Plaies et cicatrisation : Apprendre à mieux soigner

Pansements de toutes les couleurs

Rennes, novembre 2012 Andrée-Alice Allain, IDE, expert en Plaies et Cicatrisation

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www.therashare.tv La WebTV propose pour le moment deux chaines spécialisées :

§  La chaine plaies et cicatrisation

§  la chaine cardiovasculaire

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Définition

•  L’ulcère se définit comme une plaie cutanée,

sous le genou, qui n’a pas cicatrisé 4 à 6 semaines après son apparition

•  80% des ulcères de jambe sont d’origine vasculaire

Classification

v  5 à 10 % des ulcères de jambes sont liés à une A.O.M.I

v  15 à 20% des ulcères artériels sont associés à une I.V

Ü Ulcère veineux = recherche systématique d’AOMI

Ulcère veineux

Ulcère mixte

Ulcère artériel

Ulcère veineux

•  Siège péri malléolaire, entre cheville et mollet

•  Peu ou pas douloureux

•  Superficiel

•  Contours irréguliers, en carte de géographie

•  Bords en pente douce

•  Fond de la plaie fibrineux et bourgeonnant

•  Plaie exsudative +++ ( lié à l’oedème)

•  Taille variable qui augmente rapidement

Peau péri ulcéreuse

•  Peau périphérique sèche à coloration brunâtre (dermite ocre)

•  Eczéma, atrophie blanche, hypodermite scléreuse

•  Oedème

•  Eczéma de contact avec un aspect inflammatoire, vésiculo- croûteux, suintant et prurigineux; mal limité et lésions à distance

•  Dermites caustiques : zones désépidermisées, rouges à violacées, bien limitées, peu

prurigineuses. Souvent provoquées par les antiseptiques

Ulcère veineux

Etiologie +++

Examen clinique

Interrogatoire

Compression

Postures

Éducation

Doppler veineux

Soins locaux

Chirurgie?

Sclérose?

Ulcère artériel

l  localisation au niveau des zones mal vascularisées : dos et bord du pied, orteils, face antérieure de la jambe, suspendu ou sous- malléolaire,talon

l  plaie très douloureuse

l  taille variable, profond

l  peu exsudatif

l  bords réguliers (à l’emporte pièce), tranchants

l  fond pâle, fibrineux, atone avec des zones de nécrose

l  expositions tendineuses possibles

l  peau péri ulcéreuse sèche, dépilée

Ulcère artériel

Etiologie ++ Interrogatoire

Examen clinique

Traitement

Médical

Revascularisation

Education

Arrêt tabac

Marche

Soins locaux

Doppler artériel

Angio-scanner?

Artério?

Ulcère mixte

•  É#ologie  artérielle  et  veineuse      •  Fréquentes      •  Pathologie  artérielle  souvent  sous  es#mée  

Pied diabétique

Le pied diabétique associe :

- une neuropathie périphérique sensitivomotrice

+/- neuropathie autonome

- une artériopathie des membres inférieurs

- une surinfection locale

Triopathie diabétique

v Toujours un contexte d’hyperglycémie chronique

PLAIE

3 types de plaies

   Plaie ischémique :

- fibrineux, douloureux

- du à un frottement ou un appui (bords de pied, talon, orteils)

Plaie neuro-ischémique : gangrène (sèche ou humide), zone violacée puis noire (orteils, pied)

Amputation cuisse

           Mal  perforant  plantaire  (MPP)  :  

- ulcération neuropathique à l’emporte pièce entouré d’une hyper kératose

et siégeant sous la tête des métatarses ou face plantaire des orteils

(dû à une hyperpression localisé et ancienne)

- souvent indolore , atone, peu fibrineux , pas de nécrose

Recherche d’un contact osseux

MPP  v Risque infectieux ++

Évolution naturelle en profondeur avec pertuis et cavernes : plaies à explorer systématiquement (sonder avec

pince, stylet)

L’apparence est trompeuse : une plaie qui semble superficielle peut être profonde

Si oedème et inflammation +/- douleur et/ou fièvre : explorer, ouvrir la plaie ( abcès sous-jacent probable =

urgence médicale et chirurgicale)

