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Hépatopathies aiguës : histoire naturelle et risques
d’insuffisance hépatique aiguë
J R Bernuau
Service d’Hépatologie
Hôpital Beaujon Clichy , France
Maladies hépatiques aiguës : stratégie
. prévenir les formes sévères d’hépatite aiguë et
l’insuffisance hépatique aiguë (avec encéphalopathie), pour
préserver à la fois
• la vie du malade et son foie
éviter la transplantation hépatique après hépatectomie totale
Causes et traitements spécifiques I
hépatotoxicité du paracétamol IV N-acétylcystéine (NAC)hépatotoxicité médicamenteuse arrêt immédiat du traitnt, NACischémie / hypoxie hépatique O2 , diurétiqueshépatite autoimmune corticoïdes, azathioprineréactivation d’hépatite B, HBV-DNA + lamivudine, tenofovirhépatite virale A ou E rien (NAC)hépatite à virus herpes simplex *** acyclovir IV hépatite à virus varicelle-zona *** acyclovir IV maladie de Wilson D-pénicillamine
SHAG **** symptomatique cessation rapide de grossessethrombose des VH * HBPM ** maladie veino-occlusive aiguë défibrotide
* VH , veines hépatiques ** HBPM, héparine de bas poids moléculaire
*** sans preuve virologique **** SHAG , stéatose hépatique aiguë de la grossesse
Causes et traitements spécifiques II
• intoxications aiguës
. amanita phalloides antidotes (NAC, pénicilline G, silymarine)
. (tétrachlorure de carbone) N-acétylcystéine IV (non validé)
. (diméthylformamide) N-acétylcystéine IV (non validé)
. (huile de pennyroyal) N-acétylcystéine IV (non validé)
• coup de chaleur refroidissement externe, NAC ( sans paracétamol )
• infiltration hématologique chimiothérapie antinéoplasique maligne du foie ( + greffe hépatique si âge )
(lymphome, leucémie aiguë)
Autres causes (et traitements spécifiques) III
hépatite à virus herpes simplex * acyclovir IVhépatite à virus varicelle-zona * acyclovir IV dengue, fièvre jaune NAC (paracétamol constant)
fièvre de Lassa ou fièvre ribavirin, NAC hémorragique de Crimée-Congo
paludisme quininevirus CMV, EBV rien (??NAC)adénovirus IV cédofovirrougeole ** ?
lupus érhytémateux disséminé ?amylose etc , etc, etc ……
* sans preuve virologique ** Nobili, Ped Inf Dis J 2007
fonction
hépatique guérison
100 %
symptômes absents
ou non spécifiques
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle I
100
jours ou semaines
fonction
hépatique guérison100 %symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II
100
jours ou semaines
fonction
hépatique guérison95 %
symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle III
100
jours ou semaines
fonction
hépatique guérison
10 - 75 %
symptômes
non spécifiques
ictèreagression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV
100
jours ou semaines 0 - 26 semainesDC ou Tr Hépatique
guérison
encéphalopathie
fonction
hépatique guérison
10 - 75 %
symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie
50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV bis
100
jours ou semaines 0 - 26 semaines
encéphalopathie
insuffisance hépatique aiguë ( IHA )
dysfonctionhépatique sévère
DC ou Tr Hépatique
Hépatopathies aiguës : le risque d’insuffisance hépatique aiguë (IHA)
• étude prospective US, 4 ans (2000-2004) *
• population étudiée 3,3 . 10 6 habitants(région d’Atlanta)
• incidence annuelle 5,5 / 10 6 habitants
• rapportée à la France 374 cas / an !!!
