Munteanu cas cliniques du 2012

17 janv. 2012

1

Confrontations anatomo-biologico-élasto-cliniques :

Mona Munteanu

Perceptorship Gilead 2011, Paris

17 janv. 2012

2

Cas Clinique 1Homme 50 ans

17 janv. 2012

• Adressé à l’USI par le service d’oncologie pour investigation d’une cytolyse importante, cholestase, ictère, fièvre apparues après 5 mois de chimiothérapie

adjuvante pour ostéosarcome tibial.

• Pas d’alcool

3

Mr. X, homme 50 ansContexte clinique

17 janv. 2012

4

• ALT 3068 U/L, AST 3916 U/L, GGT 198 U/L

• Prothrombine 42%, Factor V 59%

• Bilirubine Totale 200 !moles/L

• Plaquettes 132 giga/L

• Pas d'encéphalopathie, pas d’ascite

Mr. X, homme 50 ansBiologie (1)

17 janv. 2012

5

Mr. X, homme 50 ansBiologie (2)

Serologie à l’hospitalisation en USI:AgHBs (+) (> 250 UI/mL), Anti HBs (-)IgM HBc (+), Anti HBc (+)HBe Ag (-), Anti HBe (+)

Quantification ADN VHB 6.65 log

• Autres serologies neg (Delta, VHC, VEH, VAH, VIH)

• Autres étiologie (autoimmune, ...) ont été exclues

Sérologie HBV avant la chimiothérapie: AgHBS(-), Ac antiHBc isolés (+)

17 janv. 2012

6

Evaluation de la fibrose

Mr. X, homme 50 ans

17 janv. 2012

7

(c) BioPredictive 2008 - All Rights Reserved - No reproduction without written permission

Les causes les plus frequentes associées au risque de faux positif et faux negatif du FibroTest (<2%)

Poynard Clin Chem 2004, Poynard Clin Chem 2010

17 janv. 2012

• Pas d'encéphalopathie, pas d’ascite

• Le traitement instauré rapidement:

• Tenofovir 245mg/jour et Entecavir 1mg/jour

9

Mr. X, homme 50 ansEvolution

17 janv. 2012

10

10 jours plus tard ....re-evaluation de la fibrose

Mr. X, homme 50 ansEvolution , la suite...

17 janv. 2012

11

Critères de qualité:IQR/Elasticité =29%TDR 91%10 mesures valides

Resultat applicable selon les critères, mais à risque de faux positif pour F4(cirrhosis)

ALT 525 IU/LBilirubine 240 μmoles/L

Mr. X, homme 50 ansFibroscan après 10 jours (amélioration biologique)

17 janv. 2012

12

Oliveri et al World J Gastroenterol 2008Coco JV Hep 2007, Lee da M Korean J JHepatol 2009

Fung Am J Gastroenterol 2009, Chan et al. JVH 2009Vispo Antivir Ther 2009, Wong Hepatology 2009

Impact des ALT sur la mesure de l'élasticité hépatique: Risque de faux positif

HBV patient, fibrose F2 Ishak

17 janv. 2012

Risque de faux positif de la mesure de l'élasticité hépatique due à la cholestase (extrahépatique)

13

The extrahepatic cholestasis independently increases the elasticity of liver fibrosisThe liver stiffness decreases after billiaire drainage or removal of the stones (obstruction).

Millonig Hepatology 2008

17 janv. 2012

14

Mr. X, homme 50 ansFibrotest après 10 jours Non-Interpretable

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(c) BioPredictive 2008 - All Rights Reserved - No reproduction without written permission

Prevalence of risk in 345.695 subjects

0

1000

2000

3000

Haptoglobine Apolipoprotéine A1

Alpha 2

Macroglobuline Autres (GGT,

Bilirubine)

Risque Faux Positifs Risque Faux Négatifs

0.12% 0.12%

Haptoglobine

0.46%

0.03%

0.21%

0.02%

Apolipoproteine A1 Alpha 2 Macroglobuline Autres: Bilirubine,

GGT

Risque de faux positif Risque de faux négatif

Syndrome de Gilbert : pas de risque 10/659 (1.5%) vs 425/48326 (0.9%) in non-Gilbert; P=0.08. Poynard et al Clin Chem 2010

17 janv. 2012

16

3 semaines plus tard ....Le suivi :

Mr. X, homme 50 ansEvolution, la suite

17 janv. 2012

17

Mr. X, homme 50 ans3 semaines plus tard ....