MPP

Etiologie +++

Décharge +++

Soins locaux

Oter hyperkératose

Prévention

Dépistage

Éducation Traitement

chirurgical

Équilibre du

diabète

Traitement préventif

q  Traitement des callosités et ongles

q  exérèse des zones d’hyperkératose++ car zone à risque, hyperpression (agit comme un corps étranger en augmentant la pression locale et perfore le pied)

- ponçage de la corne (pierre ponce)

- crème hydratante

è  exérèse = diminution de 30% de la pression

è  prudence ++ si AOMI : ne doit pas être agressif

- soigner les mycoses

- orthèses plantaires : répartir points de pression      

Traitement local du MPP

Détersion mécanique ++++ et DM adapté

-  débridement large et régulier de l’hyperkératose au bistouri, en plan tangentiel

-  permet le drainage des collections emprisonnées par la callosité

-  libère la pression

-  diminue les risques infectieux

-  permet de visualiser la totalité de la plaie -  favorise la cicatrisation

1) Intérêt du débridement+++ de l’hyperkératose

è  plus grand nombre de cicatrisation si débridement

mais récidives ++ à 3-5 ans

2) Intérêt de la résection osseuse ( ostéite) : limite l’extension de l’infection et diminue les

risques d’amputation

Principe du milieu humide

•  Pas de pansement cicatrisant actuellement

•  Cicatrisation en milieu humide ( Winter en 1963)

•  1er pansement humide : Hydrocolloides en 1990

Démarche clinique

Les étapes pour

une cicatrisation dirigée

Étiologie Origine vasculaire?

Diabète? Traitement?

Appui? Infection??

Sémiologie Plaie nécrotique? Fibrine? Tendon?

Bourgeons? Exsudats?

Pus?

Pansement Absorbant? Hydratant?

Anti-bactérien? Anti-odeur?

Booster?

Le pansement est nécessaire mais jamais su$sant pour obtenir une cicatrisation…quelque soit le type de plaies!!!!

1 2 3

Retards de cicatrisation

Causes Vasculaires

80% des ulcères

Pathologies : Diabète

Maladies hémato

Dénutrition

Infection

Traitement : Corticoïdes

Chimio

Appui

Causes locales : Bourgeons +++ Nécrose, fibrine Plaie sèche ou

aquatique

Absence de détersion

Rupture de soins Méconnaissance

Tabac Stress

Dispositifs médicaux

  •  Choisir le pansement sur des critères objectifs

admis et consensuels

•  Tenir compte des recommandations HAS ?

•  Nomenclature d’août 2010…..

•  Nouveautés….qu’en pensez???

Choisir : comment ?

Critères

Stade de la plaie

Profondeur

Odeur

Signes infectieux

Psychologie du patient

Coût et

remboursement

Quantité des exsudats

Aspect de la peau

Péri-lésionnelle Site de la plaie

Hydrocolloides opaques ou minces

Tous les stades sauf nécrose

Comfeel plusl

Duoderm E

Algoplaque/Urgoderm

Tegasorb

Alginates/alginate+ CMC

Fibrine humide et/ou bourgeonnement

Exsudats modérées à importants

Algostéril Algisite M

Urgosorb Seasorb So% Melgisorb Askina Sorb

Hydrofibres : cf Alginates

Exsudats importants à très abondants

Aquacel

Hydrogels

Nécrose et/ou fibrine sèche

Absence d’exsudats

Purilon Gel Askina Gel

Intrasite gel/conformable

Nugel gel, Urgo Hydrogel

Hydrosorb, Duoderm

Normgel

Hydrocellulaires (plusieurs formes et présentations)

Stade de bourgeonnement

Exsudats moyens

Allevyn, Mépilex Biatain, Tielle

Combiderm.N Askina

Cellosorb Versiva xc

Tulles neutres

Stade d’épidermisation

Pas d’exsudats

Vaselitulle Jelonet Unitullle Grassolind

Aquatulle Hydrotul

Interfaces : idem tulles

Adaptic Mépitel

Jelonet Plus Urgotul Curity

Physiotulle

Pansement à base d’acide hyaluronique (booster)