* Bower WA, Am J Gastroenterol 2007
Influence de la transplantation hépatique en urgence (THU) sur la survie des malades atteints d’IH aiguë
• diminution du taux de survie spontanée ( -10 à - 20 % )
• survie globale des malades avec une THU. 1 an 65-70 %. 5 ans 55 % (Europe) 1
. 10 ans 50 % (USA) 2
• coût annuel (80 000 euros/ transplant/ an) 3
• immunosuppression à vie ( 90 % des malades ), avec nombreux effets secondaires et survie diminuée de 7 – 10 ans ( / sujets témoins ) 4
1 Adam, Lancet , 2000 2 Jain, Ann Surg, 2000 3 Filipponi, Transplantation, 2003 4 Barber, Gut, 2007
Hépatopathies aiguës : rôle du médecin non hépatologue
• prévention de la maladie causale
• la gestion de sa phase initiale
vision prospective de la prévention et des risques d’aggravation des hépatopathies aiguës
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
3 questions :
• la maladie causale peut-elle être prévenue ?
• pourquoi et quand les hépatopathies aiguës s’aggravent-elles ?
• l’aggravation peut-elle être prévenue ?
Prévention primaire des hépatopathies aiguës
• vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune
vaccination UNIVERSELLE contre VHB ( introduite en 1984 )
cas
par
100
000
hab
itan
ts
8
6
4
2
0
1976
1982
Mortalité annuelle des enfants (1975-1998) par hépatite
fulminante à Taiwan (Kao JH et al, J Pediatr, 2001)
1998
1988
1992
mortalité moyenne, 1975-1984 : 5.36 / 105
mortalité moyenne , 1985-1998 : 1.71 / 105
p < 0.001
[ taux moyen de portage chronique B , 15 % ]
Prévention primaire des hépatopathies aiguës
• vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune
(?? qui vacciner ? malades hépatiques chroniques +++)
Prévention primaire des hépatopathies aiguës
• vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune
• prévention de l’hépatotoxicité médicamenteuse . utilisation inadéquate de l’acétaminophène. hépatite immuno-allergique après réutilisation du
médicament causal (halothane, sulfasalazine). utilisation inadéquate de médicaments souvent
hépatotoxiques ( antituberculeux ). associations médicamenteuses à risque,
spécialement après 40 ans
fonction
hépatique symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II
100
jours ou semaines
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
évaluation initiale (non hépatologue) :. facteurs de risques de la cause
état des vaccinations, épidémiologie (voyages, médicaments, etc ..) anamnèse des symptômes (fièvre, algies)
. investigations biologiques étiologiques en fonction des facteurs de risque
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
3 questions :
• la maladie causale peut-elle être prévenue ?
• pourquoi et quand les hépatopathies aiguës s’aggravent-elles ?
• l’aggravation peut-elle être prévenue ?
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
évaluation initiale (non hépatologue):
. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause :
. hépatites immuno-allergiques *
. maladies hépatiques malignes
* (halothane), sulfasalazine
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
évaluation initiale (non hépatologue):
. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause- liés au terrain :. médicaments récents *
* hépatotoxiques, neurotoxiques, néphrotoxiques
fonction
hépatique symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II
100
jours ou semaines
fonction
hépatique
vomissements
ictère
encéphalopathie
aspirine
7 – 15 gen 5 jours
50
30
20
temps
metoclopramide ; et/ou ,divers sédatifs (agitation)*
*
Syndromede Reye
Bernuau, J Hepatol 2007; 46 (suppl. 1)
8 pts , 7 survivants *
(+ 2 cas contrôle) +++
3 survivantslistés pour TH
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
évaluation initiale (non hépatologue):
. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause- liés au terrain :. médicaments récents hépatotoxiques. alcoolisation (chronique, aiguë, sevrée). (?) inflammation
fonction
hépatique symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II
100
jours ou semaines
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
accidents hépatotoxiques sévères * dus au paracétamol. rares . liés au terrain
- alcoolisme chronique récemment sevré- diminution du glutathion intra-hépatocytaire- induction du Cy-450 métabolisant l’alcool et le
paracétamol
* hépatotoxicité mineure asymptomatique fréquente (Watkins, JAMA, 2006)
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
Expérience clinique . accidents hépatotoxiques sévères du paracétamol. alcoolisme chronique récemment sevré quasi-constant . état inflammatoire aigu récent
