SEMIOLOGIE CORONAIRE Plan Physiopathologie Interrogatoire : ANGOR et SCA ATCD et facteurs de risque Diagnostic : clinique, biologie et ECG Diagnostic différentiel

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SEMIOLOGIE CORONAIRE

Plan

• Physiopathologie

• Interrogatoire : ANGOR et SCA

• ATCD et facteurs de risque

• Diagnostic : clinique, biologie et ECG

• Diagnostic différentiel

• Diagnostic de sévérité /stratification

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Fréquence cardiaque

Pression artérielle

Contractilité myocardique

Taille VG

Durée de systole

Apports O2 Besoins O2

Flux coronaire

Diamètre luminal

Pression perfusion coronaire

Contenu en Hb02

Durée de diastole

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Apports en O2

FC

Pression VG

Besoins en O2

InotropismeTension

pariétale

Taille VG

Flux coronaire

Extraction myocardique

O2

Résistances coronaires

Pression de perfusion

Physiopathologie

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Physiopathologie du syndrome coronaire aigu

Érosion rupture de plaque

Cicatrisation

ThromboseIncorporation dans la plaque ou thrombolyse physiologique

Ischémie aiguë

Suppléance par circulation collatérale

Occlusion

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CMLMacroph.Thrombus

coeur fibreuxcoeur lipidique

Rupture vulnérabilité "triggers"

thro

mb

olys

e

thro

mb

ose

Embols distaux

Recanalisation

Remodelage / lyse

lyse / réparation

lumièrePlaque vulnérable

Angor instable

coeur lipidique

coeur fibreux

Physiopathologie du syndrome coronaire aigu

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Plan






• Diagnostic de sévérité

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Interrogatoire

Signes fonctionnels (SF)

- Douleur thoracique

- Dyspnée

- Palpitations

- Syncopes

- Lipothymies

Caractères des SF

- Siège

- Qualité (comparaisons)

- Intensité et fréquence,

- Horaire (diurne, nocturne, exercice, repos)

- Chronologie et évolution

- Facteurs d’aggravation / soulagement

- Signes associés.

Motif de consultation

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Angor (douleur angineuse)• SiègeRétrosternal, irradiations MS, mâchoire inférieure (circonstances).

• Type

Écrasement, serrement, « constriction », brûlure en étau (poignet fermé sur thorax), angoissante.

• Fréquence/rythme

Circonstances de survenue : effort (démarrage, pente, froid, primo décubitus au repos (angor spontanée)Circonstances de l’arrêt : repos, spontané, NTG.

• ÉvolutionDurée, récidive, effet NTG

• Facteurs aggravants : tachycardieFacteurs de soulagement : NTG ()

• Signes associésAbsents si angor d’effort. SCA = signes digestifs, complications.

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Angor et infarctus du myocarde Angor SCA / IDM

Siège/irradiations Thoracique Thoracique Type Écrasement, serrement Écrasement, serrement

brûlure… brûlure… Intensité Insupportable, gêne Insupportable, gêneFréquence/rythme variable mais brève Paroxystique, prolongée

Circonstancessurvenue Effort (repos) Repos (effort, émotion)

arrêt Arrêt effort, NTG+ NTG-, antalgiquesÉvolution Récidives, aggravation Complications

Risque de SCA Facteursaggravants Anémie, tachycardie Retard diagnostiquede soulagement NTG AntalgiquesSignes associés Non digestifs, hypoTA

synd. Vagal….

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CCS (Classification de sévérité de l’angine de poitrine)

Classe 0 : Pas d ’angor

Classe I : Angor pour des efforts physiques violents ou effectués rapidement, ou prolongés ou sportifs.

Classe II : Angor à la marche rapide ou en terrain accidenté ou en terrain plat après un repas ou par temps froid ou venteux ou sous stress émotionnel ou le matin après l ’éveil. Angor à la montée de plus d ’un étage d ’escalier à pas normal.

