M i s e au point : Nouveaux médicamenfs antipaludiques disponibles en .

ocumenhire I R B I Afrique.

Leonardo Basco'.

'Unité de Recherche <d?aludologie Afro-tropide)), Instikt de Recherche pour le Développement et Laboratoire de Recherche sur le Mudisme, OCEAC, E. l? 288, Yaoundé, Cameroun

L e s programmes nationaux de lutte contre le pa- ludisme en %que Centrale reposent sur l'utili- sation rationnelle detrois ou quatre médiments pour le traitement de l'accès non compliqué à Plasmodium fa1cipímr.n (hormis chez les fem- mes enceintes pour qui la quinine reste le seul médicament préconisé)). I1 s'agit de (1) la chloroquine, (2) l'amodiaquine (utilisée surtout au Cameroun mais moins dans les pays voisins), (3) la sulfàdoxine-pyriméthamine et (4) la qui- nine. Tous ces médicaments ont eté mis sur le n k c i é il j , i $lis &e qiiarintci ans et'dnt t é lar- gement utilisés à travers le monde. De ce fait, ils sont bien connus par des générations de méde- cins et de chercheurs, tant au niveau de leur effi- cacité qu'aux effets indésirables. Leur utilisation actuelle dans la lutte contre le paludisme a fait l'objet d'un consensus des paludologues en Afìi- que Centrale ainsi que celui des autorités sani- taires de chaque pays. Prescrits surtout dans les dispensaires et dans les hôpitaux publics, ces médicaments répondent àun certain nombre de critères, tels que l'efficacité thérapeutique? la to- lérance, l'absence de contre indications chez les jeunes enfànts, la disponibilité au niveau national et le coût de traitement. Leur prescription est hié- rarchisée en trois niveaux (traitement de première, deuxihe ou troisième intention) selon le niveau de résistance du parasite chez un patient (Basco et coll., 1999). Toujours selon ce schéma théra- peutique et les diredives du Mmistère camerou- nais de la Santé Publique, nous rappelons que la quinine a sa place bien déíinie dans le programme n a t i d de lutte contre le paludisme (Rmgwald et coll., 1999). Outre les quatre médicaments cités ci-dessus, plusieurs médicaments antipaludiques mou- veaux>, sont actuellement dispqnibles dans les

officines en Mique Centrale. L'indication de ces médicaments est claire et restrictive. ns sont avant tout réservés pour le traitement du paludisme polychimiorSstant. Le propos de cette mise au point. est de passer en revue les caractéristiques de ces nouveaux médicaments. I1 ne s'agit surtout pas de promouvoir l'utilisation de ces médicaments de der- nière génération dans notre région où l'amodiaquine, la sulfadoxine-pyrhéthde et la quinine restent efficaces, même contre les souches chloroquino- . r&istantes deP faZc@q-zm7 lorsque la bonne prise en charge du malade est assurée.(&hgnostic rapide et correct, choix de médicament adapté, posologie respectée, qualité assurée du médicament).

Méfloquine (Lariam@) et association méfloquine-sulfadoxine-pyriméthamine (Fansime@)

La méfloquine n'est pas un médicament nouveau ailleurs dans le monde. C'est un amino-alcool syn- thétique utilisé dans certaines zones de polychimiorésistance en Asie du Sud-Est depuis plusieurs décennies. Elle est disponible en Europe, puis dans d'autres pays occidentaux, depuis la fin des années 80. Fruit d'un vaste programme de cri- blage des médicaments antipaludiques de l'armée américaine, la méfloquine s'est avérée hautement efficace contre les souches polychimiorésistantes de P. falciparum (résistantes à la chloroquine et à la sulfàdoxine-pyriméthamine). L'autorisation de vente et mise sur le marché a été obtenue par une firme pharmaceutique suisse. Aujourd'hui, laméfloquine., associée àun déIivé de l'artémisie, fait partie des médicaments de première ligne pour le traitement de l'accès non compliqué dans le cadre des pro- grammes nationaux de lutte contre le paludisme en Asie du Sud-Est. Dans le monde occidental indemne de paludisme, la méfloquine est souvent prescrite