Bourgeonnement lent

Peu d’exsudats

Ialuset Hyalofill

E$dia Hyalogran

Films transparents Epidermisation ou désépidermisation sans exsudats

Opsite Hydrofilm Tégaderm Méfilm Optiskin

Pansement au charbon Infection et/ou mauvaise odeur

Actisorb Ag + Carboflex Carbonet Askina Carbosorb

Pansement à l’argent Plaies infectées

Ialuset plus Urgotul S.Ag Actisorb Ag + Urgotul Ag Acticoat Aquacel Ag Biatain Ag Cellosorb Ag Release Ag Contreet Ag Mépilex Argent

Tulles (médicament) Bétadine tulle

Pansement irrigo absorbant v Pansements polyacrylates

v  Indications : nécrose et fibrine sèche

v  Inconvénients : ne se découpent pas, macération périphérique (protéger avec vaseline)

Ex : Hydroclean Active, cavity ….

Pansement super absorbant

•  Vliwasorb = 5 hydrofibres

•  Drymax

•  Indications : plaies exsudatives +++

Prudence avec les pansements américains…pas égaux

Absorbant mais macération+++ et débordement = brûlures périphériques

EX : zetuvit, zétuvit plus

Anti-protéase Urgostart : hydrocellulaire inhibiteur de métallo-protéase.

Indications: booster une plaie bourgeonnante ( en premiere intention ou

stagnante)

Ø  fibrine inf à 20 %, peu exsudative

CI : plaies infectées, plaies cancéreuses

Existe en interface ( non remboursé) et mousse

( normale, micro-adhérente non remboursé)

TPN ( &érapie par pression négative)

•  Stimulation mécanique des tissus

•  Pression négative par aspiration

•  Objectif: obtenir un bon tissu de granulation

•  Indiqué dans plaies complexes, perte de substance …

•  Ce n’est pas un technique de fermeture des plaies ….

•  Plusieurs modèles : VAC, Rénasys….

•  Reconnue par l’HAS ( recommandations )

Rapport HAS Service évaluation des dispositifs

Evaluation des traitements de plaies par pression négative. 27 janvier 2010.

CI : présence de nécrose, plaie maligne,vaisseaux exposés?

Pose de TPN après examen de la plaie

- sondage de la plaie (perthuis, fistule)

- recherche de poche de pus

- recherche de décollement

Adapter la dépression suivant le contexte ( AOMI…)

Amputation transméta sous VAC Dépression 75 mmg

C’est l’utilisation de larves (stérilisées) à des fins thérapeutiques

( indolore)

v  Type utilisé : Lucilia seritica et Phormis regina car restent à la surface des plaies

v  Actions : protéolytique, bactéricide, stimule la cicatrisation,

élimination rapide des tissus morts ( enzymes protéolytiques) en 1 à 4 jours

Détersion biologique : Larvothérapie

Conditions

Hospitalisation ATU nominative, demande à l’Afssaps

Plusieurs tailles de sachets

Coût : 129 euros pour sachet de 2,5x 4 cm ( 150 larves)

229 euros pour sachet de 7x 12 cm ( 900 larves)

Pansement : pose du sachet sur la plaies, humidifier au NaCl, protéger la peau périphérique,

recouvrir de compresses + bandes , surveillance quotidienne puis ablation au 4e jour.

Elimination par container Dasri

Actualisation

•  Urgotul  Lite  =  ancien  Cellosorb  Lite  et  Urgotul  Duo  •  Urgotul  Lite  Border=  ancien  Urgotul  Trio  et  Cellosorb  Lite  

Adhésif  •  Urgotul  Absorb  =  ancien  Cellosorb  Non    Adhésif  •  Urgotul  Absorb  Border  =  Cellosorb  Adhésif  •  Urgocell  Argent  =  ancien  Cellosorb  Argent  

Les nouveautés (1)

•   Pansement  Cu#med  Sorbact    :  fibres  hydrophobes  imprégnées  d’un  dérivé  d’acides  gras  (  DACC)  qui  fixent  les  bactéries  et  champignons    

(étude in vitro de Ljungh et coll. [JWC 15 (4), 2006, 175-80] )

Les nouveautés (2)

Electrothérapie    Pommade  à  base  de  miel….    Pansement  à  base  de  collagène                

