Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire

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Diagnostic et traitement du

cholangiocarcinome hilaire

Eric Vibert

Plan du Cours

• Anatomie du Hile Hépatique

• Définition, Origine et Epidémiologie de la maladie

• Le diagnostic du cholangiocarcinome hilaire

• Le traitement du cholangiocarcinome hilaire

• La place de la transplantation hépatique

Le Hile Hépatique

Point de pénétration et d’émergence des éléments du pédicule hépatique.

Plaque Hilaire

La convergence biliaire est inclue dans la plaque hilaire

Anatomie du hile hépatique

Derrière le hile et devant la veine cave :

le Segment 1 du foie

Les canaux biliaires du Segment 1 se jettent dans la convergence biliaire

Environnement riche en lymphatiques

Définition, Origine et Epidémiologie

Intrahépatique

Cholangiocarcinome Hilaire

ou Périhilaire

distale

2014

Les origines du cholangiocarcinome

Intrahépatique

Péri-hilaire

Distale

Hilaire

=

Rizvi et al. Gastroenterology 2013

Facteurs de Risque des

Cholangiocarcinomes Hilaires

Intra Hépatique Hilaire

35% d’Hépatopathie associée 20% de Cholangiopathie associée

Hépatopathie Virale B et C Cholangite Sclérosante Primitive

Hépatopathie Alcoolique Maladie de Caroli et/ou Kystique des VB

Hémochromatose Anomalie de la jonction bilio-pancréatique

Maladie de Wilson

Syndrome Métabolique Infection Parasitaire en Asie Sud-Est

Diabète Clonorchisis Sinensis et Opisthorchis Viverrini

Incidence la plus élevée du monde en Thaïlande : 100 / 100 000 Hab

Palmer et al. J Hepatol 2014Tyson et al. Hepatology 2011 Sripa et al. PLoS Medecine 2011

Khan et al, J Hepatol 2012

Epidémiologie stable dans le temps

400 à 500 nvx cas / an en France

1,5 / 100 000 HabIntra Hépatique

Hilaire ou Péri-hilaire

Incidence du CHC : 10 / 100 00 Hab

0,5 / 100 000 Hab

Le diagnostic de cholangiocarcinome

hilaire ou péri-hilaire

Le diagnostic

• Signes fonctionnels, cliniques et biologiques

• Signes radiologiques des différents examens

• Les diagnostics différentiels

• Les situations difficiles et comment s’en sortir

• Le bilan d’extension du cholangiocarcinome hilaire

• Intérêts et limites des classifications de la maladie

La sémiologie et la biologie

• Prurit et/ou Ictère nu (70%), Perte de Poids (50%)

• Vésicule biliaire non palpable, lésions de grattage

• Biologique : Cholestase et/ou Ictère

ACE > Nle dans 30% et CA19.9 souvent élevé

Baisse du TP par carence en Vitamine K

Dénutrition : Albumine < 30 g/l

Rizvi et al. Gastroenterology 2013Regimbeau et al. J Gastr Surg 2011

L’échographie hépatique

Dilatation isolée des VBIH Vésicule Biliaire non distendue

Scanner Abdominal injecté

Petit syndrome de masse visible Persistance du réhaussement au temps portal

IRM avec séquences de diffusion

La cholangio-IRM

Orientation Transversale Orientation Frontale

Avant Haut

Vide de signal à la confluence des voies biliaires droites et gauches dilatées

Les diagnostics différentiels des

cholangiocarcinomes hilaires

Bénin Malin

Sténose Inflammatoire à IgG4

Cholangite Sclérosante Primitive

Sténose Post-traumatique ou Ischémique des VB

Compression Biliaire due à un cavernome portal

Syndrome de Mirizzi

Cholangiocarcinome intra-hép. étendu au hile

Cancer de la vésicule biliaire étendu au hile

Pédiculite Néoplasique d’un cancer du sein

Pédiculite Néoplasique d’un cancer estomac

Buc et al. HPB 2008 Hadjis et al. Br J Surg 1985

La cholangite à IgG4

• Sténose hilaire sans masse visible

• Anomalie morphologique du pancréas dans 50%

• Dosage IgG4 positif dans 60% des cas

• Traitement épreuve par corticoïdes sur 1 mois

– Chute du taux d’IgG4 et de CA19.9

Hadjis et al. Br J Surg 1985 Dimitrios et al. Ann Surg 2012Corvera et al. JACS 2005

