Bernard hépatites b et c du 2012 final

HISTOIRE DE VANESSA M…

*10 ans- Fontainebleau

* « aurait eu un gros foie »

*anorexie-douleurs abdominales

*hépatomégalie monstrueuse

*transaminases 1.5xN

*ALPHAFOETOPROTEINE:700 000u/ml

*AgHBs+, AcHBc+, Ag HBe -, Anti HBe +

FAMILLE M…

Ag HBs + Ac HBs – Ac HBc +

Ag HBs – Ac HBs + Ac HBc +

HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANTTraits principaux

• Transmission intra-familiale• Pas ou peu de signes cliniques• Pas de parallélisme bio / histo• Risque principal:

HEPATOCARCINOME

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTEvolution naturelle

Phase replicative

• Clinique: asymptomatiquehépato et/ou splénomégalie

• Biologie: transaminases +/- élevéesAg HBe +, ADN HBV +

• Histologie: bénigne 85% des cas

HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANTHistologie du foie (292 enf, TGP>N)

(Bortolotti et al, J Pediatr 1986)

Hépatite Enfants %

Persistante 102 34Lobulaire 14 5Active modérée 127 43Active sévère 39 13Cirrhose 10 3

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTEvolution naturelle

Phase non replicative

• Clinique: asymptomatique• Biologie: transaminases normales

ADN HBV - (sauf PCR)AgHBe -, Ac anti HBe +Ac anti HBs tardif

• Histologie: séquelles (HCP, fibrose, cirrhose)

HEPATITES B CHRONIQUES Particularités chez l’enfant (1)

• La phase de réplication active est d’autant plus brève que la maladie est sévère

• L’évolution vers la cirrhose se fait en règle dès les premières années

• Il est très rare d’observer une évolution cirrhogène au moment de la séro-conversion e / anti e

HEPATITES B CHRONIQUES Particularités chez l’enfant (2)

• La cirrhose est une forme d’extinction de l’activité de la maladie

• Les réactivations sont exceptionnelles en dehors d’un traitement immunosuppresseur

• Les signes histologiques de cirrhose peuvent disparaître avec le temps

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTComplications

• Glomérulonéphrites

• Surinfection D (delta)

• Cirrhose

• Carcinome hépatocellulaire

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTGlomérulonéphrites

• Protéinurie +/- syndrome néphrotique• Histologie: GN extra-membraneuse• Dépôts d’AgHBe• Normalisation spontanée de la protéinurie

(moy: 30 mois)// à la séroconversion e

• # 2% insuffisance rénale• IFN?? Lamivudine????

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTHépatocarcinome

• 32 / 1623 enfants suivis pour hépatite chronique B

• Mère Ag HBs +: 70-100%• Le plus jeune: 3 ans• Série de Taïwan:

Cirrhose: 96 Pas de cirrhose: 39

• Ag HBe -: 82/116

HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANTTraitements

TYPE interféron lamivudine

DOSE 6MU/m2 3 mg/kg/j3/sem s/c per os

DUREE 6 mois 1 an ou +

Séro-conversione/anti e :

traités 28% 22%contrôles 14% 13%

Effets secondaires modérés mutants

TRAITEMENT DES HEPATITES CHRONIQUES B

Justification chez l’enfant

• HATER L’ARRET DE LA REPLICATION DANS LES FORMES LES PLUS GRAVES

• N’ELIMINE PAS L’ADN HBV DU FOIE

Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut 2000)

HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT

•« Drug therapy is usually not recommended for children…. »

LIAW YF and CHU CM, Hepatitis B virus infection, Seminar, Lancet, 373;2009:582-92

HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT(très rares) Indications du traitement antiviral

• Traitement immunosuppresseur /chimiothérapie chez un porteur chronique

Lamivudine• Traitement d’une glomérulopathie sévère

IFN• Prévention de la réinfection post transplantation

Lamivudine• Hépatite histologiquement sévère n’évoluant pas

spontanément vers la séroconversion e/anti eIFN

Hépatite chronique B chez l’enfantAttitude pratique (1)

Enfants

• Adoptés venant de zones d’endémie

• Familles originaires de zones d’endémie

• Porteur du virus B dans la famille

• Fortuit…

Hépatite chronique B chez l’enfantAttitude pratique (1)

(virus D <0)

Transaminases >3N <3N <2N(>6mois)

Réplication + + -(>6mois)

Biopsie +/- - -

Traitement +/- - -

Hépatite chronique B chez l’enfantAttitude pratique (2)

• Enquête familiale et vaccination

• Dépistage de l’hépatocarcinome:tous les six mois

alpha foeto protéineéchographie du foie

Hépatite chronique B chez l’enfantConclusion

• Peu ou pas de symptômes

• Gravité histologique en général modérée

• Risque majeur: hépatocarcinome

• Efficacité incertaine des traitements• PREVENTION+++

Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfantEfficacité et résultats à 10 ans en zone de faible

endémie(Zanetti et coll, Lancet 2005)

•En Italie•Vaccination obligatoire nourrisson ou à 12 ans depuis 1991*Hépatite aiguë B dans la population des 15-24 ans:

1990 2003 17/100.000 <1/100.000

Prévalence de l’AgHBs chez les enfants d’Alaska (âge < 20 ans) : 1988 à 2008. (McMahon BJ, Hepatology 2011; vaccination généralisée depuis 1984)