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commeundes médicaments de choixpourlesvoya- geurs non immuns séjournant temporairement dans un pays d'endémie. La méfloquine est utilisée à la fois pour le traitement de l'accès non compliqué du paludisme et pour la chimioprophylaxie des voyageurs. Une boîte de méfloquine contient 6 comprimés de 250 mg de chlorhydrate de méfloquine (équivalent de 228 mg base). La posologie standard est 15 mg baselkg en dose unique (dans une zone de méfloquino-résis- tance, la dose est augmentée à 25 mg basekg, ad- ministrée en deux fois [ 1 5 mgkg à JO et 1 O mgkg entre 6 et 24 heures plus tard]). Selon le schéma théi-qeutique pratiqué enFrance, la posologie (dose totale : 25 mg basekg) est de 3 comprimés (750 mg) dès que le diagnostic est établi, suivis par 2 comprimés (500 mg) 8 heures plus tard et 1 com- primé (250 mg) encore 8 heures plus tard (total de 6 c o m p ~ é s , soit 1500 mg, administrés en 16 heu- res) chez l'adulte. Chez l'edànt, laprise de mé&- cament est fiactionnée de la même manièrey à une

. dose totale de 25 m&g. Lai mdfloqùixìe n'est pas recon"dée chez les jeunes enfants de moins de

- 3 mois (ou < 5 kg de poids corporel). Chez les voyageurs, on prescrit 1 comprimé (250 mg) de méfloquine par semaine chez l'adulte (soit 5 mg base/kg hebdomadaire chez l'enfant) pour la chimioprophylaxie (fortement déconseillée chez les populations &&es) pour une période de moins de 3 mois. Il est à noter que la méfloquine seule (Larim@) n'est pas disponible partout en Afiique

n'est pas homologué. Sans doute en raison de la forte pression médica- menteuse depuis des décennies en Asie du Sud- Est, la résistance a la méfloquine est devenue cou- rante dans cette région. Pour remédier à cette si- tuation, une des solutions proposées est d'associer la méfloquine et la sulfadoxine-pyjméthamine (Fansixnef@). Une boîte de Fanshnem contient 3 comprimés d'association (dans chaque comprimé, il y a 250 mg de méfloquine, 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine). Une dose unique de 3 comprimés est prescrite chez l'adulte (chez l'&ànt : moins de 4 ans ou 5-10 kg, 1/2 comprimé ; 4 a 6 ans ou 11-20 kg, 1 comprimé ; 7 à 9 ans ou 21- 30 kg, 1 comprimé et 1/2 ; 10 à 14 ans ou 31- 45 kg, 2 comprimés). Le Fansime@ est homolo- gué et est disponiile au Cameroun. Cependant, il

1 Centrale. Au Cameroun, par exemple, leLariam@

faut savoir que l'OrganisationMondiale dela Santé ne recommande plus cette association pour l'utili- sation dans les programmes de lutte contre le palu- disme, ni pour le traitement, ni pour la chimioprophylaxie, depuis 1990, en raison du ris- que de toxicité et de l'absence dejustiscation d'ajou- ter la méfloquine dans une zone de résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine (ou d'ajouter la méfloquine dans une zone où la sulfadoxine- pyriméthamine reste efficace). C'est la raison pour laquelle le Fansime@) n'est plus fabriqué depuis les années 1999 par I a h e pharmaceutique. La méfloquine ou l'association méfloquine- sultàdoxíne-pyriméthamine doit être prescrite parun médecin qui suit le malade impaludé. Il existe plu- sieurs précautions avant d'administrer ces médica- ments. Premièrement, il faut éviter laprise simulta- née de méfloquine et dequinine (ou d'halohhe). Chacun de ces médicaments peut avoir un effet né- faste sur le rythme cardiaque chez certains mala- des. La prise des deux médicaments peut accen- tuer cet effet hdésirable. Deuxièmement, il convient d'éviter la méfloquine chez les malades souffrant d'épiiepsie, de troubles neuropsychiatriques ou de troubles du rythme ciudiaqd. Troisièmement, la méfloquine provoque des effets indésirables chez beaucoup de malades : vertiges, nausées, vomisse- ments, palpitations, troublesgastrointesthwx, trou- bles de la Vision, troubles psychiatriques. Il faut aver- tir les malades de ces effets indésirables possibles qui peuvent apparaitre jusqu'à trois semaines après le traitement. Tl est important que les malades qui conduisent unvéhide, pilotent un avion out"iUent avec une machine industrielle sachent ces effets in- désirables pour éviter des accidents. Enfin, laprise de méfloquine est généralement déconseillée chez les femmes enceintes et chez les femmes allaitantes, sauf sous un contrôle strict d'un médecîn spécialiste qui estime que la prise de méfloquine est nécessaire pour le traitement (en Afiique, ce genre de cas doit rester rarissime, vu l'efficacité et la disponibilité de laquininepourletraitementdesfemmesenceintesat- teintes de paludisme). Quant àla chimioprophylaxie des femmes enceintes, la méfloquine est contre-indi- quéedwantlepremiertrimestre delagrossessemais peut être prescrite en zone de polychimiorésistance (en Asie du Sud-Est) pendant les deuxième et troi- sièmet.rimestresdelagrossesse. EnMque,les seuls schémas prophylactiques préconisés chez les fem-