La cholangite sclérosante primitive

Brossage Cytologique et PET/CT à la recherche d’arguments pour une sténose maligne

Détection Dysplasie Sévère (VPP 75%) et SUV max > 3.3 pour diagnostic de Cancer

Sangfelt et al. J Hepatol 2014

Biliopathie Portale

La décompression du cavernome portal par une anastomose porto-systémique

comme seul traitement d’épreuve car l’endoscopie biliaire est dangereuse

Vibert, Azoulay et al. Ann Surg 2007Chaudary et al. Br J Surg 1998

Cholangiocarcinome Intra-hépatique

étendue au hile hépatique

Farges et al. Ann Surg 2011

Tumeur de plus de 3 cm de plus grand diamètre

Regimbeau et al. HPB 2014

Le diagnostic de quasi-certitude de

cholangiocarcinome hilaire

• Un ictère ou une cholestase

• Des voies biliaires intra-hépatiques régulières

• Un syndrome de masse, petit mais visible

• Une vésicule biliaire en place

• Un tronc porte perméable

• Un pancréas normal

Pas d’exploration cytologique et/ou de biopsie, car peu rentable et difficile

Le bilan d’extension locale du

cholangiocarcinome hilaire

Extension Artérielle ? Extension Portale ?Extension Biliaire ?

Reconstruction vasculaire

Envahissement de la branche gauche

de l’artère hépatique

Envahissement et non visibilité de la

branche gauche de la veine porte

La classification de Bismuth et Corlette

Bismuth, Corlette et al. Surg Gyn Obs 1975

Intérêts et limites de la classification

des cholangiocarcinomes hilaires

« Tumeur de Klatskin »

Extension Biliaire Envahissement Portal Env. Artériel

B2, PV0, HA0 B3-R, PV3-R, HA3-R

De Oliviera et al. Hepatology 2011

Tumeur Infiltrante et Lymphophile

Farges et al. Ann Surg 2011 Aoba et al. Ann Surg 2013

Extension ganglionnaire très difficile

à évaluer en imagerie

• Taille des adénopathies au scanner

49 patients avec Cholangiocarcinome hilaire

Valeur Prédictive Positive de 56% si Diam > 16 mm

• Peu d’études pertinentes sur l’intérêt du PET / CT

17 patients avec Cholangiocarcinome hilaire

Sensibilité 41% et Spécificité 80% pour le N+

Noji et al. Br J Surg 2008

Li et al. J Sur Oncol 2008

Extension métastatique sur le TDM

Métastase(s) Pulmonaire(s) et/ou hépatique(s) : Palliatif

Le bilan d’un cholangiocarcinome hilaire

• Scanner Thoraco-Abdominal avec injection

– Reconstruction Artérielle et Portale

• IRM et Cholangio-IRM

• Des limites dans la classification de la Maladie

– Classification de Bismuth qui néglige le péri-biliaire

– Classification de De Oliveira un peu complexe…

Le traitement de cholangiocarcinome

hilaire ou péri-hilaire

18

Le traitement

• L’histoire naturelle du cholangiocarcinome hilaire

• L’objectif oncologique de la chirurgie

• La mortalité de la chirurgie des tumeurs du hile

• Quel type d’hépatectomie et pourquoi ?