Classe III : Angor à la marche en terrain plat couvrant un à deux pâtés de maison. Angor à la montée d’un étage d ’escalier à pas normal.

Classe IV : Angor à la marche de quelques pas ou lors de la toilette personnelle ou au repos.

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AngorDouleur thoracique

Effort

ECG

percritique intercritique

Test d’ischémie

Repos, prolongé

ECG

SCA

Coronarographie

Tp normale x2

Tp

Nl

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Syndrome coronaire aigu

Pas d ’élévation du segment ST Élévation du segment ST

Tp négative

IDM avec onde QIDM sans onde Q

Braunwald E., Hamm C

Douleur thoracique > 15’ TNT-Présentation

Diagnostic ?

ECG

Marqueurs biologiques

Dg final

CPK MB, TpTp positive

Angor instablesans élévation du segment ST

ECG

ENZYMES CARDIAQUES

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Angor (douleur angineuse)

• Angor d’effort typique

Seuil de déclenchement de l’ischémie

Durée de douleur

Fréquence

Intrication (repos)

• Angor repos exclusif

Angor de Prinzmetal (rare)

Angor instable (SCA)

• Infarctus du myocarde

• Ischémie myocardique indolore

Mode de survenue

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Plan







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InterrogatoireAntécédents médico-chirurgicaux cardio-vasculaires

• Cardiaques : ATL, PAC, artère(s), chirurgie valvulaire (reconstruction, prothèse), stimulateur cardiaque (date, dernier contrôle).

• Vasculaires : AIT, AVC, AOMI pontages artériels

• Traitement et régimes

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InterrogatoireFacteurs de risque Personnels Familiaux Remarques

Age (sexe) + -HTA + + Ancienneté, Tt, chiffres max

Diabète (ID, NID) + + Ancienneté, Tt, valeurs max

Dyslipidémie + + (+ nature)

Surpoids (IMC) + + Régimes, Tts…

Tabagisme actif + - Ancienneté, nb PA, sevrage

Tt hormonal (CO, ménopause) + - Ancienneté

Sédentarité + - Activités quotidiennes

Stress + - Type

Thrombophilie connue + + Type, Tts

Autres (cocaïne, HIV…) + - Nouveaux Fct de risque

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Plan







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Examen clinique

Cardio-vasculaire

- Inspection

- Palpation

- Auscultation

- Pression artérielle

- Examen vasculaire

Général

- Respiratoire (crépitants)

- Neurologique

- Digestif

- Génito-urinaire

- Locomoteur

- Endocrinologique

- ...

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Examen physiqueExamen vasculaire

(consigner sur un schéma daté)

• Pouls, intensité (0, +, ++)

• Souffle artériel (topographie)

• Varices (topographie)

• Couleur, chaleur…

• Trophiques (ulcères, dermite)

++

++

+ ++ ++ +

+

+ ++ +

+ ++ +

+ +

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Diagnostic• Diagnostic clinique de probabilité (interrogatoire)

Caractéristiques de la douleur, Sexe, âge… : probabilité à prioriFacteurs de risque vasculaire

• Électrocardiogramme per-critique (décalage ST)Type lésion

ischémieTerritoireÉtendue

• Électrocardiogramme inter-critique normal (hors SCA)

Test d’ischémie

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• Sus-décalage ST

Infarctus du myocarde (thrombose coronaire) Évolution ECG (onde Q)

• Sous-décalage ST 1 mm (0,08 sec après J), horizontal ou descendant

• Onde T> 0 symétrique : ischémie sous-endocardique< 0 symétrique : ischémie sous-épicardique

• Normal

Électrocardiogramme(Date et heure)

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ÉlectrocardiogrammeNormal

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ÉlectrocardiogrammeSous-décalage du segment ST

