La prise en charge initiale du couple infertile - Laboratoire de Biologie Médicale BIOLILLE

PRISE EN CHARGE INITIALE DU COUPLE INFERTILE

Dr Carole Marchetti

Dr Frank Sukno

3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013

Définitions

Fertilité: aptitude à obtenir une grossesse.

1.Un couple est donc dit fertile ou fécond s’il a obtenu une grossesse.

•Dans le cas contraire il est dit infertile ou infécond, on parle d’infertilité.

•Stérilité =probabilité nulle, (incapacité totale de procréer naturellement)

•Hypofertilité = (<5%)

Evaluation de la fertilité

Selon 3 axes:

le délai pour concevoir

la chance de concevoir dans un délai donné

Fécondabilité: probabilité de concevoir a chaque cycle

Couples fertiles < 30 ans

75% ont conçu après 6 mois

90% ont conçu après 1 an

97% ont conçu après 2 ans

Conclusion : Il faut savoir faire patienter ces couples

→ Après 1 an : • 25% (hypothèse basse) • 35% (hypothèse haute) →Après 2 ans : • 52% (hypothèse basse) • 65% (hypothèse haute)

Risque qu’un des 2 conjoints soit stérile, si le couple n’a pas conçu

En conséquence pour la femme, sans pathologie connue:

• Avant 30 ans: un an de rapports réguliers • A partir de 35 ans : bilan sans délai au delà de 6 mois d’infertilité

Fécondabilité et fréquence mensuelle

des rapports sexuels

1 2 4 7 10 15 20

Fréquence des rapports

Facteurs influençant la fertilité

Tabac, cannabis

Alcool et toxiques

Médicaments

Environnement

Vie sexuelle

Pathologies

Données épidémiologiques

Problème de santé publique: environ 15% à 20 % des couples consultent un médecin au moins une fois pour un problème d’infertilité.

Parmi eux:

→ 2/3 obtiendront une grossesse

→ 1/3 ne pourra réaliser son projet parental

Etiologies des infertilités

Démarche diagnostique initiale

devant une stérilité du couple

Anamnèse du couple

Examen clinique du couple

Absence d’élément d’orientation

Bilan masculin Bilan du couple Bilan fémininin

Spermogramme Spermocytogramme Test de Huhner

Courbe ménothermique Hystérosalpingographie

Échographie Bilan hormonal

Et l’homme ?

Infertilité des couples

14 % des couples : « difficultés à concevoir »

• Facteur masculin prédominant : 20 %

• Facteurs féminin et masculin associés : 39 % • Facteur féminin prédominant : 33 %

• Cause indéterminée: 8 %

Thonneau et al., Hum Reprod 1991 ; 6 : 811-816

14% x 59% = 8 % des hommes

« Decline in semen concentration and morphology in a sample of 26,609 men close to general population between 1989 and 2005 in France. » Hum Rep 2013

Antécédents………..

Mode de vie………..

Traitements………..

Spermatogenèse et

perturbateurs endocriniens

Dysgénésie testiculaire

Composés chimiques environnementaux

(perturbateurs endocriniens)

Altérations épigénétiques et polymorphismes

Modifications des fonctions

sertoliennes

Modifications des fonctions

leydigiennes

Anomalies de la différenciation des cellules germinales

Diminution de la qualité et de la

quantité du sperme

Néoplasie intra testiculaire

→ Cancer testiculaire

Anomalies du signal androgénique

Hypospadias

Cryptorchidie

Canal inguinal

Normale, scrotale

Abdominale

Inguinale

Préscrotale

Testicule normal Testicule abdominal

Facteurs d’Influence

La nourriture Les toxiques L’âge La température Les facteurs iatrogènes Les radiations

Poids de l’homme et infertilité

Augmentation du IMC

Baisse du nombre de spermatozoïdes mobiles

Hyper carence

Destruction de cellules souches

Tabac et spermatogenèse

Femmes

non fumeuses

Femmes

fumeuses

Hommes

non fumeurs

1 0,95

Hommes

fumeurs

0,91 0,77

Etude Ontario, Curtis,1997

Femmes

non fumeuses

Femmes

fumeuses

Hommes

non fumeurs

1 1,54

Hommes

fumeurs

1,14 1,57 Etude Avon(GB) Curtis,1997

risque d’infertilité à 1 an

Profession et spermatogenèse

Facteurs iatrogènes

Altération de la Spermatogenèse

→ Agents cytostatiques → Hormones et médicaments hormonalement actifs

(androgènes, anti-androgènes, estro et progestatifs, glucocorticoides, anabolisants, cimétidine, spironolactone, digoxine, kétoconazole

→ Psychotropes, anti épileptiques, anti émétiques, analgésiques, qq ATB,

Facteurs iatrogènes

Fonctions des Spermatozoïdes

→ Inhibiteurs calciques (mobilité et liaison)