mes enceintes sont, soit la chloroquine (Nivaquine@) seule, soit I’association chloroquine-proguard (Nivaquine@ + Paludrine@ prises en même temps ou Savarineo; cette dernière contient la chloroquine et le proguanil dans le même comprimé).

HaIofantrine (HaIfan@)

Comme la méfloquine, l’halofantrine appartient à la classe chimique des amino-alcools synthétiques. Egalement fmit du programme de recherche d’antipaludiques nouveaux de l’armée américaine, l’autorisation de mise sur le marché a été obtenue par une firme pharmaceutique britannique. Elle est disponible en France depuis un peu plus d’une dé- cennie et les autres pays occidentaux et africains ont suivi pour homologuer ce médicament. Comme la méfloquine, l’halofmtrke est hautement efficace contre les souches polychimiorésistantes de IT falciparunnl. En pratique, l’halofantrine est sem- blable à la mhfloquine dans plusieurs aspects (haute efficacité &tre les souches polychimiorésistantes, mêtne famille chimique) et il existe une résistance croisée entre les deux médicaments (c’est-à-dire, lorsqu’une souche de P. falcjpupm est résistante

. à l’”un des deux médicaments, ilest fort probable qu’elle soit également résistante àl’autre). Contrai- rement àlaméfloquiney l’halofàntrinenefàitpaspartie de médicaments essentiels utilisés dans les program- mes de lutte contre le paludisme en zone d’endémie de polychimiorésistance pour plusieurs raisons : son coût élevé, l’absorptionvariable, la résistance croi- sée avec laméfloquine et la cardiotoxicité. En outre, il ne convient pas d’administrer l’halofmtrine pour la chimioprophylaxie. Une boîte d’Halfm@ contient 6 comprimés (250 mg de chlorhydrate d’halofmtrine par comprimé, soit 233 mg base par comprimé). La dose standard est 24 mg basekg, administrée en trois doses égales à un intervalle de 6 heures. Chez l’adulte, deux com- primés (500 mg) sont administrés dès que le dia- gnostic du paludisme est confirmé, puis deux com- primés après 6 heures et encore deux comprimés après 6 heures (soit un total de 6 comprimés [l 500 mg dechlorhydrate d’halofmtrine] administrés en 12 heures). La formulation pédialique contient 100 mg de chlorhydrate d’halofànhe (soit 93,2 mg base) par 5 ml de sirop. Les doses suivantes sont administrées chez les enfants : 1 à 2 ans, soit 10 a