Repos

DT

V6

V5

V6

D2

Normal

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ÉlectrocardiogrammeOndes T

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ÉlectrocardiogrammeSus-décalage du segment ST

Ondes T ST

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Antérieur Inféro-latéral

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ÉlectrocardiogrammeIDM ventriculaire droit

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ÉlectrocardiogrammeOndes Q

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ÉlectrocardiogrammeCas difficile : BBG

BBG BBG + IDM antérieur

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Électrocardiogramme

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ÉlectrocardiogrammeSCA avec sus-décalage du segment ST

Nécrose myocardique Fibrose myocardique

Ischémie myocardique Souffrance myocardique

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Antérolateral

Antérieur

Anterobasal

apical

Postéro-inf. Postérieur

Postéro-latéral.

Postéro-basal.

ÉlectrocardiogrammeTopographie

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Plan







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Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu

Nécrose myocytaire

Troponine

Inflammation

hs-CRP, CD40L

Stress Hémodynamique

BNP, NT-proBNP

Athérosclérose accélérée

Lésions

vasculairesHbA1c

Glycémie

Clairance créat.

Microalbuminurie

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Enzymes cardiaques

PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription

Myoglobine 17800 1-4 6 24 h Admission

Tp I 23500 6-12 24 5-10 j Admission

H+6

Tp T 33000 3-12 12-48 5-14 j Admission

H+6

CPK-MB 86000 3-12 24 48-72 h Admission

H+6

LDH 135000 10 24-48 10-14 j H +24

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80

70

60

50

40

30

20

10

00 2 4 6 8 12 18 24 32 48 72

Con

cen

trat

ion

sér

iqu

e

TCKCK-MBMyoglobineTnl

Heures écoulées depuis de début de l’IDM

Cinétique des enzymes cardiaques (IDM)

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Orientation diagnostique et thérapeutique devant un syndrome coronaire aigu

Sus décalage de ST

Haut risque

Urgence

Restaurer flux coronaire

Fibrinolyse PTCA directe

Examen, ECG, troponine I

Stabilisation : HBPM, aspirine, Bétabloquants, clopidogrel , nitrés (),

statines, IEC (IVG, FEVG < 40%)

Haut risque

GPIIbIIIa, Coro, PTCA

Faible risque

2è troponine +

2è troponine -

Test d ’ischémie coro

Pas de sus décalage de ST

ECG

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Diagnostic

• Documenter l’ischémie myocardique

Test d’effort (ECG, scintigraphie, échographie, IRM…)

Test pharmacologique (scintigraphie, échographie, IRM…)

• Étudier la fonction VG et l’anatomie coronaire

Scanner (avenir), coronarographie

Interrogatoire + ECG per-critique : diagnostic de présomption

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• Contre-indicationsSCA (< 5J), IVG documentée, TV, obstacle...

• Conditions de validité 85% FMT, ECG repos normal (sinon imagerie)

• ToléranceFonctionnelle (angor, dyspnée…), hémodynamique

• InterprétationECG : ST , 1 mm, rigide, horizontal-descendantImagerie anomalie de perfusion : scintigraphie

anomalie de contraction : échographie, IRM

Tests d’ischémie

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Test d’effort

Repos

Effort

Effort

Repos Effort

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Plan







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Douleurs thoraciques Angor IDM Péricardite aiguë Dissection Ao EP

Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac.

irradiations en étau bras, mains, étau, irradtion unilatérale

mâchoire dorsale, pas

migratrice d’irradiation

Circonstances effort, froid TVP

de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie

nocturne HTA familiale

Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée

(IDM 15’) heures heures heures AI

Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée

signes digestifs inflammatoire AVC cyanose

dyspnée syncope hémoptysie

choc, TVP

Évolution arrêt effort morphinique respiration morphinique respiration

NTG toux assis toux AINS

antalgiques

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Sd de repol. précoce

ÉlectrocardiogrammeDiagnostic différentiel

Péricardite aiguë

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HVG

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Plan







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Diagnostic de sévérité• Clinique angor (spontané), fréquence, durée, NTG

signes d ’IVG

• ECG per-critique ST ; ST ; diffusion, topographie, arythmies

• Marqueurs biologiques : Tp, inflammation (SCA)

