Jacques R. Bernuau - reseau-naissance.fr · et grossesse • stéatose hépatique et NASH • infections virales chroniques B et C • cholangiopathies chroniques (CBP , CSP) •

Hépatopathies non gravidiques, aiguës et chroniques,

pendant la grossesse et le post-partum

Jacques R. Bernuau

Hôpital BeaujonClichy

Hépatopathies pendant la grossesse

• Hépatopathies gravidiques 65-70 % *

• Hépatopathies non gravidiques 30-35 % *

* Ch’ng CL, Gut, 2002 (4 700 accouchements)

Hépatologie chez la femme enceinte

• Préoccupations de prévention +++++

Prévention et diagnostic précoce des maladies hépatiques chez la mère avant et pendant la

grossesse, et chez l’enfant dans le post-partum

• prévention et diagnostic précoce chez la mère. alcoolisation (grossesse ET allaitement). pré-éclampsie , hépatotoxicité médicamenteuse. vaccinations éventuelles mère (VHA, VHB)

• diagnostic précoce chez la mère. maladies hépatiques aiguës curables (toutes causes)

• prévention chez l’enfant APRES l’accouchement. séro-vaccination , ou vaccination, contre VHB



• Hépatopathies pendant la grossesse


• Hépatopathies gravidiques 65-70 % *

• Hépatopathies non gravidiques 30-35 % *

* Ch’ng CL, Gut, 2002 (4 700 accouchements)

semaines d’aménorrhée4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

hyperemesisgravidarum *

Hépatopathies gravidiques

0

cholestase gravidique (1%)

pré-éclampsie * pré-E pré-E

SHAG *

semaines d’aménorrhée4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

hyperemesisgravidarum *

Hépatopathies gravidiques

0

cholestase gravidique (1%) !

pré-éclampsie * pré-é pré-E

SHAG *

* guérison hépatique totale

dans le post-partum

Cholestases gravidiques : fateurs étiologiques *

• mutations des transporteurs 15-20 % ** hépato-biliaires *

• taux de récidive 0 - 100 %

• hépatopathie organique chronique ? %***

* Poupon, GCB, 2009

** Bacq, J Med Gen 2009

*** variable selon la population évaluée

La cholestase gravidique, un marqueur de maladies hépatiques chroniques

• suivi de 20 000 femmes après au moins UNE grossesse(Finlande, 1972-2000)

• cholestase gravidique (CG) 50%

• prévalence accrue de certaines maladies hépato-biliaires après CG (vs contrôles appariés) :- cirrhose non alcoolique (dont CBP) x 8,2- lithiase biliaire, cholécystite x 3,7- hépatite chronique C x 3,5- pancréatite non alcoolique x 3,2

* Ropponen, Hepatology, 2006


Message à rapporter à la maison

toute maladie hépatique observée, ou dépistée, pendant la grossesse doit faire l’objet d’une

surveillance hépatologique post-partum

- pour en contrôler la guérison complète

- ou faire (ou compléter) le diagnostic d’unemaladie hépatique chronique




• Hépatopathies gravidiques (70 %)

• Maladies hépatiques aiguës non gravidiques

Maladies hépatiques aiguësnon gravidiques 1

• transaminases > 5 N

• question préliminaire impérative :n’est-ce pas un syndrome HELLP (pré-éclampsie) ?

(association possible)

Maladies hépatiques aiguësnon gravidiques II

• Hépatites virales aiguës A - E• Hépatites médicamenteuses et toxiques (très rares)• Maladies rares mais curables :

. hépatite herpétique +++++

. hépatite auto-immune (forme aiguë)

. maladie de Wilson (forme aiguë)

. syndrome de Budd-Chiari * (forme aiguë)

. (en pays d’endémie, paludisme à Pl falciparum, quinine IV)

* révélation plus fréquente pendant la grossesse (Rautou, Gut, 2008)

Maladies hépatiques aiguësnon gravidiques III

• hépatite herpétique +++++

Nécrose hépatique aiguë à virus herpes simplex (1 ou 2) pendant la grossesse ou le post-partum

• fièvre élevée (38°°°°5) persistante 100 %sans cause évidente

• herpès chez le partenaire sexuel ou un enfant• herpès génital , douloureux, latent, absent • ictère absent ou modéré 80 %• aminotransférases sériques > 75-100 N 90 %• leucopénie < 4 000 / mm3 75 %• PAS d’encéphalite herpétique• virus présent dans le sang et le foie• acyclovir IV empirique