14 kg de poids corporel, 6 ml x 3 ; 3 à 4 ans, soit 15-1 8 kg, 7,5 ml x 3 ; 5 à 6 ans, soit 19-22 kg, 9,5 ml x 3. Chalofantrine n’est pas conseillée chez les jeunes enfants de moins d’un an (ou < 10 kg de poids corporel). L‘halofantrine est loin d’être un médicament ano- din. Lorsqu’eUe a été mise sur le marché, la gravité de la cardiotoxicité provoquée par ce médicament n’était pas suffisamment connue. Ce n’est que plu- sieurs années après sa mise sur le marché que l’ef- fet néfaste de l’halofantrine sur le rythme cardiaque a été documenté (Nosten et coll., 1993). En effet, depuis sa commercialisation jusqu’en 1995, une trentaine de cas de cardiotoxicité, dont la moitié fa- tales, ont été rapportés. Avant lamise en évidence de sa cardiotoxicité, l’halofantrine était l’un des médicaments antipaludiques le plus utilisé en France. Il était même couramment conseillé auxvoyageurs fiangais d’amener une boîte d’Halfàn@ dans son bagage pour un éventuel traitement présomptifdu- rant leur séjour en zone d’endémie. Depuis que sa . cardiotoxicité est mieux connuey l’halofàntrine n’est plus administrée chez les voyageurs inipaludés en France sauf si l’électrocardiogramme pratiqué préa- lablement est-nonnal. . . Outre ce problème de la cardiotoxicité, l’hal~ht~jne a l’inconvénient d’être absorbée d’une manière va- riable selon les malades. Une faible absorption peut entraîner un taux plasmatique insuflisant pour élimi- ner tous les parasites, ce qui peut être la cause d’une rechute du paludisme. Ce problème est surtout im- portant chez les malades non immuns qui dépen- dent entièrement de l’action médicamenteuse pour tuer les parasites. La firme pharmaceutique recom- mande la prise d’une deuxième cure d’halofmtrine une semaine après la première cure complète chez les malades non immuns (essentiellement les voya- geurs impaludés). Malgré ces deux inconvénients majeurs de l’halofmtrine, ce médicament est bien toléré chez la majorité des patients. Cependant, même àune dose standard, elle provoque une prolongation de l’in- tervalle QTc, qui, souvent, ne provoque aucun symp tôme. L’halofantrine est donc contre-índiquée chez les malades qui ont des malades cardiovasculaires, ceux qui ont des rythmes cardiaques anormaux (no- tamment, une prolongation de l’intervalle QTc) et ceux qui sont déjà sous traitement avec un médica- ment qui prolonge l’intervalle QTc, y compris la

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”I mkfloquine. Elle est également contre-indiquée chez les femmes enceintes et chez les f m e s allaitantes.

Artésunate (Arsumax)

L‘artémisiie (((qmghaosw en chinois) est un pro- duit naturel extrait #Artemisia amua, utilisé de- puis des siècles dans la médecine traditionnelle chi- noise pour le traitement de la fièvre. Son principe actif (artémisinine) a été purifié et caractérisé en 1971 parles chercheurs chinois. Depuis cette dé- couverte majeure en paludologie, les investigateurs chinois essayent d‘améliorer les propriétés pharma- cologiques de l’artémisinine afin de la rendre chimi- quement plus stable. Cette recherche aboutit au développement de plusieurs dérivés de l’artémisinine, aujourd’hui homologués et disponi- bles dans beaucoup de pays aíÌicains fiancophones : l’artésunate et l’artéméther. D’autres dérìvés, tels que l’artééther, la dihydroartémisiie et l’artélinate, sont en cours de développement. De plus, d’autres formulations des dérivés de l’artémisinine, y com- pris les suppositoires, seront certainement dévelop- pées dans les prochaines années. Les dérivés de l’artémisinine remplaçpt la chloroquine (et/ou l’amodiaquine), la slllfadoxhe-pyriméfiee e f b quinine en cas de résistance. Ainsi, dans certains pays en Asie du Sud-Est oÙ sévit la polychimiorésistance, l’association d’un des déri- vés del’artémisinine et la méfloquine est devenue le médicament depremièreligne. Surle continent aftì- cain, la polychhiorésistance, telle qu’on l’observe

-1. en Asie du Sud-Est, n’est pas encore documentée. C’est une des raisons pour laquelle le rôle des déri- vés de l’artémisinine n’est pas encore clairement

L’artésunate (&sum@) estun dérivé hydrosolu- ble qui est administré par voie orale. Fabriqué par une firme pharmaceutique chinoise et revendu par une firme pharmaceutiquefh”se, A r m ” @ est disponible sous forme de comprímés (50 mg par comprimé ; 12 comprimés dans une boîte). Selon la recommandation de la íirme pharmaceutique, lapo- sologie est de 100 mg (2 comprimés, soit 2 mgkg chez l’dant) matiu et soir du premier jour de trai- tement, puis 50 mg (1 comprimé, soit l mgkg chez I ’ e n t s n ) m a t i n e t s o i r d u d ~ ~ e a u ~ ~ ~ e j o u r . Cette posologie serait insuffisante chez certains malades, entrakant une réapparition des parasites

établi en AiTique.

