Dr Marc Castadot: Angor stable – Définition et actualités thérapeutiques (BHC Symposium 2012)

ANGOR STABLE

SYMPO BHC MG 08.12.2012 Dr M CASTADOT

DEFINITION

Définition de l’ischémie myocardique : déséquilibre entre besoins en oxygène et en énergie du myocarde et apports assurés par la circulation coronaire. L’angine de poitrine est par définition la douleur intermittente consécutive à l’apparition de cette ischémie myocardique . Stable : sans évolutivité dans le temps (fréquence et durée des crises similaires)

Normal Stries

graisseuse Plaque

fibreuse Plaque

athéroscléreuse

Rupture plaque

Thrombose Myocardial infarction

Ischemic stroke

Critical leg ischemia

Clinically silent

Cardiovascular death

Increasing age

Stable Angina TIA PAD

Unstable Angina }A

C S

Physiopathologie

symptomatologie

• Survient à l'effort, lors d'une contrariété, au froid.

• Cède à l'arrêt de l'effort/stress • Calmé à la TNT en sublingual (moins de 1’)

• Durée de 10 à 15‘ • Siège :rétro sternal irradiant (oppression,

constrictions rétrosternales) vers mandibule, bras gauche, dos et épigastre.

• Type : constrictive, brûlure, pesanteur, blockpnée.

EXAMEN CLINIQUE •  Examen clinique le plus souvent normal. •  Rechercher :

–  les atteintes vasculaires périphériques (pouls, et recherche de souffle sur les principaux trajets vasculaires, anévrysme aorte abdominale.

–  Souffle (sténose A, CMO) –  Les FDR: HTA, Hypercholestérolémie

Examens complémentaires (I) •  ECG normal en dehors de la crise.

–  Rarement T nég, St sous décalé.

–  Séquelle Infarctus, HVG. •  Biologie

–  Troponine négative (si Pos = SCA = Urgence, sauf IRC) –  Anémie (angor fonctionnel), glycémie, lipides

•  RX Thorax –  Si clinique évoque origine pulmonaire

•  CONCLUSION

Examens complémentaires (II)

•  Effort •  Sensibilté/spécificité 68/73% Valeur prédictive 73% •  Pronostic

Examens complémentaires (III) Scintigraphie (Injection d ’un traceur (thallium ou MIBI)

- Sensibilité 85%, Spécificité 85% - Ininterprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM) - ECG d ’effort non contributif. - valeur pronostic (étendue ischémie)

Echocardiographie stress/effort - Sensibilté 88%, Spécificité 84% - « Physiologique », facile, peu couteux, non ionisant - Limitation technique (BPCO, obésité) - Valeur pronostic - viabilité

-  Angio CT Scan - Sensibilté 98%, Spécificité 88% (FFR ct) - Limitation FA, Allergie - High Risk (Ca+ étendues)

Examens complémentaires (IV)

•  Coronarographie « Gold Standard » •  Sensibilité – spécificité 100% •  En cas de signes de gravité lors de l ’ECG d ’effort (HR Duke, TV, TA ) •  En cas d ’ischémie étendue lors d ’une scintigraphie ou une échographie de stress •  Persistance d ’un angor invalidant malgré un traitement bien conduit

BHC vous remercie de votre attention

BHC bedankt U voor uw

aandacht

Ivabradine reduces primary end point in angina patients

n=1507 P=0.05

Years

0

5

10

15

20

0 0.5 1 1.5 2

Cum

ulat

ive

inci

denc

e fo

r PEP

* (%

) -24% Placebo

Ivabradine

Primary end point(PEP) : CV death + hospitalization for HF or MI

Fox K, Ford I, et al; BEAUTIFUL Investigators. Effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in patients with stable coronary artery diseaseand left-ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized, controlled BEAUTIFUL trial. Eur heart Jour On line.

New results in angina patients

Indication de revascularisation (II)

La méta analyse de Yusuf, 1994 7 essais randomisés Médecine vs PAC: 2649 pts

Diminution de 17% de la mortalité à 5 ans dans le groupe PAC si -Sténose du tronc commun -Atteinte tritronculaire - Atteinte bitronculaire + IVA proximale - Altération de la fonction ventriculaire gauche

Limitation Etudes historiques ( 1979-1984) Patients de < 65 ans Peu ou pas de LIMA

Indication de revascularisation (III)

La stratégie angioplastie immédiate non supérieure à « OMT » dans un premier temps.

Exception: PAC et diabétique MVD

Etudes modernes revascularisation (stents nus, pontage) vs. ttt médical

3VD: COURAGE: 30% , BARI 2D: 20% groupe angioplastie, 52% groupe PAC

2VD: 39% (COURAGE) % ; 66% BARI 2D- angioplastie, 28% BARI 2D- PAC

Subgroup analysis: Primary endpoint Primary vs secondary prevention

FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61

Cum

ulat

ive

risk

(%

)

Time since randomisation (years)

Previous CVD:HR 1.08 (95% CI 0.84-1.38), p=0.55

1063 1068

1034 1039

1009 1000

970 967

934 923

555 569

Placebo Fenofibrate

213 216

10

8

6

4

2

0

0 1 2 3 4 5

Fenofibrate

Placebo

6

No previous CVD:HR 0.75 (95% CI 0.59-0.94), p=0.014

Nb at risk: previous CVD

CHD events

3837 3827

3801 3798

3732 3745

3676 3697

3613 3632

1986 1984

Placebo Fenofibrate

624 634

Nb at risk: no previous CVD

Is Lower Better? Relationship between LDL-C and CV Event Rate

Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435.

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl

ASCOT - Pl AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Pl

LIPID - Rx

4S - Pl

CARE - Rx

LIPID - Pl

CARE - Pl

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40 (1.0)

60 (1.6)

80 (2.1)

100 (2.6)

120 (3.1)

140 (3.6)

160 (4.1)

180 (4.7)

Even

t ra

te (

%)

6

Secondary Prevention

Primary Prevention

Rx - Statin therapy Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin

200 (5.2)

PROVE-IT - Pra

PROVE-IT – Atv

TNT – Atv10 TNT – Atv80

Niveau de risque n

Score de risque

3976

0-7

3975

9-21

3975

7-9

faible moyen élevé

Modèle de risque

Risque absolu (4,2 ans) 5.3 % 15.4 % 9.0 %

Risque absolu (1 an) ≈ 1 % > 3 % 1-3 %

Objectif primaire % décès CV, IM ou arrêt cardiaque

Taux annuel accident sous placebo: 2.4%

Coversyl 2 compr. / j.

Placebo

p = 0.0003 RRR: 20%

Années 0

2

4

6

8

10

12

14

0 1 2 3 4 5

Dagenais et al, 2001

IEC - prévention secondaire chez les patients à haut risque CV

HOPE Placebo

Ramipril

P<0.0003

2000 1500 1000 500 0

0.0

0.05

0.1

0.15

Taux

Kap

lan-

Mei

er

Jours de suivi

Yusuf S et al. N Engl J Med. 2000;342:154-160.