Diagnostic de l'edenté partiel1 2-3

Le diagnostic de l’édenté partiel ( partie 1)

Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

Pour remplacer les dents absentes, de l’édenté partiel ….

• Il existe deux dispositifs prothétiques dépendants (qui ont une action iatrogène sur le reste de la denture):

1. les bridges

2. les prothèses amovibles partielles.

Les dents piliers de bridge ….

• Sont préparées (donc délabrées ou mutilées) pour réaliser le bridge.

• Un patient a intenté un procès à son dentiste pour lui avoir préparé des dents pour faire un bridge sans lui avoir proposé une solution alternative.

Le dentiste a été condamné pour mutilation volontaire.

Les dents piliers de bridge ….ne sont pas éternelles …

• Si la prothèse est réalisée dans les meilleures conditions (parodontie, occlusodontie):

< à 10 ans, 15% piliers perdus

< à 15 ans, 35% des piliers perdus

< à 20 ans, 65% des piliers perdus.

Les dents supports de crochets de prothèse partielle amovible …

• Sont sollicitées en permanence par l’insertion/désinsertion de la prothèse amovible.

• A 10 ans, les dents supports de crochets ont un taux de survie de 56%.

• En cas d’abstension thérapeutique, le taux de survie de ces mêmes dents a été évalué à 81%.

Pour remplacer les dents absentes ….

• Il existe un dispositif prothétique indépendant et autonome, qui n’a aucun impact sur le reste de la denture:

la solution implantaire.

La prothèse implantaire est devenue le traitement de choix de l’édentement, avant toutes les autres

options thérapeutiques.

1 implantologie

2 bridge

3 ppa

• Quel que soit le type d’édentement, la prothèse implantaire doit toujours être envisagée en première intention.

• C’est seulement face à une contre-indication (anatomique,médicale, financière..) qu’une solution

traditionnelle peut être proposée.

Quel avenir pour la prothèse partielle amovible ?

Qu’est-ce qu’un diagnostic?

• « Identification d’une maladie par ses symptômes »

• Etape déterminante qui permet de comprendre le processus qui a conduit le patient à perdre un certain nombre de dents et… donc, par la suite, d’envisager le traitement le plus approprié pour prévenir la perte d’autres dents.

Le diagnostic doit:

1. faire l’état des lieux

2. surtout, déterminer la ou les causes ayant entraîné la perte ou la détérioration des

dents.

Les objectifs de traitement

(comprendre ce qu’il faut corriger et ce qu’il faut traiter pour éviter une récidive et assurer la plus Grande pérennité possible à l’appareil manducateurDe notre patient )

Diagnostic = synthèse de la collecte des données

DIAGNOSTIC

AnamnèseDentaire/médicale

Examen cliniqueexobuccal

Examen cliniqueendobuccal

Examen cliniqueocclusal

Examen parodontal

Examen des moulagessur simulateur

Analyse auparalléliseur

Examens radiologiques

Entretien clinique

Les points indispensables

• Qui vient consulter ? (sexe, âge, personnalité)

• Pour quelle raison ? (motif de consultation)

• Dans quel but ? (demande globale du patient)

• Pourquoi à ce moment précis ?

• Après quelles péripéties? (aborder le passé dentaire)

• Dans quelles conditions psychologiques et affectives, professionnelles, sociales,médicales ? (aborder l’anamnèse médicale)

Entretien clinique 1

Qui vient consulter ?• Madame B

• 32 ans

• Femme au foyer

• 4 enfants dont un en bas-âge

• A déjà reçu de nombreux soins dentaires et une réhabilitation prothétique globale après sa troisième grossesse.

• Patiente confiante, résignée à fréquenter régulièrement les cabinets dentaires.

ENTRETIENCLINIQUE

Pour quelle raison?

• Elle s’est fracturée récemment 12 et 21.

• Ces deux dents avaient été reconstruites pendant sa dernière grossesse par deux gros composites.

• Elle voudrait ne plus « faire

peur à ses enfants ».

ENTRETIENCLINIQUE

Dans quel but ?

• Madame B a été réhabilitée prothétiquement (2 ppa métalliques) il y a 2 ans.

• Elle n’est pas satisfaite tant sur le plan esthétique que fonctionnel.

• Elle a du mal à mastiquer des aliments un peu durs et elle est régulièrement blessée par sa prothèse maxillaire.

• Elle voudrait savoir s’il n’y a pas moyen de trouver une solution définitive à ses problèmes de dents.

ENTRETIENCLINIQUE

Pourquoi à ce moment précis ?

• Son mari vient de changer de travail et dispose d’une bonne mutuelle, qui pense-t-elle « la couvre à 100% ».

• De plus, sa voisine peut lui garder son dernier enfant, pendant que les trois autres sont scolarisés.

• C’est d’ailleurs cette même voisine qui lui a recommandé de consulter le centre de soins.

ENTRETIENCLINIQUE

Après quelles péripéties ?

• Depuis sa première grossesse, elle n’a cessé d’enchaîner les problèmes de dents.