• Échocardiographie

Fonction VG (FEVG < 50%)

• Test d’ischémie (à distance d’un SCA) ST 2 mm, < 90W, intolérance,

imagerie couplée : fonction/perfusion (étendue)

• Coronarographie

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Évaluation du « terrain »

• Autres localisations de l’athérosclérose

cérébrale : AIT, AVC…

aortique : anévrismes, ischémie

membres : claudication, ischémie…

mésentérique : claudication, ischémie…

rénales : HTA

• Pathologies associées à retentissement cardio-vasculaire

Diabète, HTA, obésité

Insuffisance rénale

• Pathologies autres

Insuffisance respiratoire

Néoplasies (tabac…), VIH….

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Orientation diagnostique et thérapeutique devant un syndrome coronaire aigu

Sus décalage de ST

Haut risque

Urgence




Stabilisation : HBPM, aspirine, Bétabloquants, clopidogrel , nitrés (),

statines, IEC (IVG, FEVG < 40%)

Haut risque


Faible risque

2è troponine +

2è troponine -

Test d ’ischémie coro

Pas de sus décalage de ST

ECG

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Biomarker profile in ACS

Myocyte necrosis

Troponin

Inflammation

hs-CRP, CD40L

Hemodynamic stress

BNP, NT-proBNP

Accelerated

Atherosclerosis

Vascular

damageHbA1c

Blood glucose

CrCI

Microalbuminuria

Marrow & Braunwald, Circulation 2003

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Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu

Nécrose myocytaire

Troponine

Inflammation

hs-CRP, CD40L

Stress Hémodynamique

BNP, NT-proBNP

Athérosclérose accélérée

Lésions

vasculairesHbA1c

Glycémie

Clairance créat.

Microalbuminurie

Marrow & Braunwald, Circulation 2003

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TF inhibition

TF/VIIa

Xa inhibitorsLMWHUFH

X

Xa

V, Ca2+Prothrombin Thrombin

LMWHUFHDTIs

Inhibitors of WBC interactions with plts and endothelium

GP IIb/IIIainhibitor

Clopidogrel

PlateletASA

WARFARIN

Ajouter schéma

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TF/VIIa

X

Xa

V, Ca2+Prothrombin Thrombin

FGN

Plt

FGN

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Oral anticoagulants

XimelagatranIX

VIIa

X

WARF

WARF

WARF

VIIIa

IXa

XaTF

II

WARF

IIa

Va

MELAGATRAN

IIa

FIBRINOGEN FIBRIN

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Preparation for discharge after ACS

Antiplatelet Rx

ASA 75 - 325 mg/day

Clopidogrel 75 mg/day

Added to ASA for UA/NSTEMI

In place of ASA if ASA intolerant

STEMI : data pending

Beta blocker

ACEI

Especially if DM, HF, EF < 40 %, HTN

? All patients : HOPE, EUROPA

Statin-LDL < 100 mg/dl

? All patients : HPS

? Lower : TNT, IDEAL, SEARCH, PROVE-IT

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Traitement de sortie après syndrome coronaire aigu

Anti agrégants plaquettaires

ASA 75 - 325 mg/day

Clopidogrel 75 mg/day

+ ASA si a,gor instable / NSTEMI

à la place de ASA si intolérance ASA

STEMI : ?

