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L’hypertension artérielle
DR Alain Bergère PSSL Le Bailleul
Le 10 01 2016
Défini&on de l’HTA pas si simple …
Varia&ons importantes de l’HTA au cours du nychtémère
selon les condi&ons et les modes de mesure
La pression artérielle augmente avec l’âge
HTA : facteur de risque de complica&ons cardiovasculaires plus que maladie
Absence de valeur seuil
Physiologie de la PA quelques rappels …
PA = Q x R
Q = VES x FC PA = VES x FC x R
Q : débit cardiaque
R : résistances artérielles
VES : volume d’éjec&on systolique
FC : fréquence cardiaque
Quelques rappels (suite)
Toute varia&on de la fréquence cardiaque ou des résistances artérielles est responsable d'une varia&on instantannée de la PA
Les varia&ons du volume d'éjec&on (volémie) ont un effet plus retardé sur la PA
Ces varia&ons de la PA s'observent que le sujet soit normotendu ou hypertendu
Variabilité de la PA
Niveau d'ac7vité physique : varia7on de la FC
effort : augmenta&on de la PA
repos : diminu&on de la PA
Alternance veille-‐sommeil
sommeil : diminu&on de la PA
eveil : augmenta&on de la PA
Température extérieure et corporelle
froid : augmenta&on de la PA par vasoconstric&on
chaud: diminu&on de la PA par vasodilata&on
Stress, émo7ons, anxiété : augmenta&on de la PA
Variabilité tensionnelle
Augmente avec l'âge hypotension orthosta&que fréquente
à rechercher systéma&quement en consulta&on
intérêt de la MAPA
Augmente en présence du médecin : HTA blouse blanche 20 à 25 % des pa&ents
intérêt de l'AMT
Complica&ons associées à l'HTA
Accidents vasculaires cérébraux
ischémiques : athérosclérose des TSA hémorragiques : hémorragies parenchymateuses
Insuffisance cardiaque
Infarctus du myocarde
Insuffisance rénale chronique
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Objec&f du traitement de l'HTA pas si simple non plus …
Diminu7on du risque de survenue des complica7ons
Difficultés pas de seuil : risque propor&onnel au niveau tensionnel
autres facteurs de risque : diabète, tabac, cholestérol, obésité
il faut dis&nguer le seuil de traitement et l'objec&f tensionnel
Seuil et objec&f tensionnel
Toutes les études prouvent que traiter l'HTA réduit le risque de survenue des complica&ons
Le seuil de traitement est désormais le même pour tous les pa&ents, y compris les pa&ents diabé&ques ou avec maladie rénale
< 80 ans : seuil = TA > 140/90 mm Hg
> 80 ans : seuil = TA > 150/90 mm Hg
Ques&on non résolue : objec&f tensionnel sous traitement
Etude SPRINT
Publiée en 2015
9000 pa&ents de plus de 50 ans HTA traitée HTA avec maladie CV ou rénale
exclusion : diabète et AVC
2 groupes randomisés objec&f TAS entre 130 et 140 mm Hg
objec&f TAS < 120 mm Hg
Etude SPRINT
Résultats : groupe objec&f TAS < 120 mm Hg réduc&on de la mortalité globale et des complica&ons cardiovasculaire
pas d'effet sur le risque d'AVC plus d'effets indésirables et notamment d'HTO
Limites de l'étude diabète et AVC non inclus
PA mesurée au cabinet médical
Objec&f tensionnel sous traitement
Pas de cible unique, valable pour tous les hypertendus
Il faut tenir compte de l'aeeinte des organes cibles
de l'âge du pa&ent des effets indésirables des traitements
de l’origine ethnique du pa&ent : chez le pa&ent noir, HTA plus élevée et plus résistante au traitement
Mesure de la pression artérielle
Pendant très longtemps, l'HTA a été définie par une PA > 160/90 puis 140/90 mm Hg, mesurée au cabinet médical 2 mesures au cours d'une même consulta&on
3 consulta&ons sur une période de 3 à 6 mois
Ceee approche de l'HTA ne tenait pas compte de la grande variabilité de la PA de l'éléva&on fréquente de la PA en présence du médecin : HTA blouse blanche
Mesure de la PA : AMT
Appareil : tensiomètre automa&que électronique avec brassard huméral