→Anti-épileptiques (mobilité)

→Sulphasalazine

→ATB

→Alpha et béta bloquants

→Psychotropes

→Amantadine et colchicine (mobilité et liaison)

Evolution du nombre de cellules

germinales et de Sertoli selon l’âge

notre série d’hommes âgés de 29 à 102 ans, nous avons relevé

une diminution du nombre de cellules de Sertoli avec l’âge et

dans quatre cas une disparition complète de ces cellules. Ces

résultats sont conformes à ceux des travaux antérieurs mon-

trant que les cellules de Sertoli sont les dernières à disparaî-

tre [9]. De même, nos résultats confirment l’existence d’une

Fig. 4. Diminution des cellules de Sertoli et des cellules germinales avec l’âge.

Fig. 5. Quelques exemples de cellules examinées par FISH X, Y, et 18.

a. spermatocyte I euploïde.

b. spematozoïde aneuploïde XX18.

c. non-disjonction de 18 en méiose I en l’absence de méiose II aboutissant à un spermatozoïde XX181818.

d. spermatide aneuploïde Y1818.

662 M. Dakouane et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 659–664

IL FAUT EXAMINER L’HOMME

D’UN COUPLE INFERTILE

Imprégnation androgénique

Trophicité testiculaire

? 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013

Antécédents………..

Mode de vie………..

Traitements………..

Désir d’enfant ………..

Quel bilan pour l’homme?

Spermogramme

Fonction exocrine testiculaire = production de spermatozoïdes

Fonctionnement des glandes associées

Intégrité des voies excrétrices

Respect des conditions pré-

analytiques

Fonction testiculaire = production

de spermatozoïdes

Anomalies morphologiques des

spermatozoïdes

Un acrosome incomplet ou absent peut empêcher la

pénétration de la zone pellucide de l’ovocyte.

Une tête trop volumineuse est un signe que la compaction de

l’AND du noyau est incomplète

En cas d’anomalies polymorphes de la tête des spermatozoïdes, il est impossible de présumer de leur fécondance

Plasma séminal

Fonctionnement des glandes associées

Intégrité des voies excrétrices Extra testiculaires

Volume > 1,5 mL pH > 7,2

Conclusion du spermogramme

Normal: 40 à 50%

Azoospermie: 5 à 10%

OATS: 20 à 30%

Asthéno isolée: 17%

Térato isolée: 10%

Oligo isolée: 2%

Spermogramme et microbiologie

• Facteur d’INFERTILITÉ : MST !

• Le sperme est STERILE

• Spermoculture avec chlamydiae et mycoplasme

• Bactéries les plus fréquentes : urinaires – Entérobactéries

– Staphyloccus, streptococcus

Avec le spermogramme

Infertile

Fertile ? Anamnèse

Examen clinique

Spermogramme Spermoculture

Spermogramme anormal

savoir renouveler l’examen après 3 mois

Variabilité intra individuelle

Variability in sperm count

Anamnèse

Examen clinique

Anticorps

Biochimie séminale

Caryotype

Hormones

Spermogramme et immunologie

Facteur d’infertilité : 3 à 20% Antécédents traumatiques ou infectieux (Chirurgie pour hernie

inguinale ou vasectomie, Infection génitale (uréthrite, vésiculite, prostatite))

Agglutination spontanée des spermatozoïdes dans l’éjaculat (ACAS dans 42 à 55% des cas)

Test post-coïtal négatif: spermatozoïdes mobiles sur place

En routine MAR test : si positif alors compléter par IBT Interprétation : → positif à partir de 20% → à partir de 50%: infertilité d’origine auto-immune → à partir de 80%: mauvais pronostic de fertilité, stt si IgA + IgG C

Marqueurs biochimiques du

plasma séminal

Plasma séminal =

→ des vésicules séminales (66%)

→ de la prostate (25%), → des testicules and epididymes (<10%) → glandes de Cowper (petit volume),

Si le volume est abaissé

Principaux marqueurs :

→ Vésicules séminales : Fructose

→ Prostate : Zinc, Phosphatases acides, Citrate

→ Epididyme : Carnitine, alpha glucosidase

Infertilité masculine et Hormonologie

Si Azoospermie - Oligoasthénospermie

Cellules germinales

FSH LH

Inhibine B Testostérone

Cellules de Sertoli Cellules de Leydig

Infertilité masculine et Anomalies chromosomiques

Fréquence dans la population générale: 0,7%

Fréquence dans la population infertile: 2 à 20%

Si Azoospermie - Oligoasthénospermie

Anamnèse

Examen clinique

Anticorps

Biochimie séminale

Caryotype

Hormones

Etiologies des infertilités

Incidence (en %) des différentes

causes d’infertilité féminine

Antécédents madame

Interrogatoire:

Antécédents familiaux – Ménopause précoce

– Pathologies: Diabète insulino-résistant…

– Distilbène

– Néoplasies hormono-dépendantes

Antécédents personnels – Age de la ménarche

– MST

– Contraception

– Chirurgie pelvienne, kystes, conisation

– FCS, GEU, MTEV…

– Tabac, sexualité…

Cycles: Régularité, Durée, Douleurs +++

Dysménorrhée, dyspareunie à ne pas banaliser

Sexualité

Examen clinique:

Poids, Taille, Morphotype

Pilosité: abondance, répartition

Examen gynéco:

• Recherche galactorrhée

• TV, Speculum

POIDS ET FERTILITE IMC < 18,5 : troubles du comportement alimentaire et/ou

pratique intensive d’un sport → risque++ d’anovulation

→ risques gravidiques: RCIU, prématurité

→ taux d’implantation embryonnaire significativement abaissé en FIV(Belaisch-Allart)

IMC > 30: → risque d’anovulation x 3,7 si IMC>32

→ délai de conception allongé

→ FCS 1er trimestre

→ risques gravidiques:

↗diabète gestationnel

↗syndrome vasculo-rénal

EXPLORATIONS

• EN L’ABSENCE DE SIGNE D’APPEL

• Délai d’infertilité court et couple jeune Faire attendre < 2 ans

• Délai d’infertilité long ou couple plus âgé Explorations à débuter

BIOLILLE, le 12 décembre 2013

Explorations paracliniques

– Courbes ménothermiques – Test de Hühner – Bilan hormonal

– Hystéro-salpingographie – Echographie – Hystéroscopie – Laparoscopie

Spermogramme-spermocytogramme Bilan hormonal

Interpretation des examens

complementaires

1. COURBES MENOTHERMIQUES

Courbe ménothermique

Prise température sur 3 cycles, avant le lever, avec le même thermomètre

→ Biphasique avec montée rapide > 3/10e, plateau 10j

→ Dysovulation mineure: irrégularité: < 4j et/ou décalage lent (>48h)

et/ou plateau court (<8j)

→ Dysovulation majeure: irrégularité > 4j, ou longueur > 35j, ou alternance de cycles dysovulatoires et anovulatoires

→ Anovulation: aménorrhée ou courbes plates

Test de Huhner

24 à 36h avant l’ovulation (pic LH)

- Cycles réguliers - Cycles irréguliers ovulatoires

- 14 j avant les prochaines règles Suivi médical possible: dosages hormonaux

ou échographie

- Cycles anovulatoires - Sous ttt: E2, FSH… jusqu’à obtention d’une

glaire correcte Si besoin, le test peut être renouvelé 2 jours

plus tard

Test de Huhner

Les recommandations de procédure (OMS 2010)

• Conjoint: abstinence 2 à 3 j avant

• Rapport sexuel 9 à 14 heures avant le Rv, mais en pratique 5 à 14 heures

• Conjointe: Pas de lubrifiant, pas de bain (douche possible avant le test)

• Praticien:

– Spéculum non lubrifié

– Aspiglaire au niveau de l’endocol

Test de Huhner

- Ouverture du col

- Glaire: Abondance, Aspect, volume, pH, filance,

cristallisation

Nombre de spermatozoïdes mobilité.

(normal >5 spz mobiles par champ:

Mobiles progressifs,

mobiles non progressifs (shaking: Ac ?)

immobiles.

Test de Huhner

Calcul du score d’Insler

Interprétation du score d’Insler

• 0-3= nul

• 4-7= insuffisant

• 8-10= bon

• 11-12= excellent

• ++ du pH: une glaire abondante mais acide immobilise les spermatozoides

Hühner: Lecture et interprétation (1)

Test négatif: absence de spermatozoïdes: • Rapport sexuel ?

• Contrôle du spermogramme

Test déficient: présence de spermatozoides immobiles ou mobiles sur place.

Test positif: • + : < 5 spz mobiles progressifs

• ++ : 5 à 10 spz mobiles progressifs

• +++: > à 10 spz mobiles progressifs

Lecture et interprétation (2)

Un test normal valide:

• Les rapports sexuels ;

• Une glaire normale pour le transport et la préservation du sperme

• Une fonction oestrogénique satisfaisante ;

• Spz présents et mobiles.

• Intérêt pour savoir si l’on passe à une phase thérapeutique ou si l’on patiente encore.

