Comment s'assurer que les antipaludiques recommandés sont efficaces?

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Comment s’assurer que les antipaludiques recommandés sont

efficaces?

TRAORE Oumar Bila, MD

Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale

Madagascar

Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale

Madagascar

EVALUATION

par les FACILITATEURS

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Introduction

� Évaluer l’efficacité des antipaludiques de façon à obtenir en temps

utile des informations pertinentes, fiables et compréhensible.

� les études ayant eu recours à la méthodologie in vivo de l’OMS ont fourni des informations précieuses sur l’efficacité des antipaludiques actuellement employés.

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Objectif

Obtenir les informations concernant la réponse clinique et parasitologique aux antipaludiques dans les populations les plusexposées au risque de morbidité grave ou de mortalité par paludisme.

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Test d’efficacité thérapeutique OMS� Choix des sites

� représentativité et faisabilité� équilibre à trouver

• étendue, distribution de la population,accessibilité,• densités, endémicité, écologie,• disponibilité des personnels et matériels)

� Sites sentinelles (roulement sur le pays/région)

� Type d’étude� Une évaluation prospective, ouverte, avec un ou plusieurs bras

thérapeutique, de la réponse clinique et parasitologique au traitement du paludisme .

� Recherche des marqueurs moléculaires pour essayer de distinguer une réinfestation d’une recrudescence .

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Test d’efficacité thérapeutique OMS

�Période d’étude� Saison de haute transmission� Pendant toute l’année

� Population d’étude� Enfant de 6 mois à 59 mois� Plus de 6 mois (tous âges)

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Test d’efficacité thérapeutique OMS

� Echantillonnage:

� Retraits et perdus de vue (10% à 20%)

� Pour que l’échantillon soit représentatif, il convient de toujours inclure au minimum 50 malades dans l’étude.

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Test d’efficacité thérapeutique OMS

� Critères d’inclusions

� Age situé entre 6 et 59 mois ou à tous âges

� Une infestation à P. falciparum confirmée par une goutte épaisse � Densité parasitaire initiale� Température axillaire ≥ 37,5 °C ou température rectale/tympanique ≥

38,0 °C ou antécédents de fièvre dans les 24heures� Se rendre aux visites de suivi indiquées et accès facile au centre de

santé.� Consentement éclairé fourni par le malade ou ses parents/tuteurs

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Test d’efficacité thérapeutique OMS

� Critères d’exclusions� l’inverse des critères d’inclusions� Mal nutrition grave� Signes généraux de danger ou de paludisme grave et complique� Grossesse ou l’allaitement � maladie chronique grave sous-jacente (cardiaque, rénale,

hépatique, VIH/SIDA)� Antécédents de réactions d’hypersensibilité à l’un quelconque des

médicaments évalués

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Test d’efficacité thérapeutique OMS

�TRAITEMENT

� Administré par les membres de l’équipe d’étude sous observation avec des schémas thérapeutiques fixés

� Les médicaments employés doivent provenir d’un lot fiable, ayant fait l’objet d’un contrôle de la qualité

� Traitements concomitants,par exemple par des antipyrétiques, peuvent être nécessaires

� Le « traitement de secours » en cas échec thérapeutique

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Méthode de collecte des donnés

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Test d’efficacité thérapeutique OMS

� Critères de jugement :� échec thérapeutique, � fin de la période de suivi sans échec thérapeutique, � sujet perdu de vue, � sujet retiré de l’étude (volontairement ou involontairement) � et violation du protocole.

� Évaluation de l’efficacité au traitement� Échec thérapeutique précoce (ETP)� Échec thérapeutique tardif (ETT)• Échec clinique tardif (ECT)• Échec parasitologique tardif (EPT)� Réponse clinique et parasitologique adéquate (RCPA)

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Détermination des résultats

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Étude de cas: le Mali

Etude de la sensibilité de Plasmodium falciparum à la quinine dans les localités de Faladje et Kolle

1 OBJECTIF GENERAL• Caractériser les mécanismes de la résistance de P.falciparum à la

quinine au Mali.