Grand nombre de mesures nécessaire
Condi&ons de mesure comparables : au repos, à domicile, en dehors de la présence du médecin
Recommanda&ons :
– ma&n et soir, au repos – 3 mesures, 3 jours de suite chaque mois
– calcul de la moyenne
Mesure de la PA : MAPA
Mesures de la PA pendant 24 heures
Prises de TA automa&ques toutes les 15, 20 ou 30 minutes
Demander au pa&ent de tenir un journal d'ac7vités
Intérêts :
PA nocturne
hypotension orthosta&que corrélée au journal
Limites :
stress induit
interpréta&on parfois difficile
pa&ent non acteur
Valeurs normales de la PA
Au cabinet médical PAS < 140 mm Hg
PAD < 90 mm Hg
AMT et MAPA diurne PAS < 135 mm Hg
PAD < 85 mm Hg
MAPA nocturne PAS < 120 mm Hg
PAD < 70 mm Hg
Première consulta&on
Prise de la PA avec un tensiomètre automa7que
Prise aux 2 bras, en posi7on assise
Evalua&on des autres facteurs de risque CV
Prise de toxique (alcool) ou d’autres médicaments élevant la PA
Bilan biologique :
créa&nine et débit de filtra&on glomérulaire
ionogramme : Na, K
glycémie à jeun
bilan lipidique
protéinurie sur bandeleee
ECG
Informa7on du pa7ent
Informa&on du pa&ent
HTA = facteur de risque plus que maladie
Nécessité d'une prise en charge globale de tous les facteurs de risque
Diagnos&c d'HTA difficile :
variabilité
effet blouse blanche
Pas d'urgence à traiter
U&lité de l'AMT pendant 3 mois pour le diagnos&c avant de débuter le traitement
Mise en place des mesures hygiéno-‐diété&ques
Mesures hygiéno-‐diété&ques
• Réduire une consomma&on excessive de sel
• Pra&quer une ac&vité physique régulière • Réduire le poids en cas de surcharge pondérale
• Réduire une consomma&on excessive d’alcool
• Privilégier la consomma&on de fruits et légumes
• Arrêt du tabac
Réduire la consomma&on excessive de sel
Objec7f : 6 à 8 grammes de sel par jour
1 gramme de sodium = 2.5 grammes de sel
Origine alimentaire :
80 % : aliments préparés
20 % : salière
Méthode de référence : natriurèse sur les urines de 24h
6 g de sel par jour équivaut à une natriurèse de 100 mmol/24h
Habitudes alimentaires : pain, fromage, charcuterie, pizza, chips, plats cuisinés industriels
Test ExSel : www.comitehta.org
Deuxième consulta&on à 3 mois
Vérifica&on de l'AMT : HTA confirmée ou pas
Résultats biologiques et ECG suspicion d'HTA secondaire : avis cardio ECG anormal : avis cardio
Compréhension du pa&ent
Prescrip7on du traitement médicamenteux : monothérapie au choix
Traitement médicamenteux
Cinq classes ont démontré une diminu&on des complica&ons cardiovasculaires
Par ordre d'ancienneté : diuré&ques thiazidiques
bêtabloquants (olol) inhibiteurs calciques (dipine)
IEC (pril)
ARA 2 (sartan)
Monothérapie en pra&que
Choix libre : 1 classe parmi les 5
Bêtabloquants : moins efficaces pour la préven&on des AVC
Privilégier une prise par jour
Génériques : efficacité comparable; même marque
IEC et ARA 2 : efficacité comparable
HTA + diabète : IEC ou ARA 2
IEC et ARA 2 : créat et kaliémie à 2 semaines
Objec&f du traitement
Contrôle de la PA au cours des 6 premiers mois cabinet médical < 140/90; PAS entre 130 et 140
AMT < 135/85
> 80 ans : TA < 150/90; PAS entre 130 et 150
Même objec7f pour tous les pa7ents y compris pa&ents diabé&ques ou avec maladie rénale
Contrôle nécessaire par AMT
HTA chez le sujet âgé
La pression artérielle et l'HTA augmentent avec l'âge
La variabilité de la pression artérielle augmente avec l'âge effet blouse blanche
HTA + hypotension orthosta&que : risque de chute
Facteur de risque de démence
Traitement an&hypertenseur : diminue le risque de démence
Seuil de traitement : PAS = 150 mm Hg après 80 ans
Privilégier : inhibiteur calcique et diuré&que thiazidique
Hypotension orthosta&que : an& HTA et autres médicaments
Aeen&on : fièvre, infec&ons, déshydrata&on