Beta bloquant (pas d’IVG congestive ou choc cardiogénique)

IEC

surtout si diabète, IVG, FEVG < 40 %, HTA

tous les patients ? : HOPE, EUROPA

Statines

LDL < 100 mg/dl (tous les patients ? : HPS)

TNT, IDEAL, SEARCH, PROVE-IT

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Myocardial infarction

Myocardial dysfunction

Systolic Diastolic

Systemic inflammation

Inflammatory cytokines

iNOS

NO peroxynitrite

Vasodilatation SVR

Compensatory vasoconstriction

Death

Progressive myocardial dysfunction

Ischemia

systemic perfusion

LVEDP pulmonary congestion

Hypoxemia

cardiac output stroke volume

Hypotension

coronary perfusion pressure

J. Hochman. Circulation 2003 ; 107 : 2998

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InterrogatoireAntécédents médicaux

• Cardiaques et vasculaires

• Rhumatismaux (RAA, autres)

• Broncho-pulmonaires (BPCO, asthme)

• Maladie connue (systémique ou autres)

• Allergies (iode, médicaments…)

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InterrogatoireAntécédents chirurgicaux

• Cardiaques : ATL, PAC, artère(s), chirurgie valvulaire (reconstruction, prothèse), stimulateur cardiaque (date, dernier contrôle).

• Vasculaires : cure d’anévrisme, pontages artériels, éveinage (stripping).

• Non cardio-vasculaires

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InterrogatoireHospitalisations antérieures

(pour chaque hospitalisation)

• Lieu

• Motif

• Compte-rendus opératoire, d’hospitalisation, d’histologie…

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InterrogatoireTraitements et régime

• Régime :, hypolipidique, hypocalorique, sans sel, hypoglucidique, autre…

• Cardiaque : -bloquants, diurétiques, IEC, anticalciques, vasodilatateurs, digitaliques, AVK, Aspirine, Clopidogrel...

• Autres : AINS, corticoïdes, hormones…

• Allergie : alimentaire, médicamenteuse…

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Synthèse• Signes fonctionnels (SF)

Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies

Caractères et retentissement des SF

• Facteurs de risque personnels et familiaux

• Examen clinique

• Hypothèses diagnostiques

• Stratégie d’exploration

Interrogatoire

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• Sus-décalage ST

Infarctus du myocarde (thrombose coronaire) Évolution ECG (onde Q)

• Sous-décalage ST 1 mm (0,08 sec après J), horizontal ou descendant

• Onde T> 0 symétrique : ischémie sous-endocardique< 0 symétrique : ischémie sous-épicardique

• Normal

Électrocardiogramme(Date et heure)

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ÉlectrocardiogrammeNormal

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ÉlectrocardiogrammeOndes T

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ÉlectrocardiogrammeSous-décalage du segment ST

Repos

DT

V6

V5

V6

D2

Normal

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Ondes T ST

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Antérieur Inféro-latéral

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Spasme coronaire IDM antérieur

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ÉlectrocardiogrammeOndes Q

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ÉlectrocardiogrammeIDM ventriculaire droit

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ÉlectrocardiogrammeIDM basal

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ÉlectrocardiogrammeBBG

BBG BBG + IDM antérieur

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Sd de repol. précoce


Péricardite aiguë

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HVG

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• Contre-indications

SCA (< 5J), IVG documentée, TV, obstacle...

• Conditions de validité 85% FMT, ECG repos normal (sinon imagerie)

• Interprétation ST , 1 mm, rigide, horizontal-descendant

• ToléranceFonctionnelle (angor, dyspnée…), hémodynamique

Tests d’ischémie

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Test d’effort

Repos

Effort

Effort

Repos Effort

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Examen physiqueExamen vasculaire

(consigner sur un schéma daté)

• Pouls, intensité (0, +, ++)

• Souffle artériel (topographie)

• Varices (topographie)

• Couleur, chaleur…

• Trophiques (ulcères, dermite)

++

++

+ ++ ++ +

+

+ ++ +

+ ++ +

+ +

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Synthèse• Signes fonctionnels (SF)

Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies

Caractères et retentissement des SF

• Facteurs de risque personnels et familiaux

• Examen clinique

• Hypothèses diagnostiques

• Stratégie d’exploration

Interrogatoire

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Orientation diagnostique et thérapeutique devant une douleur thoracique correspondant à un syndrome coronaire aigu

IDM

Haut risque

Urgence




Stabilisation : héparine, aspirine, BB, clopidogrel , nitrés, statines, IEC

Haut risque


Faible risque

2nd troponine +

2nd troponine -

Test d ’ischémie/coro

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antéroseptal* V1 à V3 interventriculaire antérieure (IVA)

apical V4, V5

latéral haut D1, aVL ; bas V5, V6

circonflexe/marginales/diagonales

inférieur D2, D3, aVF circonflexe/coronaire droite

coronaire droitebasal V7, V8, V9 + grande onde R en V1 et V2

antérosepto-apicalV1 à V5-6

IVAantérieur étendu

V1 à V6, D1, aVLIVA

septal profond D2, D3, aVF, V1 à V4 IVA (+rarement CD)

inféro-basal D2, D3, aVF, V7, V8, V9circonflexe,

marginale CD

circonférentielD2, D3, aVF; D1, aVL, V1 à V6

2 artères différentes coupables

coronaire droiteVentricule droit V3R, V4R

Topographie segmentaire de l’ischémie et correspondance anatomique coronaire

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CCS (angine de poitrine)Classe 0 : Pas d ’angor

Classe I : Angor pour des efforts physiques violents ou effectués rapidement, ou prolongés ou sportifs.

Classe II : Angor à la marche rapide ou en terrain accidenté ou en terrain plat après un repas ou par temps froid ou venteux ou sous stress émotionnel ou le matin après l ’éveil. Angor à la montée de plus d ’un étage d ’escalier à pas normal.

Classe III : Angor à la marche en terrain plat couvrant un à deux pâtés de maison. Angor à la montée d’un étage d ’escalier à pas normal.

Classe IV : Angor à la marche de quelques pas ou lors de la toilette personnelle ou au repos.

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CPK MB - Rapide, peu coûteux, détection des réinfarctus- Peu spécifique de la nécrose myocardique, peu sensible < 6ème h ou > 36ème h pour souffrance myocardique ancienne. - 1ère intention. CPK MB isoforme- Détection précoce IDM.- Spécificité identique à CPK-MB.- Détection de nécrose myocardique entre 3-6ème heure après début symptôme.Myoglobine- Sensibilité élevée, détection précoce IDM, Dg reperfusion. - Pas de Dg tardif, peu spécifique.- Dg nécrose myocar. plus précoce que CPK-MB. Ne pas utiliser seul, sp faible. Troponine- Stratification du risque, Ss et Sp > à CPK-MB. Dg tardif IDM jusqu ’à 15 j. Dg de reperfusion. - Ss faible avant 6ème h, répéter dosage si négatif à la 8ème et 12ème h. Peu sensible pour les réinfarctus tardifs. - Dg de l ’IDM sans sus-décalage de ST.

Enzymes cardiaques

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Rupture plaque

Exposition collagène/lipides

Abrasion endothéliale

Thrombus non occlusif

Occlusion

Lyse avec

antithrombotiques

et antiagrégants

plaquettaires

Vasoconstriction

Incorporation dans paroi Vx et progression CAD

Levée du vasospasme

et cicatrisation

Activation de cascade coagulation

Activation plaquettes

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SIGNES FONCTIONNELS

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Douleurs thoraciques Angor IDM Péricardite aiguë Dissection Ao EP

Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac.

irradiations en étau bras, mains, étau, irradtion unilatérale

mâchoire dorsale, pas

migratrice d’irradiation

Circonstances effort, froid TVP

de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie

nocturne HTA familiale

Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée

(IDM 15’) heures heures heures AI

Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée

signes digestifs inflammatoire AVC cyanose

dyspnée syncope hémoptysie

choc, TVP

Évolution arrêt effort morphinique respiration morphinique respiration

NTG toux assis toux AINS

antalgiques

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Angor et infarctus du myocarde Angor IDM