2 OBJECTIS SPECIFIQUES• Mesurer la sensibilité in vivo et in vitro des souches P.falciparum à

la quinine à Faladjé et Kollé.• Mesurer la prévalence du microsatellite ms4760-1 du gène pfnhe

chez les souches de P.falciparum de Faladjé et Kollé.• Déterminer la relation entre pfnhe et les résistances in vivo et in vitro

de P.falciparum à la quinine

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Étude de cas: le Mali

Kolle

Faladje

a) Lieu d’étude

�Faladjé: 23000 hbts, à 80km au nord ouest de Bamako, dispose d’un CSCOM

�Kollé: 55km au sud de Bamako, 3000 hbts, a un dispensaire

�Prévalence du portage du P.

falciparum est de 40-50% en saison sèche et de 70-85% en saison de transmission intense

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Étude de cas: le Mali

b) Type d’étude: Étude longitudinale prospective ouverte de l’efficacité de la quinine sur les cas de paludisme non per os avec un suivi de 28 jours.

c) Période d’étude: Haute saison de transmission palustre juillet àdécembre de chaque année de 2005 à 2010

d) Population d’étude: Sujets âgés de plus de 6 mois et résidant dans l’un des deux sites depuis au moins 6 mois

e) Echantillonnage: Nombre de sujets a inclure 520 après avoir pris en compte 10% de perdus de vue.

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Étude de cas: le Mali

� Critère d’inclusion:

� Cas de paludisme simple non per os et les cas graves ( selon OMS)

� Être résident de l’un des deux sites depuis au moins 6 mois.

� Avoir un âge ≥ 6 mois.

� Goutte épaisse à P.falciparum seul ou associé aux autres espèces avec une densité parasitaire > 500000/mm3 de sang.

� Obtenir le consentement ou ,assentiment éclairé du sujet ou parents

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Étude de cas: le Mali

� Critères de non inclusion

� Tous les sujets qui ne répondront pas à ces critères d’inclusion.

� Les femmes ayant une grossesse déclarée ou cliniquement patente

� Tout sujet dont l’état sera jugé incompatible avec sa participation àl’étude par le clinicien.

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Méthode et procédure d’étude

* Le taux d’hémoglobine sera mesuré chaque fois que des signes de gravité seront observés.** La confection des confettis sera systématique chaque fois que la GE sera réalisée.*** Le prélèvement veineux se fera à J0 et à partir de J3 si la présence de parasite est confirmée par la GE.

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Résultats préliminaires

Efficacité clinique et parasitologique de la quinine

0

12.8

46,8

40,4

0 0 0

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Before correction After correction

ETF

LCF

LPF

ACPR

0

1521,9

63,1

0 0

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Before correction After correction

ETF

LCF

LPF

ACPR

Quinine in vivo efficacy in Kollé (12.8% LCF, 46.8% LPF) and Faladié (15% LCF, 21.9% LPF) was100% after

molecular correction using molecular markers of parasite polymorphisms msp1, msp2 and CA1.

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Conclusion

les programmes doivent être en mesure de surveiller l’efficacité des médicaments pour réduire au minimum

les effets d’un schéma thérapeutique inefficace.

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Bibliographie

� EVALUATION ET SURVEILLANCE DE L’EFFICACITÉ DES ANTIPALUDIQUES POUR LE TRAITEMENT DU PALUDISME

À PLASMODIUM FALCIPARUM NON COMPLIQUÉOrganisation mondiale de la Santé Genève WHO/HTM/RBM/2003.50

� Pr. A. Spiegel Professeur agrégé du Val de GrâceD.U. de lutte antipaludique Institut de Médecine

Tropicale du S.S.A. Le Pharo, MarseilleÉvaluation de l’endémie palustre

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