• ALT 81 U/L, AST 148 U/L, GGT 110 U/L

• Prothrombine 69%

• Bilirubine Totale 150 !moles/L

• Quantification ADN VHB 4 log

• Pas d’encephalopathie, pas de flapping

17 janv. 2012

18

• Le patient continue le traitement avec Viread seul 245mg/jour et à 2 mois la

charge virale VHB <12 IU/L

Mr. X, homme 50 ansEvolution,

2 mois plus tard ....

17 janv. 2012

19

Mr. X, homme 50 ansEvolution

7 mois plus tard ....Re-evaluation de la fibrose hépatique

17 janv. 2012

20

Mr. X, homme 50 ansFibroscan

IQR/Elasticité =15%TDR 83%10 mesures valides

Résultat applicable

ALT 14 IU/LBilirubine 8 μmoles/L

17 janv. 2012

21

Mr. X, homme 50 ans

17 janv. 2012

Suivi longitudinal- synthèse

22

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Acute hep 7mois après

FibroTest ActiTest

525

ALT

0

8

16

24

32

40

Acute hep 7mois après

Elasticité (Fibroscan)

20

Discordance11.8 kPa Fibroscan

0.36 F1-F2 FibroTest

17 janv. 2012

Analyse de discordance

23

1. Recherche des critères indépendants de sévérité:

Prothrombine 96%

Plaquettes 200 giga/L

Echographie: pas de signes indirectes d’hépatopathie, pas d’hypertension portale

2. Suivi longitudinal

17 janv. 2012

24

Suivi longitudinal

Continue traitment jusqu’à la seroconversion HBsContinue re-evaluation de la fibrose après la seroconversion Continue le dépistage CHC

17 janv. 2012

25

Cas Clinique 2Femme 68 ans, HCV G1

17 janv. 2012

Femme 68 ans, HCV G1

26

La patiente consulte pour prise en charge d’une hépatite chronique C génotype 1b, post-transfusionelle (1978).

Ancienne répondeur-réchuteur bithérapie PEG-Riba 2009

Atcd: - HTA traitée- HBV guérie : antiHBs(+) et antiHBc(+)

En 2008: FibroTest 0.63F3, ActiTest 0.40 A1A2

17 janv. 2012

Femme 68 ans, HCV G1

27

TP 100%

Albumine 45mg/L

Plaquettes 272 Giga

17 janv. 2012

Femme 68 ans, HCV, G1

28

Evaluation de la fibrose

17 janv. 2012

29

17 janv. 2012

Fibroscan

30

Résultat applicable

BMI 27.1 kg/m2

17 janv. 2012

Analyse de discordance (1)

31

Ac Hyaluronique 63 micromoles/L

F0! F1! F2! F3! F4!0.00!

0.33!

0.67!

1.00!

F0! F1! F2! F3! F4!Blood!Donors!

Poynard, J Viral Hepatitis 2002 !

17 janv. 2012

Biopsie: 18mm, 1 fragment, 16 EP

32

Analyse de discordance (2)

17 janv. 2012

33

Poynard submitted!Poynard PlosOne 2008

17 janv. 2012

34

Décision retraitement: Trithérapie

17 janv. 2012

35

Cas Clinique 3Homme 34 ans, SPA

17 janv. 2012

• Adressé par le service de rhumatologie pour investigation d’une cytolyse,

chez un patient Spondylarthrite ankylosante

• Traitement : Remicade (Infliximab), Ixprim (Tramadol et paracetamol)

• Pas d’alcool, Tabac 30PA

• Dyslipidémie (non traitée)

• BMI 24.7kg/m2 (77kg/1.77m), Tour de taille 103cm

36

Mr. Y, homme, 34ansContexte clinique

17 janv. 2012

37

17 janv. 2012

38

Fautrel et al. JPHOD 2011

17 janv. 2012

39

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0CRP

0.0

1.5

3.0

4.5

6.0

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0CRP

Haptoglobin!

FibroTest!

La protéine C réactive (CRP) associée au syndrome inflammatoire était significativement corrélée au taux d’haptoglobine [coefficient de corrélation de Spearman = 0.71, p<0.0001)],sans impact sur les résultats du FibroTest (CC Spearman = -0.07, p=0.36).

Fautrel et al. JPHOD 2011

17 janv. 2012

Fibroscan

40

17 janv. 2012

Conclusion

• Pas d’autres causes d’hépatopathie (virale, génétique, auto-immune)

• Possible DILI ?

• NAFLD?

• Investigations en cours

41