dans le sang périphérique et des symptômes asso- ciés au paludisme plusieurs jours, voire semaines, après le traitement. Sur la base des essais cliniques menés en Thailande (Looareesuwan et COIL, 1997), nous préconisons donc la prise de Ia même posolo- gie que celle recommandée par la firme pharma- ceutique, mais prolong& jusqu’au septième jour, de manière à minimiser le risque d’une rechute due à l’insuffisance de dose euou à l’élimination très ra- pide du médicament. L’artéméther (Paluthea) est une forme injectable indiquée surtout pour le traitement d’urgence d’un accès grave ou compliqué. II est au moins aussi ef- ficace que la quinine administrée par voie intravei- neuse pour le traitement d’un accès grave. Tout comme la quinine intraveineuse, son utilisation doit être strictement réservée pour les services spéciali- sés des hôpitaux. ,La formulation orale de I’artéméther est une des composantes du co- artéméther (voir plus loin). Les dérivés de l’artémisie sont généralement bien tolérés par les malades. Les effets indésirables sem- blent rel&ement rares.Néanmoins, une SuNeillance continue des effets indésirables s’impose. Ces mé- dicaments sont contre-indiqués chez les femmes en- ceintes, en particídier durant les trois premiers mois de la grossesse. Il est conseillé de ne pas prescrire cesm~~~~chezla~eeallaitante..Enfin,I‘uti- lisation des dérivés de l’artémisinine ne se justifie pas pour le traitement du paludisme àP. ovale ou à P. malariae, ni pour la chimioprophylaxie.

Artéméther-luméfantrine ou Co-artéméther (Coartemo)

Le Co-artéméther est une association de deux mé- dicaments synthétisés en Chine : l’artéméther (dé- rivé de l’artémisinine) et la luméfantrjne (aussi ap- pelée ((benflumétoh auparavant). Cette dernière est un médicament de synthèse appartenant àla classe chimique des amino-alcools (comme la méfloquine et l’halofantrine). Synthétisée à l’Académie des Sciences Médicales Militaires àBeijing, Chine, la luméfantrhe af&t l’objet des études cliniques préli- minaires en Chine. Dans ces études, la luméfantrine administrée seule a donné des résultats très satisfai- sants chez plus de 300 malades chinois, àune dose totale de 2 O00 mg répartie sur quatre jours (Orga- nisation Mondiale de la Santé, 1990). L’associa- tion des deux médicaments exerce une action

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synergique pour éliminerf! f¿zZciFm (Alin et coll., 1999). En outre, l’association des médicaments ap- partenant à deux classes chimiques différentes a l’avantage de se protéger mutuellement contre l’émergence éventuelle des souches de I? faZc@” résistantes simultanément aux deux médicaments. Pour ces raisons, la luméfantrine est toujours associée à l’artéméther. Cette association a été homologuée pour le traitement de l‘accès non complique par voie orale en Chine en 1987. Par la suite, une firme pharmaceutique suisse a obtenu le droit d’exploitation de ce produit (c’est-à-dire, à la fois l’autorisation de mise sur le marché et l’autori- sation de fkbrication). Le Co-artéméther (Coartem@) est commercialisé depuis peu d’années en &que. Bien que nous n’ayons pas encore “ m e n t de recul pour éva- luer l’efficacité et la tolérance de ce médicament, des premières études cliniques ont montré qu’il est hautement @Kcace en AfÌique (von Seidlein et coll., 1997 ; Hatz et WU., 1998). D’autres études clini- q u e s s o n t e n c o u r s d e ~ o n e n ~ ~ e e t a i u e u r s (Looareesuwan et coll., 1999). Un comprimé de Co-artéméther contient 20 mg d’artéméther et 120 mg.de lméhtrine. Selon la posologie recomman- dée par la íirme pharmaceutique, on administre 4 comprimés en une prise lors du diagnostic, puis ré- pété 8,24 et 48 heures après (dose totale : 16 com- primés). Pour le traitement des enfants, ils sont clas- sés selon le poids (groupe 1 , 5 à 14 kg ; groupe 2, 15 à 24 kg et groupe 3’25 à 34 kg de poids corpo- rel). Un, deux ou trois comprimés enune prise uni- que au moment du diagnostic sont administrés, res- pectivement, aux enfants appartenant au groupe 1, 2 ou 3, puis la mêpy dase et-$ r&$ée 8,24 et 48 heures [la d p e fptalp q & q le groupe est, res- pectivement, 4,8 et 12 comprimés). Comme cette association contient l’artéméther, les mêmes précautions que celles cités pour les autres dérivés del’artémisinine s’appliquent. L ‘ a d ” tion du Co-artéméther est donc déconseillée en cas de grossesse ou d’allaitement. Tant que les études cliniques et pharmacologiques en cours ne sont pas terminées, nous conseillons àtous les prescripteurs d’être prudents et de ne pas se précipiter pourpres- crireunnouveaumédicament (luméhtxine) encore relativement peu connu.