• L’optimisation des malades en pré-opératoire

Maladie très grave, peu chimiosensible

Médiane de Survie : 4 mois

Médiane de Survie : 12 mois

Sans Traitement Sous Chimiothérapie

Valle et al. NEJM April 2010Park J., Gut and Liver 2009

La résection hépatique et biliaire est le seul

traitement curatif des cholangiocarcinomes

<40%

Résultats de la chirurgie de l’ équipe la

plus expérimentée : 574 patients

Nagino et al. Ann Surg 2013

Impact majeur de l’envahissement

ganglionnaire sur la survie

Aoba et al. Ann Surg 2014

Au moins 5 ganglions sur la pièce

Classification de

Bismuth

Incidence de l’invasion

ganglionnaire

Type 1 (n=19) 21%

Type 2 (n=22) 27%

Type 3 (n=135) 41%

Type 4 (n=144) 55%

Invasion ganglionnaire > 40% des cas

Aoba et al. Ann Surg 2014

L’objectif oncologique de la chirurgie

Une résection avec des marges : R0

de Jong M, Cancer 2012; 118: 4737-47

Nagino M et al., Ann Surg 2013

pN0 pN1

Des marges R0 chez des patients N0

Au moins 5 ganglions sur la pièce

Aoba et al. Ann Surg 2014

La marge biliaire et péri-biliaire

Canal Droit

< 1 cm

Canal Gauche

de 2 à 3 cm

Hépatectomie gauche + segment 1

Résection anastomose de la veine porte de principe

Résection anastomose de l’artère hépatique de nécessité

Anastomose hépatico-jéjunale sur 2 canaux dans le foie drt

Pas de transfusion – Suites simples – Sortie J9

Etude histologique : Résection R1

sur la marge péri-biliaire

• Cholangiocarcinome hilaire de 1,8 cm de grand axe sur la voie biliaire principale, la convergence, le canal hépatique gauche et s’étendant dans les canaux biliaires du segment 1

• Limites biliaires inférieure et supérieures saines

• Absence de marge de tissu sain pour la limite périphérique droite du pédicule hépatique

• Infiltration carcinomateuse de la partie externe de la paroi de la branche veineuse portale gauche

• Pas de métastase ganglionnaire sur les 10 ganglions analysés

Pour atteindre l’objectif oncologique

Des hépatectomies majeures associant curage

ganglionnaire, résection biliaire et anastomose bilio-

digestive sur une anse en Y de 70 cm de long

Mortalité des Hépatectomies pour

Cholangiocarcinomes Hilaires

Auteurs Période Publication N. Patients Mortalité 90 jours

Esaki et al. 2000-2011 2013 214 2,3%

Matsumato et al. 2001-2012 2014 174 3,5%

Regimbeau et al. 1998-2008 2015 331 8,2%

Base ACHBT 2012-2016 2016 94 10%8-10%

Quel type d’hépatectomie et

comment choisir ?

Chirurgie par Laparotomie

Coelioscopie exploratrice initiale

832 patients dans 12 études - Sensibilité 52%

Coelen et al. Surg Endos 2016

Seulement 25% des malades pourraient bénéficier d’une exploration coelioscopique initiale

L’anatomie du hile justifie la stratégie

Le pédicule gauche est long et donc la branche

gauche de l’artère est à la périphérie du hileCanaux biliaires du Seg 1 s’abouchent dans le

convergence biliaire et donc dans le cancer

Résection systématique du Segment 1

Portion de foie située en arrière de la veine porte et en avant de la veine cave

Le Segment 1 est infiltré par le cholangiocarcinome hilaire dans plus de 30% des cas

Nimura et al. World J Surg 1990

Peut-on préserver seulement le lobe

gauche (Seg 2 et 3) du foie ?

Analyse de la cholangio-IRM

avant tout drainage biliaire

Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013

B4

B3

B2

Hépatectomie G + S1 élargie aux S5 et S8

Reconstructions Artérielles fréquentes

B4

B3

B2

Artère hépatique gauche jamais infiltrée

Hépatectomie D élargie aux S1 + S4

Reconstructions Artérielles peu fréquentes

Artère droite rapidement infiltrée

Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013

L’union des canaux du lobe gauche ?

Difficile….« Facile »….

Hépatectomie droite élargie

aux segments 4 et 1

B4

B3

B2

La résection de la veine porte ?