- accident dentaire subaigu , chronique- maladie inflammatoire aiguë (subaiguë)
Hépatite aiguë aggravée par le paracétamol
Mme S… 35 ans . non vaccinée contre VHA. séjour au Maroc . état fébrile et algique. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours. ALAT 10 000 UI/L. TP 23 % . NAC IV , guérison. IgM anti-HAV +
Hépatite aiguë aggravée par le paracétamol
Mme S… 35 ans . non vaccinée contre VHA. séjour au Maroc . état fébrile et algique. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours. ALAT 10 000 UI/L. TP 23 % . NAC IV , guérison. IgM anti-HAV +
+ alcoolisme intermittent du WE
Hépatite aiguë induite par le paracétamol au cours d’une infection bactérienne
Mme J… 35 ans . consommateur chronique
d’alcool modéré. état fébrile aigu et diarrhée. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours. ALAT 10 000 UI/L. TP 23 % . NAC IV , guérison. Campylobacter jejuni * dans
les selles, AB, guérison
* Young , Nat Rev Microbiol 2007
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle
hépatotoxicité médicamenteuse et inflammation
. synergie hépatotoxique entre LPS et divers médicaments chez le rat : des doses isolément non hépatotoxiques de LPS et du médicament (diclofenac, ranitidne) * ou d’aflatoxin B1 ** induisent une hépatotoxicité
. efficacité de la stérilisation intestinale sur l’effet d’une dose hépatotoxique de Diclofénac *
* Deng , J Pharmacol Exp Ther 2006 : Roth R, 2003
** Barton , Toxicologiacl Sciences 2000
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle :
conclusions I
. l’histoire naturelle des maladies hépatiques aiguës est régulièrement intriquée avec des facteurs aggravants facilement négligés
. certains de ces facteurs sont chroniques liés à l’hôte, en particulier la consommation d’alcool
. d’autres facteurs sont « aigus », souvent futiles en apparence, les médicaments liés aux symptômes du début de la maladie (en particulier la fièvre et les algies)
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle : conclusions II
. il est possible qu’un état inflammatoire, plus ou moins évident cliniquement, favorise l’hépatotoxicité médicamenteuse, en particulier celle du paracétamol
. il est important que les médecins non hépatologues soient mieux informés de ces facteurs de risque d’aggravation, parfois évitables, des maladies hépatiques aiguës.
Causes et traitements spécifiques I a
hépatotoxicité du paracétamol * IV N-acétylcystéine (NAC)
hépatotoxicité médicamenteuse* arrêt immédiat du traitnt,NAC
ischémie / hypoxie hépatique * O2 , diurétiqueshépatite autoimmune * corticoïdes, azathioprineréactivation d’hépatite B, lamivudine, tenofovir
HBV-DNA + *hépatite virale A ou E rien (NAC)
* au total, 50 - 75 % des dysfonctions hépatiques sévères et des IHA
fonction
hépatique symptômes
non spécifiques
ictère
50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II
100
jours ou semaines
fonction
hépatique symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II
100
jours ou semaines
fonction
hépatique symptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II
100
jours ou semaines
fonction
hépatique guérisonsymptômes
non spécifiques
ictère
agression
causale
du foie50
30
20
temps
Hépatopathies aiguës , histoire naturelle I
100
jours ou semaines
Insuffisance hépatique aiguë (IHA) :risque global en fonction de l’étiologie (2)
maladies virales systémiques risque d’IHA (%)
. virus herpes simplex (forme disséminée) < 0,1
. varicelle-zona < 0,1
. cytomégalovirus < 0,001
. Epstein-Barr virus < 0,001
. parvovirus B19 < 0,001
. adénovirus < 0,001
. fièvre dengue (et dengue hémorragique) 0,1- 0,5
. fièvre jaune 30
. fièvre de la vallée du Rift valley 70 *
. autres causes de fièvre virale hémorragique 30
* patients hospitalisés (Al-Hamzi M, Clin Infect Dis, 2003)
Insuffisance hépatique aiguë (IHA) :remarques concernant l’étiologie
. toutes les maladies hépatiques aiguës (primitives ou secondaires) s’accompagnant d’une nécrose (ou d’une stéatose microvésiculaire) hépatocytaire peuvent être à l’origine d’une insuffisance hépatique aiguë
. le risque d’IHA, faible au cours des hépatites virales usuelles, exceptionnel (<0,01%) au cours des infections virales systémiques, est de l’ordre de 20% en cas de toxicité médicamenteuse avec ictère ou de certaines maladies hépatiques rares
Insuffisance hépatique aiguë (fulminante ) (IHA)
3ème question : les diverses causes d’IHA (au moins certaines d’entre elles) peuvent-elles bénéficier d’un traitement médical spécifique précoce( avant le développement d’une encéphalopathie clinique) ?