Hydrojets à haute pression

•  Jetox

•  Debritom

•  Versajet

Recommandations ( 1)

•  Laver les plaies au NaCl, eau du robinet ou

douche (pas de bain de pied)

•  Utilisation réfléchie des antiseptiques

( réservé aux plaies infectées pendant 3 à 5 jours)

•  Prescrire des produits le plus neutre possible ( allergies aux topiques type Biafine)

Bétadine inutile

Recommandations (2) •  Éviction des ATB locaux (ANAES)

•  Utilisation réfléchie des antiseptiques

•  Éviter éosine ( sauf stade 4 d’AOMI)

•  Pas d’hydrocolloides sur les plaies artérielles et les plaies infectées ( les éviter si possible sur toutes les plaies)

     Pas de pommades à base d’enzymes ( Elase)

Attention à certains topiques type Biafine

( hydratant mais allergisant +++)

Préférer les produits neutres type vaseline ou cold cream pour protéger la peau périphérique

Évitez de modifier les protocoles trop souvent ou de prescrire di'érents DM de la même

famille (sauf pb particulier)

Changer un protocole au bon moment ( pas d ’évolution depuis 15 à 20 jours, pansement inadapté…)

Procédure des pansements 1)  Retirer le pansement sans agression

2) Laver la peau périphérique ( eau + savon ou sérum physiologique)

3) Faire une anesthésie locale systématique

4 ) Détersion d’emblée sans enlever l’ anesthésie locale

5 ) Laver la plaie au NaCl isotonique ou eau du robinet pour la débarrasser des débris tissulaires et des germes

6) Poser le pansement primaire

7) Recouvrir par des compresses de gaze puis bande, filet tubulaire ou un pansement adhésif ( si peau saine et solide)

Stade de détersion avec nécrose  q  Détersion mécanique ++

F  indispensable et nécessaire

( aide à la cicatrisation, diminue la charge bactérienne)

F Antalgiques et anesthésiques locaux si douleurs

ð  Hydrogel ++, irrigo-absorbant (hydroclean)

¯ Pansement tous les 24 ou 48h

Stades 4 distaux : nécrose sèche

   -  Soins prudents++

F  Tanner la nécrose (momification )

avec éosine sans déborder, la laisser en place et à l’air

F  surveiller++ l’évolution (humidité,rougeur, douleur, odeur)

Pas de pansement humide et occlusif

Stades 4 distaux : nécrose humide Assécher +++

Actisorb Ag +

ð stabilisation et / ou diminution de l’humidification, de

l’infection locale,de l’odeur

ð assèchement ou cicatrisation

ð  délimitation des lésions

ð  amputation mineure

v  Humidification = ostéite =amputation

Stade de détersion avec fibrine

q  Détersion mécanique ou/et autolytique

ð  hydrogel ou irrigo-absorbant si fibrine dure et/ou adhérente

ð  alginates, hydrofibres si fibrine molle, exsudats importants à très

importants

v  Pst tous les jours +++

v  Antalgiques locaux +++ ( xylo, emla)

Phase de bourgeonnement q  E(eurer le lit de la plaie (fragilité++ facteurs de

croissance in situ)

ð  alginate ou hydrofibre si

exsudats ++

ð  hydrocellulaire ( exsudats modérés)

ð  acide hyaluronique , si plaie peu ou pas exsudative

ð urgostart si plaie peu ou pas exsudative ð  interface, pansement gras, peu ou pas exsudative

ð Gre'es à discuter

v Rythme : dépend du pansement choisit

Plaie hyper bourgeonnante

•  Corticoides locaux pendant 3 à 4 jours (Diprosone crème+tulle) puis reprise du dispositif adapté

•  Attention si absence d’arasement, saignement au seul contact de la compresse ou bourgeon central sur ulcère ancien : penser au tissu néoplasique

•  Attention au bourgeon unique et friable à la pince sur cicatrice ou plaie stagnante : probable pertuis sous jacent et/ou infection (exploration ++)

Phase d’épidermisation

ð pansement gras, interfaces ( si peu ou pas

d’exsudats)

ð acide hyaluronique

ð urgostart

ð hydrocellulaire ( mince) si exsudats modérés

soins espacés

Plaies infectées/mal odorantes

   Diagnostic clinique et bactério++

ð Laver ++ (douchette) + détersion tous les jours

ð Antiseptiques 2/5 jours (bénéfice/risque), A.T.B généraux en fonction des signes cliniques

(pas d’ATB locaux)

Sorbact

ð pansement à l’argent ?????