Incidence annuelle du cancer primitif du foie chez les enfants d’Alaska (McMahon BJ, Hepatology 2011)

Début de la vaccination généralisée

0

2

4

6

8

10

12

14

% d

es

sy

nd

rom

es

né

ph

roti

qu

es

GlomérulonéphriteextramembraneuseAgHBs +

Glomérulonéphritesegmentaire etfocale

74-84 84-94 94-04 04-09 Années

Evolution de l’étiologie des syndromes néphrotiquesde l’enfant à Taïwan (1974-2009)

vaccination généralisée

Min-Tser Liao et al Pediatrics 2011

HEPATITE C CHEZ L ’ENFANTModes de contamination

•Transfusion

•Périnatale

HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS Histologie du foie Enfants / Adultes

(Garcia-Monzon et al , 1998)

Score de Scheuer Enfants Adultes p

Inflammation 0,6 3,2 <0,001

Fibrose 0,5 2,6 <0,001

Score global 1, 1 5,8 <0,001

Maladie modérée (%) 100 44sévère (%) 0 56

HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT

Avenir à long terme Vogt et al (NEJM 1999)458 enfants CEC avant 199167 anti VHC+Recul: 12-27 ans (m: 20)

30 ARN VHC<0guéris spontanément

TGP N

37 ARN VHC >0

TGP Fibrose

N >N NON OUI 36 1 14 3

HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT

Avenir à long terme (2)

Casiraghi et al (Hepatology 2004)31 nouveau-nés minitransfusion18 anti VHC+Recul: 30 ans

2 ARN VHC<0guéris spontanément

TGP N

16 ARN VHC >0

TGP Fibrose (/6)

< 1.5 N >1.5N 0-1 3-4 14 2 9 2

• ARN sérique du VHC positif après 1 mois

• Anticorps sériques anti-VHC positifs après 18 mois

TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT

Critères de contamination de l ’enfant

TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT

Présentation clinique

• #100% asymptomatique

• Découverte fortuite ou d’examen de principe

TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT

Evolution à moyen terme(114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans)

ARN VHC ALAT ENFANTS

< 0 N 20

> 0 N 36

> 0 1-2 x N 42

> 0 > 2 x N 16

Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH-

0

2

4

6

8

10

12

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

AGE (mois)

Tra

nsa

min

ases

AL

AT

(xN

)

+ - + + - - --ARN-VHC

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9

AGE (années)

TR

AN

SA

MIN

AS

ES

AL

AT

(u

i/l)

ARN VHC: + + + + + +

OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-

Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfantEvolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chroniques;Bicêtre 93-05)

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

AGE (années)

Méd

ian

e d

es A

LA

T (

UI/L

)

HEPATITE C CHEZ L’ENFANTHistopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008)

121 enfants (94 mère-enfant)Âge moyen: 10 ansIMC > 95%: 1 sur 4ALAT normale: 1 sur 3

Inflammation (Ishak) Fibrose (métavir) 0-1 2-4

4.7 / 18 114 enf 7 enf 11-16 ans tous obèses

HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANTTraitement par interféron et ribavirine

1IFNα2b (3MU/m²3xsem) 118/ 36% 84%+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 64

2PEG IFN (1,5µg/kgx1/sem) 62/ 47% 100%+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 25

Enfants/ Réponse durable* tr.verticale Génotype

1 2 ou 3

*Transaminases normales et ARN VHC <0 6 mois après l’arrêt du traitement1: Gonzalès-Peralta et coll Hepatology 2005 2: Wirth et coll Hepatology 2005

Hépatite chronique C chez l ’enfantEffets secondaires du traitement

• Clinique• Pseudo-grippe 80%• Troubles digestifs 30%• Perte de poids 15-25%• Alopécie 15-25%• Modification

de l ’humeur 15-25%• Dépression 13%

• BiologieBiologie• Neutropénie 55%• Ac anti thyroïde 15%• Insuffisance

thyroïdienne permanente 3/180

• Diabète sucré 2/180• Anémie < 10 g/dl 12/180

Diminution des doses: 5-30% Arrêt du traitement: 1-7%

TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS CConclusion

• Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à 2-3 ans

• Ne parler d ’hépatite chronique qu’après 2-3 ans

• Bénignité à court, moyen (et long?) terme dans la (quasi) totalité des cas

• Efficacité du traitement # adultes MAIS effets secondaires

Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus de l’hépatite C??

• « There is no clear indication for antiviral therapy in the majority of children with HCV infection ». Robinson JL, Doucette K. Liver Int 2012

• « Thus this treatment can be recommended as standard of care until more effective treatment options will become available for genotype 1 patients ». Wirth S. World J Gastroenterol 2012

• « Clearly detailed indications and guidelines are needed, preferably tailored to the characteristics of each subgroup of pediatric patients infected with HCV. Guido M, Bortolotti F. Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2011

TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS CAttitude pratique

*Mère: anti VHC +, ARN VHC+*Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m*A 2 ans: sérologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALAT

Sérologie + Sérologie +ARN <0 ARN >0ALAT: N ALAT variable

Guérison? Porteur chronique

Surveiller ARN VHC Génotype ; ALAT 1 / an1 / an pendant 3 ans Si très élevées: histologie

discuter traitement après 5 ans dépister pré diabète et thyroïde Alpha foeto protéine