Evalua&on après 3 mois de traitement
Contrôle par AMT
Objec7f a[eint : même traitement
Recherche des effets indésirables :
calciques : oedèmes
bêtabloquants : asthénie, libido
IEC : toux
IEC et ARA 2 : insuffisance rénale
hypotension orthosta&que : interrogatoire, mesure, MAPA
Objec7f non a[eint : bithérapie fixe
éviter : IEC + ARA 2 (risque d'IR et d'hyperkaliémie)
Evalua&on après 6 mois de traitement
Contrôle par AMT
Objec&f aeeint : même traitement
Recherche des effets indésirables
Objec7f non a[eint : majora&on de la posologie de la bithérapie changement de bithérapie
trithérapie : IEC/ARA 2 + calcique + thiazidique
Et après …
Con7nuer les contrôles mensuels par AMT
Objec&f aeeint : même traitement
Recherche des effets indésirables
Objec7f non a[eint malgré la trithérapie : avis cardiologique
La poussée tensionnelle mythe ou réalité …
Symptômes souvent associés à la poussée tensionnelle :
céphalées
sensa&ons ver&gineuses (« alourdi5ons »), déséqulibres
acouphènes, phosphènes
épistaxis
Symptômes non spécifiques et nombreuses poussées TA asymptoma7ques
Subjec&vité et convic&on du pa&ent et/ou du médecin
Piège: augmenter le traitement à chaque poussée TA
Urgences hypertensives risque vital
Eléva7on tensionnelle aiguë et complica7on viscérale
hypertension connue ou non, traitée ou non
chiffres tensionnels très élevés
Encéphalopathie hypertensive
confusion, céphalées, convulsions
FO : oedème papillaire, exsudats
IRM : leucoencéphalopathie postérieure
Dissec7on aor7que
OAP
HTA maligne
Toxémie gravidique et éclampsie
HTA maligne
Evolu&on subaiguë sur plusieurs jours
Céphalées, asthénie, amaigrissement, soif, troubles visuels
FO : œdème papillaire, exsudats
Insuffisance rénale rapidement progressive
Protéinurie > 1 g/24h
Hémolyse aiguë (microangiopathie thrombo&que)
Physiopathologie : emballement du SRAA
Traitement :
pas de diuré&que
inhibiteur calcique IVPSE
puis IEC ou ARA 2
Quand adresser le pa&ent au cardiologue
Suspicion d'HTA secondaire
HTA associée à un reten&ssement viscéral : hypertrophie ventriculaire gauche insuffisance cardiaque
coronaropathie
insuffisance rénale : néphrologue
HTA résistante au traitement
Hypertrophie ventriculaire gauche
Orienta&on diagnos&que par l'ECG lors du bilan ini&al : augmenta&on du voltage des QRS : critères de Sokolov
et troubles de la repolarisa&on
Confirma&on par l'échodoppler cardiaque
HTA secondaires
Quand évoquer une HTA secondaire : < 30 ans
HTA d'emblée sévère
hypokaliémie insuffisance rénale, protéinurie, hématurie
souffle abdominal latéralisé insuffisance rénale aiguë sous IEC/ARA 2
OAP flash à répé&&on
Principales HTA secondaires
HTA rénovasculaire : sténose artère rénale Hyperaldostéronisme primaire Maladies rénales hypertensives
Phéochromocytome
HTA rénovasculaire
Prévalence variable : 0,5 à 3 % de l'ensemble des hypertendus
mais 20 % des hypertendus athéromateux
Deux formes histologiques sténose athéromateuse : 90 %
• pa&ent athéromateux
• résultat du traitement incertain
dysplasie fibromusculaire : 10 %
• sujet jeune, non athéromateux
• angioplas&e efficace et guérit l'HTA
HTA rénovasculaire
Circonstances révélatrices :
HTA d'emblée sévère chez un pa&ent jeune
HTA résistante au traitement
OAP flash à répé&&on
souffle abdominal latéralisé
insuffisance rénale aiguë sous IEC/ARA 2
Diagnos7c :
1° inten&on : échodoppler des artères rénales
confirma&on : angioscanner ou angioRM
scin&graphie : faible performance diagnos&que
HTA rénovasculaire
Traitement 1° inten&on : angioplas&e/stent
échec ou formes anatomiques complexes : chirurgie
Meilleures indica7ons dysplasie fibromusculaire
OAP flash à répé&&on
Hyperaldostéronisme primaire
Syndrome de Conn (1956) : 2 formes anatomiques adénome de Conn : 30 à 50 %
