : ....................................................................................................................................

- Adresse électronique : ..............................................................................................................

- Téléphone : ................................................................................................................................

- Fax : ............................................................................................................................................

- Nom du responsable : ................................................................................................................

- Fonction/ occupation: ................................................................................................................

- Type de handicap:.......................................................................................................................

- Nombre de salariés : ..................................................................................................................

- Bénévoles actifs (nombre) : ....................................... Adhérents (nombre) : ........................

2. membres du groupe demandeur:

(organisation de la société civile OSC)

- Nom : ..........................................................................................................................................

- Date de création : ......................................................................................................................

- Statut juridique : ......................................................................................................................

- Mission : .....................................................................................................................................

- Adresse : ....................................................................................................................................

- Adresse électronique : ..............................................................................................................

-

- Téléphone : ................................................................................................................................

- Fax : ............................................................................................................................................

- Nom du responsable : ................................................................................................................

- Fonction/ occupation: ................................................................................................................

- Nombre de salariés : ..................................................................................................................

- Bénévoles actifs (nombre) : ....................................... Adhérents (nombre) : ........................

Autres association impliquées :

- Nom : ..........................................................................................................................................

- Date de création : ......................................................................................................................

- Statut juridique : ......................................................................................................................

- Mission : .....................................................................................................................................

- Adresse : ....................................................................................................................................

- Adresse électronique : ..............................................................................................................

- Téléphone : ................................................................................................................................

- Fax : ............................................................................................................................................

- Nom du responsable : ................................................................................................................

- Fonction/ occupation: ................................................................................................................

- Nombre de salariés : ..................................................................................................................

- Bénévoles actifs (nombre) : ....................................... Adhérents (nombre) : ........................

- Nom : ..........................................................................................................................................

- Date de création : ......................................................................................................................

- Statut juridique : ......................................................................................................................

- Mission : .....................................................................................................................................

- Adresse : ....................................................................................................................................

-

- Adresse électronique : ..............................................................................................................

- Téléphone : ................................................................................................................................

- Fax : ............................................................................................................................................

- Nom du responsable : ................................................................................................................

- Fonction/ occupation: ................................................................................................................

- Type de handicap:.......................................................................................................................

- Nombre de salariés : ..................................................................................................................

- Bénévoles actifs (nombre) : ....................................... Adhérents (nombre) : ........................

- Nom : ..........................................................................................................................................

- Date de création : ......................................................................................................................

- Statut juridique : ......................................................................................................................

- Mission : .....................................................................................................................................

- Adresse : ....................................................................................................................................

- Adresse électronique : ..............................................................................................................

- Téléphone : ................................................................................................................................

- Fax : ............................................................................................................................................

- Nom du responsable : ................................................................................................................

- Fonction/ occupation: ................................................................................................................

- Type de handicap:.......................................................................................................................

- Nombre de salariés : ..................................................................................................................

- Bénévoles actifs (nombre) : ....................................... Adhérents (nombre) : ........................

II- Présentation de l'initiative

Présentation de l'initiative

Intitulé de l'initiative:

Localisation :

Public(s) cible(s) : (A qui s'adresse cette initiative?)

Présentation du contexte (Quelles sont les problèmes identifiés que l'initiative va essayer de résoudre et quels sont les personnes touchées par ces problèmes?)

Objectifs de l'initiative (Quelles sont les solutions proposées pour résoudre les problèmes identifiés?)

-

-

-

Rôle et implication des partenaires dans l'action: (Quelles sont les

Résultats attendus de l'initiative (Quelles sont les améliorations qui peuvent être atteintes grâce à cette initiative?)

-

-

-

-

Calendrier prévisionnel :

liste des actions Période 1 De.............. A................

Période 2 De.............. A................

Période 3 De.............. A................

Période 4 De.............. A................

Préparation du plan et objectifs des tournages

Enregistrement vidéos/photos

Réalisation des interviews

Montage et réalisation de la vidéo

Budget prévisionnel:

LISTE DES ACTIONS NATURE DES DEPENSES MONTANT (DT)

Action 1:

Autres (à spécifier):

Action 2:

Autres (à spécifier):

Action 3:

Autres (à spécifier):

Action 4:

Autres (à spécifier):

Total des dépenses