Siège/irradiations Thoracique Thoracique Type Écrasement, serrement Écrasement, serrement

brûlure… brûlure… Intensité Insupportable, gêne Insupportable, gêneFréquence/rythme variable rare Paroxystique, prolongée

Circonstancessurvenue Effort (repos) Repos (effort, émotion)

arrêt Arrêt effort, NTG NTG-, antalgiquesÉvolution Récidives, aggravation Complications

SCA Facteursaggravants Anémie, tachycardie Retard diagnostiquede soulagement NTG AntalgiquesSignes associés rares (IVG, IM) digestifs, hypoTA

synd. Vagal….

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Douleur typique

(atypies fréquentes)

Contexte clinique

Examen

ECG

RP

CPK/troponine

Échocardiographie

Clé du diagnostic

Angor effort stable

Rétrosternale

Constrictive

Irradiations

Liée à l’effort

NTG +

FDR

Normal

Per-critique ST

Inter-critique nle

Normale

Normales

Normale

ECG per-critique

Test d ’ischémie

IDM

Rétrosternale

Constrictive

Irradiations

Continue, prolongée, spontané

NTG-

FDR

PA, signes trompeurs, fièvre décalée

ST, Onde de Pardee, onde Q (inconstante)

ST, T<0, pas d’onde Q (IDM non Q)

Normale (sauf complications)

Elevées

Anormale (asynergie segmentaire)

ECG

Douleurs thoraciques de causes cardio-vasculaires

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Douleur typique


Contexte clinique

Examen

ECG

RP

CPK/troponine

Échocardiographie

Clé du diagnostic

Embolie pulmonaire

Brutale

Basithoracique

Unilatérale

Dyspnée associée

Alitement, chirurgie

thrombophlébite

Polypnée, épanchement

syndrome de condensation

Tachycardie, BBD

SlQ3, dextro-rotation

Normale

CPK Normales

Normale ou cœur droit

Scanner spiralé , angio


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Douleur typique


Contexte clinique

Examen

ECG

RP

CPK/troponine

Échocardiographie

Clé du diagnostic

Dissection aortique

Brutale

Irradiation dos

Migration descend., intense

HTA, FDR, Marfan

Absence de pouls, souffle diastolique, I Ao

Normal

Élargissement, médiastin

Normales

Dissection, fuite aortique

Scanner/ETO/IRM

Péricardite

Localisée

augmentée/inspiration

Calmée/antéflexion

Sujet jeune

Contexte infectieux, frottement péricardique

Troubles diffus concord., repol, microvoltage PQ

Normale (élargt cœur)

Normales

Normale, épanchement

Échographie


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Classification de l’angor instable selon Braunwald

Circonstances déclenchantes

Tableau cliniqueA

Circonstances augmentant les besoins en O2

BAbsence de

facteurs extra cardiaques

CPost IDM

( < 2 semaines)

I : Angor d’effort sévère récent (de novo ou accéléré)

I A I B I C

II : Angor de repos, mais stabilisé depuis

au moins 48 h

II A II B II C

III : Angor de repos, encore évolutif dans

les 48 h

III A III B III C

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Définition SCA : recommandations internationales



Angor instable

IDM avec onde Q

IDM sans élévation

du segment ST

IDM

IDM sans onde Q

Braunwald E.