hyperplasie uni ou bilatérale des surrénales : 50 à 70 % des cas
Prévalence : 5 à 10 % des hypertendus
Suspicion : hypokaliémie chez un pa&ent non traité
Difficultés : kaliémie normale dans 25 à 50 % des cas
pa&ent traité par diuré&que : redoser la kaliémie après arrêt du traitement et avec une alimenta&on normo sodée
Diagnos&c et traitement
1° étape : dosages biologiques
ac&vté rénine plasma&que (ARP) + aldostérone plasma&que (AP) + rapport AP/ARP
dosages le ma&n avant le 1° lever puis après 1 heure d'orthosta&sme
critères diagnos&ques
• ARP basse et AP élevée en decubitus et non influencés par l'orthosta&sme
• et rapport AP/ARP élevé > 23
2° étape : imagerie par scanner ou IRM
Traitement :
adénome : chirurgie
hyperplasie : spironolactone
Phéchromocytome
Tumeur rare : 0,1 % des hypertendus
Localisa7on :
médullosurrénale : 90 %
extrasurrénalienne : 10 %
Secré7on adrénaline, noradrénaline, dopamine
Histologie :
bénigne : 90 %
maligne : 10 %, métastases possibles
Isolée ou intégrée à des maladies géné7ques :
néoplasies endocriniennes mul&ples (NEM)
neurofibromatoses
maladie de Von Hippel Lindau
Diagnos&c et traitement
Suspicion: crises paroxys&ques associant HTA, palpita&ons, sueurs et céphalées tableau évocateur mais non spécifique
Confirma7on : dosage urinaire des dérivés des catécholamines (métanéphrine et normétanéphrine)
Localisa7on : scanner, IRM, scin&graphie MIBG
Traitement chirurgical
Maladies rénales hypertensives
Contexte : HTA + insuffisance rénale + protéinurie + hématurie + échorénale pathologique
E7ologies néphropathies glomérulaires néphropathies vasculaires : vascularites, sclérodermie, embolies de cholestérol
polykystose rénale
néphropathies inters&&elles chroniques
Syndrome d'apnées du sommeil
Pathologie fréquente
SAOS = pathologie et facteur de risque CV
ischémie myocardique et infarctus
AVC
troubles du rythme
insuffisance cardiaque
HTA et hypertrophie ventriculaire gauche
Origine de l'HTA au cours du SAOS
hypoxie et hypercapnie nocturne responsables d'une hyperac&vité sympathique
Traitement du SAOS : diminue le risque CV
Cas n°1
Homme – 58 ans – suspicion d’HTA
Pas d’autre antécédent ni fdr
Examen normal, ECG normal, biologie normale
Pas de traitement
1° consulta&on mai 2016 : TA bras gauche = 170/100
TA bras droit = 166/99
2° consulta&on novembre 2016 : examen normal, pas de traitement
TA bras gauche = 178/110
Cas n° 1 (suite)
AMT mensuelle de mai à octobre
mesures au repos et à domicile, au bras gauche
3 mesures ma&n et soir, 3 jours de suite, chaque mois
nombre de mesures
6 par jour
18 par mois
108 sur 6 mois
Résultats de l’AMT : moyennes des mesures
ma&n : 143/97
soir : 140/94
Diagno&c : HTA modérée (diastolique)
Monothérapie
Cas n° 2
Homme 56 ans
Suspicion HTA : médecin traitant et du travail
Pas d’autre antécédent ni fdr
Examen clinique, ECG et bilan biologique normaux
1° consulta&on : TA = 158/90 mm Hg
AMT pendant 3 mois : 135/78 mm Hg
Pas de traitement
Cas n°3
Femme 86 ans
HTA ancienne, traitée pendant plusieurs années
Arrêt du traitement depuis 1 an car va bien
Pas d’autre antécédent ni facteur de risque
1° consulta&on en août 2015 TA = 190/95; examen clinique normal
bilan biologique normal
ECG : tachycardie sinusale et HVG
Traitement par Bisoprolol/Hydrochlorothiazide
AMT mensuelle
Cas n° 3 (suite)
2° consulta&on en décembre 2015 (4 mois) AMT : TA toujours élevée
ETT : HVG
Bisoprolol/HCTZ + Enalapril/Lercanidipine
3° consulta&on prévue en mars 2016 : la pa&ente ne vient pas
3° consulta&on en décembre 2016 : va bien, examen normal
AMT régulièrement faite tous les mois
Diminu&on progressive de la PA de janvier à juillet 2016
TA stable et normale depuis août 2016 : 146/84 mm Hg
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