IH aiguë : traitements spécifiques I
hépatotoxicité du paracétamol N-acétylcystéïne IV
hépatite hypoxique (ischémique) O2 , diurétiquesthromboses des VH * (Budd-Chiari) héparine BPM maladie veino-occlusive aiguë défibrotide hépatite autoimmune stéroides + azathioprinehépatite à virus herpes simplex acyclovir IVhépatite à virus varicelle-zona acyclovir IV maladie de Wilson D-pénicillamine
SHAG (fonction hépatique altérée) interruption rapide de la grossesse
* VH , veines hépatiques** SHAG , stéatose hépatique aiguë gravidique
IH aiguë : traitements spécifiques II
Maladie causale Traitement curatif•.intoxications
. carbon tétrachloride, N-acétylcystéïne (non validé)
. diméthylformamide N-acétylcystéïne (non validé)
. penaroia
. amanita phalloides antidotes (pénicilline G, silymarine)• réactivation HBV-DNA + lamivudine, adéfovir
du virus HBV (peu efficace pour prévenir l’IHA)• adénovirus IV cédofovir (non validé) • fièvre hémorr. (Lassa, Crimée-Congo) ribavirine (validé)• infiltration hématologique maligne chimiothérapie antinéoplasique
du foie (lymphome, leucémie)• hyperthermie (coup de chaleur) refroidissement externe
Insuffisance hépatique aiguë (fulminante)
4ème question : quelle est l’histoire naturelle d’une maladie hépatique aiguëcompliquée d’une encéphalopathie clinique ?
Evolution clinique longitudinale de l’insuffisance hépatique aiguë
début del’agressionhépatique
1 2 3 4
symptomes pré-ictériques fréquents (fièvre , céphalées )
ictère , transaminases sériques >20 N, taux de prothrombine < 50 %
transplantation hépatique
survie spontanée10- 50%
décès
heures à semaines
encéphalopathie clinique
Insuffisance hépatique aiguë (fulminante) (IHA) :
résumé descriptif
. l’IHA est définie par la survenue, au cours d’une maladie (primitivement ousecondairement) hépatique aiguë, d’une coagulopathie suivie – en quelques heures à semaines - d’une encéphalopathie clinique
Insuffisance hépatique aiguë (fulminante)
5ème question :
quelle est la survie spontanée d’une maladie hépatique aiguëselon l’absence ou la présenced’une encéphalopathie clinique ?
Maladies hépatiques aiguës : survie spontanée *
gravité maximale E ** taux dede la maladie clinique survie (%)
• maladie hépatique non > 90 aiguë sévère ***
• insuff. hépat. fulminante oui 20 – 50
• insuff. hépat. subfulminante oui 10 - 20
* sans transplantation hépatique en urgence ( toutes étiologies confondues )
** E, encéphalopathie *** PT < 50 % sans E
Insuffisance hépatique aiguë (fulminante )
La prévention* d’un grand nombre de cas d’insuffisance hépatique aiguë est possibleà condition d’un diagnostic précoce de lacause, de son traitement spécifique précoce et de la prévention de cofacteurs délétères ,jusques et y compris pendant la phase de coagulopathie sans encéphalopathie clinique
* Bernuau, J Hepatol, 2004, 41: 152-5
Insuffisance hépatique aiguë (fulminante) (IHA)
6ème question :
pourquoi une maladie hépatiqueaiguë se complique-t-elle d’IHA ou quelle est la signification physio-pathologique d’une IHA ?
