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HTA approche pratique
Dr Mahmoudi.F Eloued Mai 2014
Association des médecins privés d’Eloued - réseau HTA -
L’hypertension artérielle est un facteur de risque
cardiovasculaire majeur et
touche près d’un tiers des adultes
pour chaque augmentation de la pression systolique de 10 mmHg ou de la pression diastolique de 5 mmHg
le risque de mortalité cérébrovasculaire augmente de
Le risque de mortalité par maladies coronaires de
40%
30%
Malgré de considérables progrès dans la prise en charge de
l’HTA, près de 50 % des sujets hypertendus ne sont pas contrôlés
- le doute du praticien face au risque engendré par l’hypertension, notamment chez les patients âgés
- la crainte d’une perfusion insuffisante des organes vitaux en cas de baisse trop importante de la pression artérielle ;
- le risque d’effets indésirables.
-une attitude sceptique envers les recommandations du fait de leur multiplicité,
Lutter contre l’inertie thérapeutique
Améliorer l’observance du traitement passe par la motivation du patient.
La consultation d’annonce est déterminante et doit durer au moins …??.
30 minutes
La réponse au traitement antihypertenseur peut être
obtenue en quelques jours jusqu’à un maximum de 2 mois selon les molécules
Réévaluer le traitement après 1 mois de monothérapie.
C’est encore trop peu d’associations thérapeutiques, indispensables si l’on veut contrôler l’HTA
L’enquête FLAHS 2012
Femme 62 ans . consultation pour une bronchite
TA à domicile 130/80 Au cabinet TA 165/85 Fc 88 /min . Elle se porte bien
Quelques jours après : contraintes familiales, céphalée, vertige, au PU : TA 165/85
Qu'est ce que vous en pensez?
Est - elle hypertendue ?
la PA est caractérisée par sa
variabilitél’évaluation précise du niveau tensionnel ne peut
être fondée que sur la répétition des mesures
effet blouse-blanche sans hypertension (hypertension blouse-blanche)
effet blouse-blanche avec hypertension permanente
hypertension masquée
un risque élevé d’accident vasculaire cérébral lorsque
la variabilité tensionnelle est importante les travaux de P. Rothwell
un bruit de fond
« il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical (par AMT ou MAPA) pour confirmer l’HTA, avant le début du traitement antihypertenseur médicamenteux, sauf en cas d’HTA sévère ».
automesure : des chiffres de PA(moyenne obtenue sur un relevé d’au moins 3 jours consécutifs) supérieurs à 140/90 mmHg indiquent une hypertension certaine
Une moyenne de PA inférieure à 135/85 mmHg témoigne d’une absence d’hypertension permanente.
HTA suspectée Confirmer l’HTA . la MAPA
ou l’automesure
Consultation d’annonce et d’information
Evaluation du risque CV Atteinte infracliniques des
organes nobles Maladie cv ou rénale avérée
M. H. a 62 ans, il pèse 82 kg pour 1,67 m. Il vient de prendre sa retraite et consulte régulièrement à la fois pour des conseils diététiques afin de perdre du poids et pour un eczéma chronique.
Depuis 3 mois, il a été mis en évidence des chiffres tensionnels à 160/90 mmHg en moyenne à 3 consultations consécutives. Sa pression artérielle usuelle lors des consultations de contrôle était de l’ordre de 140/90 mmHg.
Il a arrêté de fumer depuis 6 mois. Son père a présenté un infarctus du myocarde à 52 ans. Son bilan biologique montre pour l’essentiel: une glycémie à 1,13 g/L, un LDL-cholestérol calculé à 1,32 g/L et une créatininémie à 11,4 mg/L.