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Enzymes cardiaques

PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription

Myoglobine 17800 1-4 6 24 h Admission

Tp I 23500 6-12 24 5-10 j Admission

H+6

Tp T 33000 3-12 12-48 5-14 j Admission

H+6

CPK-MB 86000 3-12 24 48-72 h Admission

H+6

LDH 135000 10 24-48 10-14 j H +24

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Apports en O2

FC

Pression VG

Besoins en O2

InotropismeTension

pariétale

Taille VG

Flux coronaire

Extraction myocardique

O2

Résistances coronaires

Pression de perfusion

Physiopathologie

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Physiopathologie

Érosion rupture de plaque

Cicatrisation

ThromboseIncorporation dans la plaque ou thrombolyse physiologique

Ischémie aiguë

Suppléance par circulation collatérale

Occlusion

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Facteurs de risque

• Constitutionnels

Age, sexe

ATCD personnels et familiaux de maladie vasculaire,

Origine géographique.

• Mode de vie

Régime riche en graisses saturées, cholestérol et calories,

Tabac, obésité, sédentarité

Facteurs psycho-sociaux, alcool (?)

• Caractéristiques biologiques et physiologiques

Élévation de PA

cholestérol total, LDL

HDL

Diabète et insulino-résistance

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Évaluation du « terrain »

• Autres localisations de l’athérosclérose

cérébrale : AIT, AVC…

aortique : anévrismes, ischémie

membres : claudication, ischémie…

mésentérique : claudication, ischémie…

rénales : HTA

• Pathologies associées à retentissement cardio-vasculaire

Diabète, HTA, obésité

Insuffisance rénale

• Pathologies autres

Insuffisance respiratoire

Néoplasies (tabac…)

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Angor (douleur angineuse)• SiègeRétrosternal, irradiations MS, mâchoire inférieure (circonstances).

• Type

Écrasement, serrement, « constriction », brûlure en étau (poignet fermé sur thorax), angoissante.

• Fréquence/rythme

Circonstances de survenue : effort (démarrage, pente, froid, primo décubitus au repos (angor spontanée)Circonstances de l’arrêt : repos, spontané, NTG.

• EvolutionDurée, récidive, effet NTG

• Facteurs aggravants : tachycardieFacteurs de soulagement : NTG ()

• Signes associésPas d’angor d’effort , SCA = signes digestifs (IDM inférieur), complications.

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Angor (douleur angineuse)

• Angor d ’effort typique

Seuil de déclenchement de l’ischémie

Durée de douleur

Fréquence

Intrication (repos)

• Angor repos exclusif

Angor de Prinzmetal (rare)

Angor instable (SCA)

• Infarctus du myocarde

• Ischémie myocardique indolore

Mode de survenue

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Diagnostic• Diagnostic clinique de probabilité (interrogatoire)

Caractéristiques de la douleur,

Sexe, âge, (???) : probabilité à priori

Facteurs de risque vasculaire

• Électrocardiogramme per-critique (décalage ST)

Type lésion sous-endocardique

lésion sous-épicardique

Territoire

Étendue

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Diagnostic

• Documenter l’ischémie myocardique

Test d’effort (ECG, scintigraphie, échographie, IRM…)

Test pharmacologique (scintigraphie, échographie, IRM…)

• Étudier la fonction VG et l’anatomie coronaire

Interrogatoire + ECG per-critique : diagnostic de présomption

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Diagnostic de sévérité

• Clinique angor (spontané), fréquence, durée, NTG

signes d ’IVG

• ECG per-critique ST ; ST ; diffusion, topographie, arythmies

• Echocardiographie

Fonction VG (FEVG < 50%)

• Test d ’ischémie (à distance d’un SCA) ST 2 mm, < 90W, intolérance,

imagerie couplée : fonction/perfusion (étendue)

• Coronarographie

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Angor instable

IDM avec onde Q

IDM sans élévation

du segment ST

IDM

IDM sans onde QBraunwald E.

Douleur thoraciquePrésentation

Diagnostic ?

ECG

Marqueurs biologiques

Dg final

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Documents

SEMIOLOGIE CORONAIRE Plan Physiopathologie Interrogatoire : ANGOR et SCA ATCD et facteurs de risque Diagnostic : clinique, biologie et ECG Diagnostic différentiel