Insuffisance hépatique aiguë (fulminante) (IHA) : pathogénie anatomo-clinique
. l’IHA représente l’aggravation anatomo-clinique inhabituelle d’une maladie hépatique d’évolution clinique ordinairement * bénigne,
soit spontanément,
soit sous l’effet d’un traitement spécifique administré précocement
* à l’exception de certaines hépatites médicamenteuses
Insuffisance hépatique aiguë (fulminante)
7ème question : quelle est l’histoire naturelle pathogénique d’une maladiehépatique aiguë compliquéed’une encéphalopathie clinique ?
Histoire naturelle pathogénique del’insuffisance hépatique aiguë 1
début sréeldel’agressionhépatiquecausale * **
heures à semaines
* multiples étiologies
** foie préalablement sain ou hépatopathie antérieure asymptomatique
phase 1
Histoire naturelle pathogénique del’insuffisance hépatique aiguë 2
symptômes
pré-ictériques (fièvre)
heures à semaines
? médicaments
. traitements antérieurs
. additionnels( protecteurs * ou délétères )
* traitement spécifique de la cause
début réeldel’agressionhépatiquecausale
phase 2phase 1
Histoire naturelle del’insuffisance hépatique aiguë 3 - 4
? médicaments
. traitements antérieurs
. additionnels( protecteurs ou délétères)
encéphalopathieclinique
heures à semaines
symptômes pré-ictériques (fièvre)
ictère
décès
T. H. *
survie
spontanéedécès(40-80%)
* transplantation hépatique
début réeldel’agressionhépatiquecausale
0,1-1%
phase 4phase 3phase 2phase 1
Insuffisance hépatique aiguë (fulminante) (IHA) : pathogénie anatomo-clinique I
l’IHA , un déséquilibre inhabituel entre . facteurs d’agression aiguë du foie (retard thérapeutique de la maladie causale *, cofacteurs délétères *, régénération inefficace)
. facteurs de protection du foie(précocité du traitement spécifique de la maladiecausale *, absence de cofacteurs délétères*, régénération hépatique efficace)
* Bernuau J, J Hepatol , 2004
Insuffisance hépatique aiguë (fulminante) (IHA) : les cofacteurs délétères * au cours des
maladies hépatiques aiguës
cofacteurs d’aggravation apparition, aggravation de
. neurologique . l’encéphalopathie clinique
(sédatifs, hyponatrémie)
. rénale . l’insuffisance rénale (produits néphrotoxiques)
. hépatique . lésions hépatiques
(produits hépatotoxiques)**
* Bernuau, J Hepatol 2004 ** surtout acétaminophène
Insuffisance hépatique aiguë fatale due à l’hépatotoxicité des antituberculeux
Femme africaine, HIV -, 25 ans ; au 30ème jour d’un traitement
antituberculeux quadruple , fièvre (39° C)
Admission en réa hépato (après arrêt récent de l’isoniazide) : ictère, ALAT > 100xN , facteur V 25% , puis encéphalopathie clinique, insuffisance rénale aiguë
décès
Insuffisance hépatique aiguë fatale due à l’hépatotoxicité des antituberculeux aggravée par l’administration inadéquate de paracétamol
Femme africaine, HIV -, 25 ans ; après 30 jours d’un traitement
antituberculeux quadruple , fièvre (39° C) ; paracétamol (1 g au
domicile + 10 g / 3 j à l’hôpital)
Admission en réa hépato (après arrêt récent de l’isoniazide) : ictère, ALAT > 100xN , facteur V 25% , puis encéphalopathie clinique, insuffisance rénale aiguë
N-acétylcystéine IV
décès
Hépatite aiguë sévère au cours d’une fièvre dengue (IgM +)
Femme indienne, 28 ans ; 6 jours après son retour d’Inde, fièvre (40° C) et céphalées ; paracétamol, 12 g en 4 jours
A l’admission, ALAT sériques > 100xN , facteur V 50%, pas d’encéphalopathie clinique
IgM anti-dengue +
IV N-acétylcystéine guérison
Insuffisance hépatique
aiguë (fulminante) (IHA)
8ème question : comment PREVENIR la survenued’un encéphalopathie clinique aucours des maladies hépatiques aiguës ?