QUEL BILAN PROPOSEZ-VOUS FACE A
CE PATIENT?
la décision de traiter un hypertendu est basée sur le dépassement de la PA par rapport au seuil définissant la valeur de “normalité” ancien
L’estimation du risque cardiovasculaire est indispensable pour fixer la stratégie thérapeutique
La prise en compte des facteurs de risque chezM.H. permet d’évaluer son risque cardiovasculairecomme étant de niveau ….?
de niveau élevé
Age (> 50 ans chez l’homme) 1Tabagisme (arrêté depuis moins de 3 ans) 1Son père a présenté un infarctus du myocarde à 52 ans 1 Glycémie à 1,13 g/L 0LDL-cholestérol à 1,32 g/L 0
Total des facteurs de risque 3
Facteurs de risque de M.H
Le niveau de risque élevé est défini par :
● PA supérieure ou égale à 180 mmHg (PAS) et/ou 110 mmHg (PAD),
● PA comprise entre 140-179 mmHg (PAS) et/ou 90-109 mmHg (PAD) associée à :
– nombre de facteurs de risque cardiovasculaire (hormis l’HTA) = 3, et/ou
– un diabète, et/ou
– une atteinte des organes cibles.
Des experts ont fixé à 20 % sur 10 ans le niveau de risque au-delàduquel on considère le risque de maladie cardiovasculaire comme important, alors qu’un risque Inférieur à 5 % sur 10 ans correspond à un risque faible. Entre ces deux limites, le risque est dit I 'intermédiaire.
La prise en compte des facteurs de risque chezM.H. permet d’évaluer son risque cardiovasculairecomme étant de niveau élevé
Votre conduite pratique ?
1- orienter le patient au cardiologue?
2- traitement médicamenteux d’emblée ?
3- mesures hygiéno-diététiques avant les médicaments ?
Compte tenu du risque élevé, un traitement médicamenteux antihypertenseur est à installer d’emblée
S’agit -il d’une HTA secondaire ?
– d’une HTA du patient jeune (< 30 ans),
– d’une HTA sévère d’emblée (= 180/110),
– d’une HTA s’aggravant rapidement ou résistante à un traitement.
1 - que le trt initial soit entamé par un cardiologue ?
2- demander un ECG ?
3- demander un ECG interprété par un cardiologue ?
4- demander une échocardiographie-doppler ?
FAUT -IL…?
anomalies cardiovasculaires à l’interrogatoire (dyspnée, douleur thoracique,palpitations, malaises, claudication intermittente) ou à l’examen clinique(souffle cardiaque ou vasculaire, râles de stase pulmonaire…) ou à l’ECG anomalies du bilan rénal (élévation de la créatinine, protéinurie, hématurie…)
mise en évidence d’un signe d’orientation vers une possible cause rénale ou surrénale, hypokaliémie notamment
persistance de chiffres tensionnels élevés malgré le traitement, au bout de 6mois.
AVIS SPÉCIALISÉ ?
une MAPA
un facteur de risque cardiovasculaire à part entière, indépendant du niveau tensionnel
un risque d’insuffisance coronarienne un risque d’AVC un risque d’insuffisance cardiaque congestive
L’étude LIFE, qui est le plus gros essai de régression d’HVG disponible, montre qu’à contrôle tensionnel égal, un traitement basé sur le losartan fait davantage régresser l’HVG qu’un traitement bêtabloquant associé à un diurétique dans les mêmes conditions.
HVG ?
x 3 -6
x 6-10 x 17
Régression ?
Vaisseaux ?
vieillissement
une rigidification de la paroi des artères
une infiltration lipidique des gros troncs artériels
plaques, thrombose, dans la lumière artérielle
une altération de la fonction endothéliale
artériosclérose athérosclérose
Risque coronaire ……………. PAS / PAD
Circulation coronaire ………….. ??
HVG …………. Circulation coronaire
le taux de complications ischémiques est élevé non seulementpour une PAD haute mais également pour une PAD en dessous de 80mmHg, voire 85 mmHg.
Il faudrait être particulièrement prudent chez les patients à haut risque avec HVG et pression pulsée élevée qui tolèrent mal une baisse de la pression diastolique.
PAD
la courbe en J
Votre choix thérapeutique ?
1- Amlodipine
2- Candésartan
3- Aténolol
4- hydrochlorothiazide
5- Ramipril
premier bêtabloquant actif par voie orale, le propranolol par J. W. Black en 1960
Les bêtabloquants ont longtemps constitué, avec les diurétiques , la base de la prise en charge de l’HTA.