Neuhas et al. Ann Surg 1999

Résection dite ‘No Touch’ avec une

résection portale systématique

Augmente le taux de résection R1 (61%) mais aussi la mortalité post-opératoire : 17%

La résection portale de principe ne

change rien à la survie des patients

Hoffmann et al. Surgery 2015 Eiji et al. HPB 2014 Wu et al. J Gast Surg 2013

Le choix n’existe plus si le canal

biliaire gauche n’existe plus…

Résections vasculaires qui s’imposent Atrophie du foie gauche

Garder le secteur postérieur du foie

Hépatectomie gauche + 1

élargie aux segments 5 et 8

B4

B3

B2

B4

B3

B2

Quel type de curage ganglionnaire ?

Curage de la faux de l’artère hépatique à son origine

Curage Péri et RétroPortale

5 ganglions au moins

La découverte d’un ganglion positif

régional en per-opératoire ne doit pas

modifier la chirurgie envisagée…

Comment préparer le malade à ce

type de chirurgie ?

Nagino et al. Ann Surg 2013

9,5% Mortalité11% Mortalité po. 3% Mortalité 1,4% Mortalité

Drainage Biliaire avant Hépatectomie

Pas hépatectomie si Bilirubine > 50 µmol/L

Pas de drainage avant hépatectomie gauche

si le volume de foie restant est suffisant…Farges et al. Br J Surg 2009

Drainage biliaire endoscopique plutôt

que percutané du foie qui reste

23 récidives locales chez 455 pts drainés par voie percutanée

5.3% en particulier pour drainage > 2 mois

>Takahashi et al. Br J Surg 2009

Un impact sur les suites du drainage

biliaire avec réinstillation digestive

Grandadam et al. Ann Surg 2010

38 patients opérés à Rennes

Moins de complication septique

Eviter l’insuffisance hépatique

après hépatectomie majeure

< 20% volume du foie théorique ou 0,5% du poids du corps

Truant et al. JACS 2008Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007

Embolisation portale du futur foie réséqué

Drainage du foie gauche et

Embolisation portale droite

Entre 3 semaines et 1 mois

Foie restant < 0.5% du Poids Corporel Foie restant autour 1% du Poids Corporel

Nutrition avant Chirurgie

• Risque nutritionnel important

– Patient souvent dénutri (Albumine < 30 g/l)

– Chirurgie avec un risque élevé de morbidité

• Oral Impact : 3 briquettes / jour pendant 5 à 7

jours avant la chirurgie

• Utilisation de synbiotiques en Asie

Gianotti et al. Gastroenterology 2012Sugawara et al. Ann Surg 2006

Pas d’impact de la durée de la

préparation sur la survie

Ruys et al. HPB 2014

Le traitement chirurgical du

cholangiocarcinome hilaire

• Résection R0 au plan biliaire et péri-biliaire

– Hépatectomie droite élargie au seg. 4 et 1 si on a le choix

– Réalisable si le canal biliaire gauche est préservé

– Hépatectomie gauche +1 élargie au seg. 5 et 8 sinon…

• Curage ganglionnaire d’au moins 5 ganglions

• Préparation indispensable pour une chirurgie morbide

– Drainage biliaire, Embolisation portale et Renutrition

La place de la transplantation dans

le cholangiocarcinome hilaire

Rea et al. Ann Surg 2015

25% de patients

récusés sur liste

Gastroenterology, Juillet 2012

81

Survie sans récidive en ITT

Masse <3cm

Masse >3cm

69%

32%

<40%

Résultats de la chirurgie de l’équipe la

plus expérimentée: 574 patients

Nagino et al. Ann Surg 2013

Au total….

Prise en charge du Cholangiocarcinome Hilaire

Cholangiocarcinome hilaire

Résécable

Cholangiocarcinome hilaire

Non Résécable

Continuum de résécable à non résécable

Investigateur coordonnateur Dr. Eric VIBERTResponsable scientifique Dr. Emmanuel BOLESLAWSKI

Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud

Référents projet DRCD Isabelle BRINDEL Référent projet URC Laina N’DIAYE

Attachée de recherche clinque Cynthia DESPOIS

Balance Bénéfice - Risque

La Communication consiste à

échanger des informations...

La connaissance est une information dans un contexte…

« La statistique se marie mal avec la singularité

de la médecine personnalisée actuelle… »

Pr Bruno Fallisard, Psychiatre et Statisticien

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