Hépatite herpétique et grossesse

• 23% des 137 cas rapportés 1

• 1-2 % des hépatites fulmintes

• mortalité 35 % 1

• mortalité 0,3 - 1 % 2

maternelle au Sénégal

• diagnostic :fièvre > 38°°°° + ALT > 50 N

• traitement (si besoin EMPIRIQUE )acyclovir IV

. histologie foie

. PCR : sang, foie, lésionssuperficielles

1. Norvell, Liver Transpl, 20072. de Bernis, BJOG, 2000




• Hépatopathies gravidiques (70 %)

• Maladies hépatiques aiguës non gravidiques

• Hépatopathies chroniques (5-10 %)

Maladies hépatiques chroniques et grossesse

• stéatose hépatique et stéato-hépatite non alcoolique (NASH)

Stéatose et NASH

• Stéatose hépatique : majoration par la grossesse ?? obésité : risque de pré-éclampsie après 40 ans

• Cas clinique :- femme de 31 ans, IMC 34, 2ème pare, 2ème geste - 24SA, gamma-GT à 2N , sérologies virales -- 35 SA, polydypsie, transa, uricémie (SHAG ?)- césarienne- PBH à 4 jrs post-partum : NASH floride (+/- SHAG)- PBH à 4 mois post-partum : NASH moins floride



• infections virales chroniques B et C *

* pas d’antiviraux pendant la grossesse (et avant la grossessechez le procréateur)

Infection chronique par le virus B

• Promouvoir la vaccination immédiate * contre le virus de l’hépatite B

de tous les nouveaux-nés en France

• spécialement chez les enfants de mèresappartenant aux populations migrantes

* en maternité, dans les 2 jours suivant la naissance

Prévalences du portage chronique du VHB

Marqueurs sériques d’infection par le virus VHB

Infection chronique par le virus C et grossesse I

• prévalence (%) maternelle anté-natale <1 – 2,5 *en Europe

• retentissement de la grossesse sur l’infection virale **- possible normalisation des transaminases (2-3ème trim.)- augmentation de la replication virale (2-3ème trim.) - risque accru de CHOLESTASE GRAVIDIQUE

• taux de complications obstétricales non augmenté• transmission virale materno-fœtale 3 – 10 % *

* Pembrey L, J Hepatol 2005 ** Gervais A, J Hepatol, 2000

Infection chronique par le virus C et grossesse II

• mesures thérapeutiques particulières- détection systématique non de la sérologie HCV (mère)- césarienne préventive non- traitement antiviral pendant la grossesse non- allaitement maternel oui- suivi virologique de l’enfant > 6 mois

* Pembrey L, J Hepatol 2005 ** Gervais A, J Hepatol, 2000



• infections virales chroniques B et C• cholangiopathies chroniques (CBP , CSP)

Cholangiopathies chroniques

• révélation par une cholestase gravidique- cirrhose biliaire primitive (dans 5-10% des cas) - cholangite sclérosante primitive (quelques cas)

• cholestase souvent précoce dans la grossesseavant 20 SA (prurit à 8 SA dans 1 cas de CSP)

• acide ursodéoxycholique (jusqu’à 15 mg/kg/j) *- poursuivre un traitement antérieur- instituer immédiatement un nouveau traitement

* même en l’absence du diagnostic étiologique


• stéatose hépatique et NASH• infections virales chroniques B et C• cholangiopathies chroniques (CBP , CSP)• hépatopathies chroniques rares mais requérant

un traitement d’entretien :. hépatite auto-immune *

. maladie de Wilson *

. syndrome de Budd-Chiari *

* possibles formes aiguës pendant la grossesse

ou le post-partum

Maladies hépatiques chroniques requérant un traitement d’entretien 1 et grossesse

maintiendu traitement d’entretien

hépatite auto-immune * prednisone, azathioprine

maladie de Wilson * D-pénicillamine, trientine

Budd-Chiari * héparine BPM **

hypertension portale bêta-bloquants 2

* possibles formes de révélation aiguë pendant la grossesse ou

le post-partum ** après abandon d’un anti-vitamine K dès

avant la conception ou au tout début de la grossesse

1 Hirschfield, Liver Int, 2008 2 Hillaire, GCB, 2007 (résumé)


• stéatose hépatique et NASH• infections virales chroniques B et C• cholangiopathies chroniques (CBP , CSP)• hépatopathies chroniques rares mais requérant un

traitement d’entretien :. hépatite auto-immune

. maladie de Wilson

. syndrome de Budd-Chiari

• cirrhose de toute cause et hypertension portale

• fécondité très diminuée• grossesse seulement en l’absence de

décompensation (spontanément ou sous traitement spécifique)