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r‘; Atovaquone-proguanil (MaIarone@)

Le Malarone est une association de deux médica- ments : atovaquone et proguanil. Ce dernier, le proguanil (Paludrine@), est un médicament antipaludique conflu depuis longtemps. Issue d’une longue période de recherche d’antipaludiques ap- partenant a la classe chimique des naphtoquinones, l’atovaquone a été synthétisée par une firme phar- ~

mamutique britannique. Ce médicament est haute- ment efficace, non seulement contre i9 f d c i p u ” (ainsi que d’autres espèces de Plasmodium), mais aussi contre d’autres parasites (Tomphmagom.$i, Pneumocystis carinii) associés au syndrome d’immunodéficience acquise. De ce fait, l’atovaquone seule (sans progud) a été initiale- ment homologuée pour le traitement des infections opportunistes chez les malades atteints de syndrome d’immunodéficience acquise. Dans les études cliniques préhinaires chez les ma- lades impaludés en Thaïlande et en Zambie oli l’atovaquone a été administrée seule, le traitement était efficace mais une rechute a été observée chez 25 % des malades entre 14 et 28 jours après le traitement. ceffiqcité du traitement est netternent améfiorée lórsque I’atovaquone est associée au proguanil. Cette combinaison est synergique (Looareesuwan et coll., 1996). L’association fixe atovaquone-proguanil est aujourd’hui homologuée dans beaucoup de pays pour le traitement de l’ac- cès non compliqué à I? faZc@mm et, dans cer- tains pays, pour la chimioprophylaxie. Sur le conti- nent afì-icain, les études cliniques ont montré l’effi- cacité de cette association pour letraitement du pa- ludisme (Radloff et coll., 1996). Le potentiel du Malarone pour I’utilisation en prophylaxie a été éga- lement évalué au Gabon (Lell et coll., 1998). Un comprimé de Malarone dosé pour l’adulte con- tient 250 mg d’atovaquone et 100 mg de proguanil et celui dosé pour l’enfant contient‘62,5 mg d’atovaquone et 25 mg de proguanil. Selon le schéma thérapeutique recommandé par le fabricant, 4 comprimés dosés pour l’adulte sont administrés en une seule prise par jour pendant 3 jours (soit 1 O00 mg d’atovaquone + 400 mg de proguanil par jour x3 jours). Chez l’enfant, les doses thérapeuti- ques sont administrées selon le poids : de 11 à 20

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kg, 1 comprimé dosé pour l’adulte (250 mg d’atovaquone + 100 mg de proguanil) en une prise quotidienne pendant 3 jours : de21 à 30 kg, 2 com- primés dosés pour l’adulte (soit au total, 500 mg d’atovaquone +- 200 mg de proguanil par jour) en une prise quotidienne pendant 3 jours ; de 3 1 à 40 kg, 3 comprimés dosés pour l’adulte (soit au total, 750 mg d’atovaquone -I- 300 mg de proguanil par jour) en une prise quotidienne pendant 3 jours et plus de 40 kg, le même schéma thérapeutique que celui d’un adulte est recommandé. Le schéma pro- phylactique de Malarone s’applique exclusivement chez les voyageurs non-immuns séjournant dans un pays d’endémie et ne sera pas présenté ici. A ce jour, plus de 2 O00 malades impaludés, dont environ 200 enfants, ont été traités au Malarone dans le cadre des essais thérapeutiques. Le traitement est généralement bien toléré. Les effets indésiibles rap- portés comportent douleurs abdominales, cépha- lées, perte d’appétit, nausées, vomissements, diar- rhées et toux. Il fiat noter que ces effets indésira- bles peuvent être liés àl’infection palustre et ne sont pas forcément dus à la prise du médicament. Le Malarone est, pourl’instmt, contre-indiqué chq les femmes enceintes et :hez les jeunes enfants Goids <11 kg), faute de données cliniques suffisantes. Autant que possible, la Co-administration de Malarone et les cyclines, le métoclopramide ou la rifampicine devrait être évitée, car en présence de ces médicaments, la concentration plasmatique d’atovaquone est fortement réduite.