Deux types de prévention de l’insuffisance hépatique aiguë
Prévention selon le but de la (malades à début de prévention :
risque accru) la maladie causale éviter
. primaire avant la maladie ( malades à risque hépatique
accru à long terme ) causale
. secondaire après aggravation( malades à risque de la maladieaccru à court terme ) initiale
Vaccination UNIVERSELLE contre l’hépatite B ( installée en 1984 )
Cas
po
ur
100
000
hab
itan
ts
8
6
4
2
0
1976
1982
Mortalité annuelle (1975-1998) par hépatite fulminante des enfants à Taiwan (Kao JH et al, J Pediatr, 2001)
1998
1988
1992
mortalité moyenne, 1975-1984 : 5.36 / 105
mortalité moyenne, 1985-1998 : 1.71 / 105
p < 0.001
Préventions de l’insuffisance hépatique aiguë II
1 . prévention de la cause
2. diagnostic aussi rapide que possible d’une cause curable par un traitement spécifique dès le début clinique de la maladie hépatique aiguë causale
Préventions de l’insuffisance hépatique aiguë III
1 . prévention de la cause
2. diagnostic aussi rapide que possible d’une cause curable par un traitement spécifique dès le début clinique de la maladie hépatique aiguë causale
3. … et prise en charge précoce, dès la phase de coagulopathie sans encéphalopathie
Concept d’insuffisance hépatique aiguë précoce *
• maladie hépatique aiguë • taux de prothrombine < 50% • pas d’encéphalopathie clinique
* Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Semin Liver Dis 1986 Bernuau J, Benhamou JP. Lancet 1993 Bernuau J, Durand F, Belghiti J. In : Arroyo et al, eds. Therapy in Hepatology, 2001
Développement longitudinal de l’insuffisance hépatique aiguë
début del’agressionhépatique
1 2 3 4
symptomes pré-ictériques fréquents (fièvre , céphalées )
ictère , transaminases sériques >20 N, taux de prothrombine < 50 %
transplantation hépatique
survie spontanée10- 50%
décès
heures à semaines
encéphalopathie clinique
Insuffisance hépatique aiguë (IHA) précoce : une prolifération de synonymes
• IHA imminente ( Italie) 1
• IHA débutante ( Grande-Bretagne ) 2
• IHA débutante (ictère et (Pays-Bas) 3
facteurs de coagulation < 50%) • IHA initiale (Grande-Bretagne ) 4
• Hépatite fulminante (Etats-Unis) 5
sans encéphalopathie (!)
1 Pagliaro L, Craxi A. Oxford Textbook in Hepatology 19982 Bridger S, Henderson K, Williams R. Br Med J 19983 Honkoop P , Schalm S . Hepatology 20004 Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Lancet 20025 Case 6-2001 (Jonas MM). N Engl J Med 2001; 344 : 591
Maladies hépatiques aiguës : survie spontanée *
pic de gravité de E ** taux dela maladie clinique survie (%)
• maladie hépatique non > 90 aiguë sévère ***
• hépatite fulminante oui 20 – 50
• hépatite subfulminante oui 10 - 20
* sans transplantation hépatique en urgence , selon l’étiologie** E, encéphalopathie *** PT < 50 % sans E
Préventions de l’insuffisance hépatique aiguë IV
1 . prévention de la cause
2. diagnostic aussi rapide que possible d’une cause curable par un traitement spécifique dès le début clinique de la maladie hépatique aiguë causale
3. … et prise en charge précoce, dès la phase de coagulopathie sans encéphalopathie
4. … interruption de l’administration de tous les médicaments, même les plus anodins en apparence
Interrompre les médicaments : première loi du traitement des malades atteints d’une maladie
hépatique aiguë
• facteur causal (hépatites médicamenteuses)• ou facteur aggravant
(médicament hépatotoxique, néphrotoxique, ou neurotrope)
• exceptions : - insuline (diabète insulino-dépendant)- autres opothérapies substitutives
- quinine IV (paludisme à falciparum)
Paracétamol : hépatotoxicité non intentionnelle
Le paracétamol à la dose approximativede 3-4 g/jour (adultes) n’est pashépatotoxique … sauf, après quelquesjours, chez certains sujets particulierset dans certaines circonstances particulières .