• Il y a 3 ans, son dentiste l’a convaincu d’extraire toutes les dents délabrées et de porter 2 appareils amovibles.

• Elle est déçue car elle trouve que ses « dentiers » vieillissent mal, l’investissement financier a pourtant été conséquent pour la famille.

ENTRETIENCLINIQUE

Dans quelles conditions psychologiques et affectives, professionnelles,sociales,

médicales?

• Elle est coquette et aimerait s’occuper un peu d’elle.

• C’est le bon moment car sa voisine, qui garde son petit dernier doit déménager à la fin de l’année et elle sera alors obligée de venir avec lui.

• Elle n’a aucun problème de santé, ne prend aucun médicament.

ENTRETIENCLINIQUE

Les points indispensablesEntretien clinique 1• Qui vient consulter ?• Pour quelle raison ?• Dans quel but ?• Pourquoi à ce moment précis?• Après quelles péripéties?• Dans quelles conditions

psychologiques et affectives, professionnelles, sociales et médicales?

La demande du patient peut être définie en terme de changements souhaités.

Le diagnostic de l’édenté partiel (partie 2: anamnèse)

Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

Diagnostic = synthèse de la collecte des données

DIAGNOSTIC

AnamnèseDentaire/médicale

Examen cliniqueexobuccal

Examen cliniqueendobuccal

Examen cliniqueocclusal

Examen parodontal

Examen des moulagessur simulateur

Analyse auparalléliseur

Examens radiologiques

Entretien clinique

ANAMNESE DENTAIRE

Les causes de l’édentement (point de vue du patient)

ANAMNESE MEDICALE

Larousse: « Ensemble des renseignements que le médecinrecueille en interrogeant un malade sur l’histoirede sa maladie »

Equation thérapeutique: interdépendance de facteurs clés pour le succès

Variable dentaire

Variable patientVariable praticien

-Etat systémique-Disponibilité-Aspect financier-Coût-Compréhension-Appréhension

-Besoins-Diagnostic-Pronostic-Complexité

-Aptitude-Habitude-Expérience-Habileté-Disponibilité-Communication

Le dossier médical

1. Le terrain

2. Les facteursenvironnementaux

Le dossier médical

1. Le terrain

Traitements et maladies systémiquesqui demandent des précautionsparticulières en per-opératoire• Risque hémorragique• Risque infectieux• Autres risques

Traitements et maladies systémiquesqui ont ou qui ont pu avoir des répercussions sur l’étiologie de l’édentement, et qui peuvent influencer les choix thérapeutiques• Influence sur la salive• Influence sur le parodonte• Influence sur le tissu osseux

Antécédents familiaux

Le risque hémorragique per-opératoire

Troubles de la coagulationet de l’hémostase I

Patients sous traitementsanticoagulants

-Thrombopathies-Hémophilie-Affections hépatiques

-Antivitamine K-Héparine-Aspirine

Les actes « sanglants » sont possibles, siaprès avis médical, on peut ramener le patient à des valeurs biologiques acceptables.

TP < 40%INR > 2 ATTENTION

TS < 10 min (Ivy)

Avulsions Assainissements Aménagements Pose tissulaires d’implants

-dents fracturées-dents délabrées-dents égressées …

-traitement chirurgicalde la maladie parodontale

-crêtes flottantes-tori,exostoses-freins,brides-élongations coronaires-approfondissementsvestibulaires-greffes ……

Le risque infectieuxPatients diabétiques Patients immunodéprimés, Patients à risque corticothérapie … d’endocardite bactérienne

Les actes présentant un risque d’infection doivent être réalisés sous couverture antibiotique adaptée (pénicilline A ou macrolide associé à du métronidazole pour les patients allergiques à laPénicilline,pendant 7 jours.)

Colonisation bactérienned’un thrombus sur valvecardiaque préalablementlésée ou sur prothèsevalvulaire

La suppression de tous les foyers infectieuxest une priorité du plan de traitement

Infections affectent ledegré de sévérité etle contrôle métabolique

Le dossier médical

1. Le terrain

Traitements et maladies systémiquesqui demandent des précautionsparticulières en per-opératoire• Risque hémorragique• Risque infectieux• Autres risques

Traitements et maladies systémiquesqui ont ou qui ont pu avoir des répercussions sur l’étiologie de l’édentement, ainsi que les choix thérapeutiques• Influence sur la salive• Influence sur le parodonte• Influence sur le tissu osseux

Antécédents familiaux

Mauvaise hygiène et maladie parodontale peuvent initier ou favoriser la progression de certaines maladies systémiques.

Maladie cardio-vasculaireMaladie pulmonaire

OstéoporoseEnfants prématurés

diabète

Les bactéries de la plaque pénètrent le flotsanguin en passant à travers les tissus oraux(épithélium sulculaire ulcéré, canaux infectés)

Les bactéries peuvent circuler dansle sang pour causer l’infection d’unsite éloigné.

Les bactéries stimulent la libérationde cytokines pro-inflammatoires oudes protéines de la phase aigue del’inflammation à un site distant.(foie, pancréas, squelette, artères …).