*.I * A l’heure actuelle, le Malarone n’est pas disponible en officine. Le fabricant de ce médicament propose de faire un don d’un million de doses en Afrique (Bloland et coll., 1997 ; Foege, 1997). Le Kenya était le premier pays à bénéficier de ce don. Plu- sieurs questions se posent dans ce programme de don : le nombre de doses serait-il sufEsant en Afii- que ? qui doit recevoir ces médicaments gratuits ? quel est son rôle au sein du programme national de lutte contre le paludisme ? comment surveiller l’émergence éventuelle de la résistance ? comment mettre en place la pharmacovigilance ?

Condusion

II est indéniable que les nouveaux médicaments sont hautement ef€ïcaces pour le traitement (et pour la chimioprophyaxie - laméfloquine) del’accès non

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compliqué dû à P. falcipa~rrm résistant à la chloroquine et/ou àla sulfadoxine-pyriméthamhe. De nombreuses études cliniques, ainsi que des tests de chimiosensibiliti: invitro, montrent leur efficacité. IIs sont largement utilisés en première ligne dans les zones d’endémie oh sévissent les souches polychimiorésistantes deP falcipmm, notamment en Asie du Sud-Est (Thaïlande, Cambodge, Bir- manie, Vietnam). Ailleurs dans le monde, le niveau de résistance à la chloroquine euou àla sulfadoxine- pyriméthamhe n’a pas atteint celui observé en Asie du Sud-Est. En outre, la quinine reste très efficace sur le continent africain, ce qui n’est plus le cas dans certaines régions en Asie du Sud-Est. Au Cameroun, nous défendons l’actuelle politique d’utilisation des médicaments antipaludiques énon- cCe par les experts du paludisme et les autorités du Ministère de la Santé Publique, à savoir la chloroquine et/ou l’amodiaquine en première inten- tion, la suKidoXine-pyriméthamine en deuxième in- tention et la quinine en troisième intention. Ce schéma doit être rigoureusement appliqué, àtous les niveaux des services de santé, pour le traitement du palu- disme non compliqué à l? fakiparrunz (Basco et \

coll:, 1999). Pour traiter l’infection due àl? ovaZe, *.- -i: 1 1 1

ou àP malariae, le seul médicament indiqué est la chloroquine. Chez les femmes enceintes, la quinine est indiquée pour le traitement de l’accès non com- pliqué àR falcipwum (la chloroquine est indiquée - pour I? ovale ou pour P. malariae). Quant à la chimioprophylaxie chez les femmes enceintes, nous insistons sur deux options : la chloroquine seule ou l’association chloroquine-proguanil durant toute la durée de la grossesse. Il ne reste pas moins qu’en réalité les nouveaux médicaments cités dans cette mise au point sont dis- ponibles et prescrits (ou pire, utilisés en automédi- cation). Al’heure actuelle, nous pouvons certes dé- battre si, oui ou non, ces médicaments nouveaux sont ((supérieurs)), en terme d’efficacité, à l’amodiaquine ou àla sulfadoxine-pyriméthamine en Afiique Centrale. 11 y a au moins deux facteurs qui doivent fajre réfléchir les médecins avant de les pres- crire et fieiner la consommation incontrôlée de nou- veaux médicaments : la toxicité potentielle et le mût. Comme tous médicaments, les antipaludiques nou- veaux disponibles sur le marché ne sont pas e&è- rement dépourvus d’effets indésirables. Ces &s indésirables comprennent des troubles transitoires

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jusqu’a la toxicite entraînant le décès d p s quelques rares cas. En outre7 le coût de ces médicaments nou- veaux est, en général, de l’ordre de 5000 FCFA qui représente une somme considérable pour la plupart des malades. D’autres facteurs à prendre en compte, àlong terme, comportent la sélection des souches résistantes aux médicaments nouveaux suite àleur utilisation in- correcte et abusive. En tant que chercheurs impliqués dans les programmes nationaux de lutte contre le paludisme, nous ne pou- vons que regretter la libre circulation (achat sans or- donnance) et l’utilisation incontrôlée des médicaments nouveaux. Aucun pays ne semble pouvoir résister à la force macro-économique (dans ce cas précis, les fir- mes pharmaceutiques) qui dirige le cours du monde actuel. Pour l’instant, l’0fE-e (= des nouveautés) existe mais la demande (des malades) semble être assez limi- tée. Nous espérons que le coût élevé servira de fiein à la grande consommation de ces médicaments. Dans l’avenir plus ou moins proche (dans 1 O à 20 ans ?), ces médicaments peuvent remplacer la chloroquine, l’amodiaquine, la sulfadoxine-pyriméthamine et/ou la quinine pour devenir les médicaments de première in- tention en Afrique Centrale. Ne devons-nous pas as- surer t’utilisation rationneJe des médicaments efficaces déjà disponibles (<hloroquine, amodiaquine, sulfadoxine-pyriméthamine, quinine) et éiter de com- promettre l’utilité des médicaments nouveaux dans l’avenir ?