Ces dernières années , cette classe thérapeutique, à commencer par l’un de ses représentant s phares ,l’Aténolol, a vu sa place remise en question, quelquefois de manière violent e, étant quasiment accusée d’être dangereuse dans l’HTA.
Les bêtabloquants
le Profil métabolique
Le cas de l’obésité est complexe, la crainte étant celle d’une aggravation de la prise de poids et des déséquilibres métaboliques
1
Effet diabétogène
les grands essais thérapeutiques
bêtabloquants et diurétiques
les calcium- bloqueurs et les antagonistes du système rénine-
angiotensine.
Supériorité
2
la pression centrale
les bêtabloquant s non vasodilatateurs seraient responsables d’une augmentation de la réflexion des ondes par rapport aux bloqueurs du système rénine angiotensine ou aux antagonistes calciques , limitant ainsi la baisse de pression centrale
3
C’est le reflet direct de la charge imposée aux organes cibles du patient hypertendu
un effet vasculaire délétère ?
les hypertendus âgés , porteurs d’une HTA systolique ( rigidité aortique):
une aggravation des chiffres tensionnels ?
Il faut distinguer deux situations : l’hypertendu avec une cardiopathie et l’hypertendu non compliqué
les bêtabloquant s représentent incontestablement le traitement de choix chez le patient coronarien et chez le patient insuffisant cardiaque avec dysfonction systolique du ventricule gauche
(carvédilol, métoprolol, bisoprolol, nébivolol)
le patient hypertendu migraineux peut tirer un avantage symptomatique des bêtabloquants liposolubles .
le recours aux bêtabloquant s devrait se faire en priorité chez des hypertendus dont le système sympathique présente une activation excessive ( jeunes, anxieux..)
En pratique ….
Après 1 mois de traitement en monothérapie, en cas de non-atteinte de la pression cible (PAS entre 130 et 139 mmHg et PAD < 90 mmHg), il est recommandé de mettre en œuvre une …………??bithérapie fixe
Prescrivez - vous une STATINE !?
Recommandations américaines Novembre
2013 : OUI
Madame T…, âgée de 72 ans, que vous suivez de longue date pour une hypertension artérielle jusqu’à présent bien équilibrée par amlodipine (5 mg par jour), un diabète de type 2 traité par metformine (500 mg x 2 par jour) et une dyslipidémie bien contrôlée sous pravastatine (20 mg par jour), A son arrivée, vous êtes face à une patiente angoissée, dyspnéique, cyanosée, couverte de sueur, apyrétique.
L’auscultation retrouve : -Au niveau cardiaque, une tachyarythmie aux environs de 130/min, + souffle systolque - Au niveau pulmonaire, des crépitants bilatéraux des deux champs associés à quelques sibilants
La tension artérielle est à 220/120 aux deux bras
Votre diagnostic ….
Œdème aigu du poumon
Sur une poussée hypertensive
A l’occasion d’un passage en ACFA
Signes de gravité (hypoxie, hypercapnie)
Les premiers gestes à faire ….
-ISOKET SPRAY : 2 bouffées - Furosémide : 2 ampoules à 20 mg - LOXEN 20 mg per os - Mise sous oxygène
Voie d’abord +++
Vérifier le bilan rénal
L’OAP !! Par quel mécanisme ??
Le VG n’est pas dilaté …mais …? !!
HVG => dysfonction VG …..??
diastolique
ACFA
Traitement en milieu hospitalier- Oxygénothérapie 6 à 8 litres, - Dinitrate d’isosorbide : bolus de 3 mg IVD à répéter toutes les 3 mn si la PAS reste > 120 mmHg avec relai à la seringue électrique en débutant à 2 mg/heure - Furosémide au minimum 80 mg IVD et au mieux à la seringue électrique
- Nicardipine IV : bolus de 10 mg puis perfusion de 5 à 10 mg/heure - Héparino-thérapie - Amiodarone en dose de charge 30 mg/kg - Insulinothérapie (avec arrêt des biguanides)
Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
Indication de : IEC OU ARA II
HTA
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
PROBLEME D’INERTIE THERAPEUTIQUE
PROBLEME D’EVALUATION DU RCV
PROBLEME DE PREVENTION DES COMPLICATIONS
MERCI