Chez quels malades atteints d’une maladie hépatique aiguë une hépatotoxicité du paracétamol doit-elle être suspectée ? I
• sujet consommateur chronique récent d’alcool mais ne consommant plus (ou beaucoup moins) depuis moins d’une semaine • sujet dénutri, ou avec un index de masse
corporelle inférieur à la normale ( et peut-être les obèses )
• sujet admettant une consommation récente (> 2 – 3 jours) de paracétamol
Chez quels malades atteints d’une maladie hépatique aiguë une hépatotoxicité du
paracétamol doit-elle être suspectée ? II
• maladie fébrile depuis plusieurs jours• malade pluri-médicamenté• maladie hépatique chronique antérieure et
méconnue (ou négligée)• ALAT > 70 - 100 N• insuffisance rénale aiguë précoce • indépendemment du taux sérique de
paracétamol
Le paracétamol peut-il aggraver une maladie hépatique aiguë ? *
OUI : mononucléose infectieuse
parvovirus B 19 ** , dengue *** (expér. personnelle)
infection à campylobacter jejuni (expér. personnelle)
herpes simplex, varicelle-zona (expér. personnelle)
hépatite aiguë A ****, B et C (expér. personnelle)
+ hépatites médicamenteuses aiguës (antituberculeux)
* Jalan, Williams, Bernuau. Lancet 2006** Sokal et al . Lancet 1998 ; Bernuau et al. Lancet 1999 *** Suvatte et al. South Asian Trop Med Publ Hlth 1990**** Yaghi C et al. Gastroenterol Clin Biol 2006
Hépatite fulminante B ( , 23 ans)greffon
alloué prélevé non utilisé
Réa
hépato
Facteur V
(%)
60
30
20
10
01 2 jours
Liste d’attente d’urgence
encéphalopathie grade IV
ventilation mécanique
pas de plasma frais
3
La transplantation hépatique (TH) : « le paradis » pour les malades atteints
d’insuffisance hépatique fulminante (IHF) ?
• survie spontanée - 10% à - 20% (!)
• survie post-TH pour IHF• . 1 an 70 %
. 5 ans (Europe) 1 55 %
. 10 ans (USA) 2 50 %
• coût annuel 80 000 euros/ transplant 3
1 Adam, Lancet , 2000 2 Jain, Ann Surg, 20003 Filiponi, Transplantation, 2003
Conclusion I
La prévention primaire de l’insuffisance hépatique aiguë est fondée principalement sur
• la vaccination universelle contre le virus de l’hépatite B et,
•à un degré moindre, contre le virus de l’hépatite A .
Conclusion II
Chez les malades atteints d’une maladie hépatique aiguë avec insuffisance hépatique aiguë (IHA) précoce (sans encéphalopathie clinique), la prévention secondaire de l’IHA est fondée sur
. l’arrêt précoce de l’administration des médicaments
. le diagnostic précoce de la cause
. l’administration aussi précoce que possible d’un éventuel traitement spécifique (souvent la N-acétylcystéine IV)
. le transfert précoce vers une unité d’hépatologie où une transplantation hépatique en urgence est réalisable.
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