Références

Alb M.H, Bjorkman, A, Wernsdorfer, W.H. Synergism of benflumetol and artemether in Plasmodium falciparum. AmencanJournal of Tropicali\.iedicine and Hygiene, 1999, 61,43935.

Basco$ L, Same-Ekobo, A, Ringwald, P. Le nouveau test de chimiosensibilité invivo pour le paludisme : test de l’effica- citéthérapeutique. Bull liais doc OCEAC, 1999,32,14--20.

Bloland P.B, Kazembe, P.N, Watkins, W.M, Dombo, 0.K Nwanyanwu, OC, Ruebush, T.K. Malarone-donation pro- grammein &ca. Lancet, 1997,350,1624-25.

Foege, W.H. Malarone-donation programme. Lancet, 1997, 350,1628-9.

Hatz, C, Abdulla, S, Mull, R, Schellenberg D, Gathmann, I, Kïï- P, Beck, Hp Tanner, M Royce, C. IZEicacy anddety of C B 56697 (artemether andbedumetol) compared with chloroquine to treat amte fhlcipam malaria in Tanzanian children aged 1-5 years. Tmpi- cal Medicine and Intemational Health, 1998, 3, 498-504.

Lell, B7 Luclmer, D, Ndjavé, M, Scott, T, f imner> PG. Randomised placebo-controlled study of atovaquone plus proguanil for malaria prophylaxis inchildren Lancet. 1998, 351,709-13.

Looareesuwan, S, Vivan, C, Webster, HK, Kyle, DE, Hutchinson, B, Canfield, C.J. Clinical studies of atovaquone, alone or in combination with other antimalarial drugs, for treatment of acute uncomplicated malaria in Thailand Amen‘can Jour- nal ofT.ropicalibIedicine mdHm.ene, 1996, 54,626.

Looareesuwan, S, Wilairatana, P, Chokejindachai, W, Chalermrut, K, Wernsdorfer, W, Gemperli, B, Gathmann, I, Royce, C. A randomized, double-blind, comparative trial of a new oral combination of artemether and benflumetol (CGP 56697) with mefloquine in the treatment of acute Plasmodium falciparum malaria in Thailand. American Journal of TropicalMedicine andHygiene, 1999,60,23843.

Looareesuwan, S,Wilairatana, P, Vanijanonta, S, Pitisuttithum, P. Ratanapong, Y, Andrial, M. Monotherapy with sodium artesunate for uncomplicated falciparum malaria in Thailand: A comparison of 5- and 7day regimens. Acta Tropica,

Nosten F, ter Kuile, EO, Luxember, C, Woodrow, C, Kyle, D.E, Chongsuphajaisiddhi, T, White, N. J. Cardiac effects of antimalarial treatment with halofantrine. Lancet: 1993,341,1054-6.

OrganisationMondiale de la Santé. Pratique de la chi- miothérapie du paludisme. Rapport d‘un Groupe Scientifique de l’OMS. Série de Rapports Techni- ques no 8O5,199Os Genève.

Radloff, P.D, Philipps, J, Nkeyi, M, Hutchinson, D, Kremsner. P.G. Atovaquone and proguanil for Plas- modiumfalciparum malaria. h t , 1996,347,15114

Ringwald, P, Same-Ekobo, A, Basco, L.K. La quinine pour le traitement du paludisme non compliqué en Afrique. Bull liais doc OCUC, 1999,32,34-6.

Von Seidlein, L, Jaf€ar, S, Pinder, M, Haywood, M, Snounou, G, Gemperli, B, Gathmanq I, Royce, C, Greenwood B. Treatment of African children with uncomplicated falciparum malaria with a new antimalarial drug, CGP 56697. Journal OfInfectious Disemes, 1997,176,1113-6.

White, N.J, van Vugt, M, Ezzet, F. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of artemether-lumefantrine. Clinical Pharmacokinetics,

1997,67,197-205.

’

.

1999,37,105-25.