Score d’Eimers (1994) Âge femme 21-25 0

26-30 2

31-35 4

36-40 6

41-45 8

Durée infécondité 1 an 0

2 ans 2

3-4 ans 4

5-6 ans 6

≥ 7 ans 12

Infécondité femme secondaire 0

primaire 7

ATCD infécondité famille conjoint non 0

TPC N 0

immobiles 10

négatif 20

Mobilité des Z ≥60 % 0

40-60% 3

20-40% 7

0-20% 10

• Applicable si ovulation, pas d’endométriose, trompes perméables

• Index = 0 83% grossesse spontanée à 1 an

10 57% (8,5%/cycle)

20 33% (4,1%/cycle)

30 17% (2%/cycle)

40 8% (0,9%/cycle)

Score d’Eimers (1994)

Bilan hormonal (Madame)

• FSH, LH, E2 (Entre J2 et J3 +++)

E2 dosé par une technique sensible

• TSH

• Prolactine: – conditions de prélèvement ?

– Si => IRM selle turcique

• AMH

• Si pilosité exagérée ou anovulation:

–Testo, SDHEA, 17OH Prog, Delta4

Cas de la macro-prolactine

AMH : Hormone AntiMullerienne

produite par les cellules de la granulosa des follicules en phase de croissance - dosable à n’importe quand dans le cycle - varie peu d’un cycle à l’autre - corrélée à l’âge ( avant que FSH) - forte corrélation au compte de foll.antraux < 6mm - non corrélée à la FSH - bonne prédiction de la réponse ovarienne en AMP - non remboursée (42 euros)

Réserve ovarienne (3 critères)

BIOLOGIE (J2 à J3)

FSH < 9 UI/l FSH > 9 UI/l

E2 < 40 ng/ml E2 > 80 ng/ml

AMH > 1,5 µg/l AMH < 1 µg/l

LH < 3 UI/l

Bonne réserve Insuffisance Ovarienne

> 12 follicules < 10 follicules

ECHOGRAPHIE [Décompte des Follicules Antraux (DFA) (J2 à J5)]

• FSH: 2 à 9 UI/l

– < 2 => pb central ?

• LH: 2 à 9 UI/l

– < 2 => pb central ? => test au GnRH:

– pas d’augmentation: insuffisance hypophysaire

• => IRM selle turcique + dosage TSH, ACTH

• augmentation: insuffisance hypothalamique

– > 6 => LH/FSH: < 1,2 => normal

> 1,2 => OPK

Bilan hormonal (Madame)

• Réserves ovariennes: décompte des follicules antraux > 2 mm

→Normal: de 12 à 24 follicules pour 2 ovaires

→diminué : < 12 follicules • Utiliser un faisceau de marqueurs: âge, AMH, CFA

• Réponse à la stimulation ovarienne

• Endométriose, Kystes, polypes, anomalies morphologiques, Ovaires multifolliculaires ,OPK…

→SOPK : > 24 follicules

Echographie pelvienne vaginale

DIAGNOSTIC

• Consensus de Rotterdam 2003

– Oligo et /ou anovulation

– Hyper androgénie clinique et/ou biologique

– Aspect échographique d’ovaires polymicrokystiques: • > 12 follicules de 2 à 9 mm par ovaire

• Et /ou volume ovarien > 10 ml par ovaire

2 critères sur 3 pour retenir le diagnostic

• Cause la plus fréquente des troubles de l’ovulation

• 10% à 20% des femmes en âge procréer

• Hyperandrogénie ovarienne : – Troubles de la folliculogenèse

Rétrocontrôle neg sur la LH

• Diagnostic précoce pour éviter le syndrome métabolique

– Hyper-insulinisme

• En début de cycle en dehors de tout saignement, contexte infectieux, grossesse

– Cavité utérine: polypes, cloison-synéchies, hyperplasie endomètre => hystéroscopie

– Trompes: imprégnation, passage, calibre, souplesse

AUTRES EXAMENS

• Une hystéroscopie ;

• L'injection de bleu de méthylène dans les trompes au cours d'une coelioscopie,

• Biopsie d’endomètre

• La chirurgie exploratrice

Hystéro-Salpingographie

Messages

Inciter les couples à concevoir avant 35 ans (avant 30 ans s’ils souhaitent plusieurs enfants)

Bilan :

- après 1 an de rapports sexuels réguliers

- après 6 mois si la femme a + de 35 ans

(recommandations 2009 de l’Agence de Biomédecine)

- après 6 mois quelque soit l’âge

(recommandations 2008 de l’ASRM)

Le généraliste et l’infertilité

INFO, PREVENTION: Tabac, poids, MST, rapports…

EXPLORATIONS →Certaines explorations peuvent être faites

→SOPK, insuffisance ovarienne, hyperandrogénie…

→Obstacle utérin, tubaire

→Endométriose ++ : Prise en charge précoce

AUTRES

→Information: rôle essentiel: savoir rassurer et faire attendre ou au contraire amener rapidement à prise en charge +++

→Soutien: impact psychologique +++ de l ’ infertilité, lourdeur des traitements => • aide à la persévérance

• ou au deuil

Merci de votre attention

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