ð alginate (piégeage de germes)

ð pansement au charbon

Pertuis •  Méchage ++ pour drainer et favoriser la fermeture par le fond (après irrigation)

•  Bien choisir le pansement ; mèche adaptée

•  Ne pas découper les pansements :risque de rupture

•  Laisser dépasser du pertuis

•  Compter les mèches et noter la longueur

•  Poser de part et d’autre des orifices

Fibrine adhérente et sèche

Détersion mécanique : curette, bistouri,

ciseaux,

hydrogel

Plaie infectée

Pansement à l’argent Pansement au charbon

Alginate

Nécrose noire et sèche

Détersion mécanique : bistouri N°15 ou N°23

hydrogel

Plaie hyperbourgeonnante

Compresse bétadinée, Corticoïde crème +

pansement gras

Fibrine humide

Détersion mécanique

Gaze sèche

Exsudats modérés à moyensAlginate

Exsudats abondantsHydrofibre

Plaie hémorragique

Alginate

Plaie bourgeonnante

Exsudats modérésPansement gras

Interface

Exsudats moyensHydrocellulaire

Exsudats abondantsAlginate ou Hydrofibre

Plaie bourgeonnante stagnante

Pansement à l’acide hyaluronique Urgostart

Plaie anfractueuse

Alginate mèche Hydrofibre méche

Plaie en voie d’épidermisation

Hydrocellulaire Pansement gras

Interface

Année 2011Quel pansement pour quelle plaie?

A.A. Allain IDE, expert en plaies ; A Lucas Chirurgien vasculaire; A Cardon, chirurgien vasculaire .Département de

chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, CHU, Rennes

                         Hydrogel        Alginate                  Hydro                  Pansement              Tulles                                                                Hydrofibre          cellulaire              Charbon                    Interface                                        __________________________________________________________      N  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐X-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐    F-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐    B-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐    E-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  __________________________________________________________  Exsudats            o                              ++++                        +  à  ++                    odeurs                      o                    __________________________________________________________    N=  Nécrose,  F=  Fibrine,  B  =  Bourgeonnement,  E  =  Epidermisa#on  

PANSEMENTS Plaies peu

exsudatives

ou sèches

Plaies

modérément

exsudatives

Plaies

très

exsudatives

Nécrose

Hydrogel

Fibrine Hydrogel Alginate

Hydrofibre

Hydrofibre

Alginate

Bourgeons Tulles neutres

Interface

Hydrocellulaire

(mince)

Alginate

Hydrofibre

Hydrocellulaire

Hydrofibre

Alginate

Epidermisation Idem bourgeons Hydro cellulaire

mince

Plaie odorante (Pst au charbon) Charbon Charbon

Traitement local Absence

d’exsudat

Exsudat moyen à peu

important

Exsudat

important

Stade 4 distal

d’AOMI

Tous les jours

Eosine ou à l’air Actisorb Argent Actisorb Argent

Momifier +++ Eviter humidité Assécher Assécher

59

Plaies et soins locaux

Nettoyage eau + savon ou sérum physiologique

Nécrose et/ou fibrine Bourgeonnement Epidermisation Infection

Odeurs Saignements

Détersion mécanique Hydrogel si aspect sec Alginate ou Hydrofibre si exsudats Hydroclean

Hydrofibre , Alginate si exsudats +++ Hydrocellulaire si exsudats +

Tulle neutre Interface

Pansement à l’argent Pansement au charbon Pansement Sorbact Alginate

Alginate

Evitez pansements américains Analgésiques locaux Éviter les hydrocolloides

opaques

AA  Allain  2012  

60

Conclusion •  La cicatrisation d’une plaie chronique est possible à condition de faire d’abord un

diagnostic :

- étiologique

- sémiologique

Puis

- de choisir le bon pansement au bon moment ( critères établis)

Le pansement est une condition nécessaire

mais pas su$sante pour obtenir une cicatrisation

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