• taux élevé d’avortements spontanés• prévention des complications de l’hypertension

portale (ligatures variqueuses, bêta-bloquants) 1

• taux accru de prématurité

1 Hillaire, GCB, 2007 (résumé)

Cirrhoses constituées et grossesse


• Préoccupations de prévention +++++• Hépatopathies pendant la grossesse• Hépatopathies gravidiques (70 %)• Maladies hépatiques aiguës non gravidiques• Hépatopathies chroniques (5-10 %)

• Tumeurs hépatiques

• Tumeurs hépatiques bénignes- hémangiomes- hyperplasie nodulaire focale, (adénome)

• Tumeurs hépatiques malignes- hépatocarcinome

Tumeurs hépatiques et grossesse 1


. CHC

. femmes Ag HBs +

. mortalité 80-90 % à 1 an

Tumeurs hépatiques et grossesseTumeurs hépatiques et grossesseTumeurs hépatiques et grossesse 3

. cancer fibrolamellaire

. femme Ag HBs -

. césarienne à 34 SA

. 6 jours + tard,hépatectomie partielle

. survie , 18 ans

Bernuau, Vilgrain, Belghiti

• Tumeurs hépatiques bénignes- hémangiomes- hyperplasie nodulaire focale, (adénome)

• Tumeurs hépatiques malignes- hépatocarcinome- carcinome fibrolamellaire (curable / chirurgie)- cholangiocarcinome- tumeur carcinoïde- tumeur « hématologique » (Hodgkin, lymphome)- métastases … *

* possible refus maternel d’un traitement maternel lourd pour protéger la grossesse


• déconseillée dans la 1ère année post-TH• très bonne tolérance dans 90% des cas,

surtout si faibles doses de ciclo ou tacrolimus• ++ mycophénolate mofétil contre-indiqué

• posologie de l’IS habituellement non modifiée• risque d’HTA et de pré-éclampsie

- un peu accru par les immunosuppresseurs (IS) - surtout par l’insuffisance rénale

• risque augmenté de prématurité

* McKay DB, N Engl J Med, 2006

Grossesse après transplantation hépatique *

Africaine primipare, primigeste I

• 25 SA , grossesse nale , asymptomatique

• Ac anti-VIH - ; AgHBs - ; Ac anti-VHC -

• SGOT 1,5 N ; SGPT N ; gamma-GT 2 N

• Ac anti-nucléaires - ; anti-organelles -

• pas d’alcoolîsation, IMC < 25

• écho foie normale

• PBH à 33 SA : discrète stéatose microvésiculaire

• accouchement 38 SA (♀ 2 kg 760)

Africaine primipare, primigeste II

• pendant 6 mois post-partum , aggravation destests hépatiques (GGT 6 N), sans ictère

• déni d’alcool , contredit par le mari (bière)• à UN AN POST-PARTUM,

PBH : stéatose macrovésiculaire (sans HAA)• très haut risque d’une alcoolisation fœtale

pendant plusieurs mois !!

Conclusions

• prévenir (virus B !! alcoolisation maternelle)• interrompre un éventuel traitement antiviral de

l’infection chronique HCV• dépister la NASH • dépister les hépatopathies chroniques (surtout les

cholangiopathies) associées à (parfois révélées par) une cholestase gravidique

• maintenir les traitements d’entretien des hépatopathies chroniques qui en bénéficient(hépatite auto-immune, Budd-Chiari, Wilson)

Séro-vaccination contre VHB : circonstances particulières

1. si mère NON IMMUNE contre VHB, séro-vaccination MATERNELLE et du NOUVEAU-NE si

. chez le PÈRE, hépatite aiguë B récente durant la grossesse, ou portage chronique B (très rarement établi)

. ou transfusion maternelle massiveaprès HÉMORRAGIE de la délivrance

2. si mère IMMUNE contre VHB : l’idéal , pas de souci

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