Ces produits peuvent également initier ou intensifier un processusmorbide comme l’athérosclérose oule diabète.

Les bactéries peuvent voyagerdes sites oraux vers d’autres surfaces muqueuses (poumon,Intestin) et y causer inflammet infection (pneumonie,Ulcères gastriques).

A l’inverse, certaines maladies systémiques et (ou) leurs traitementsassociés peuvent avoir des répercussions importantes sur

l’état de santé bucco-dentaire.

Maladie cardio-vasculaire diabète

RadiothérapiePsychotropes

Répercussions sur la salive

-Protection des surfaces dentaires contre la carie-Modulation de la colonisation bactérienne-Influe sur l’état des muqueuses-Permet la rétention en prothèse totale

LA SALIVE

Identification systématique de toutes les étiologies possibles d’hyposialie

-maladies locales des glandes salivaires-maladies générales (diabète, alzheimer,mucoviscidose,HIV …)-radiothérapie tête-cou supérieures à 25 Grays-états hormonaux (anxiété, ménopause-États nutritionnels (malnutrition,déshydratation,anorexie,tabac,alcool)-médications

-Anxiolytique-Anti-dépresseur-Anti-hypertensif-Anti-parkinsonien-Anti-cancéreux…..

Répercussions sur le parodonte (exemple du diabète)

Le problème du diabèteen prothèse conventionnelle

Le problème du diabèteen implantologie

-Influence la quantité de contactOs/implant-à 8 mois, 55% de surface de contactOs/implant-à 8 mois, chez le diabétique, 35%de surface de contact os/implant-éviter les implants courts-privilégier les implants longs

Présence de bactéries virulentes

Existence d’un environne-ment défavorable

Absence/insuffisance de bactéries protectrices

Défaillance de l’hôte

-Récurrence de la maladie parodontale-Liée à un défaut de contrôle de la glycémie-Multiplication des piliers de bridge-Bridges de contention-Multiplication des appuis occlusaux en ppapour répartir la sustentation sur le plusgrand nombre possible de dents-Obligation de concevoir des prothèses évolutives

-Actinobacillus actinomycetemcomitans-Porphyromonas gingivalis

PARODONTITE

Répercussions sur le tissu osseux

Ostéoporose Ostéomalacie Maladie de paget

Affections du métabolisme osseux engendrant un taux d’échec importantde l’ostéo-intégration

Bi-phosphonates Perte par le tissu osseuxdes éléments minéraux(phosphore,calcium)due à une insuffisancede leur fixation

Remaniements désordonnésdu TO avec plages de résorptionet plages de reconstruction osseuse anarchique(dystrophie osseuse condensante)

Irradiation cervico-fa

Effets II précoces/tissusEffets II tardifs/Métabolisme osseux(risque ostéoradio-nécrose)

Le dossier médical

2. Les facteursenvironnementaux

Hygiène

Hygiène de vie - alimentation - stress - sédentarité

Habitudes nocives - tabac - alcool - drogues

Traitements odontologiques-Traitements odontologiques (ortho, soins …)-Traitements prothétiques antérieurs-Extractions non compensées

ANAMNESE DENTAIRE

Tabac et parodonte

• Le risque qu’un fumeur développe une parodontite est + que doublé par rapport à un non-fumeur.

• Le tabac affecte la réponse inflammatoire (réduction de 50% de la réponse vasculaire).

• Effet local possible du tabac: augmentation des pertes d’attache sur les antérieures.

• L’effet du tabagisme est dose/dépendant (> 10 cig/jour).

• Le tabac influence négativement l’importance de la réparation tissulaire.

Tabac et détérioration dentaire

• Pronostic de détérioration dentaire chez un fumeur est 2X + élevé sur une période de 5 ans que pour un non-fumeur.

• Mécanismes multiples: effets sur la vascularisation, affaiblissement de la fonction des

neutrophiles, interférence avec la biosynthèse et

le renouvellement du collagène altération des réponses immuno-

inflammatoires.

Tabac et implantologie

• Le fumeur a théoriquement 10% de risques de plus d’avoir un échec d’ostéo-intégration que le non-fumeur.

• Les échecs sont 2 x plus importants si la consommation tabagique est supérieure à 10 cigarettes/jour.

- Arrêt de la cigarette 3 semaines avant l’intervention

- ATB systématique lors des phases chirurgicales

Les points indispensables

• Quelles sont les causes des édentements?

• Depuis combien de temps?

• Le patient a-t-il été traité auparavant?

• Le patient a-t-il reçu une prothèse?

• Quel genre de prothèse?

• A-t-il été satisfait ou non?• Si non, pourquoi?

Anamnèse dentaire

Le diagnostic de l’édenté partiel (partie 3: examen exo-buccal )

Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

Diagnostic = synthèse de la collecte des données

DIAGNOSTIC

AnamnèseDentaire/médicale

Examen cliniqueexobuccal

Examen cliniqueendobuccal

Examen cliniqueocclusal

Examen parodontal

Examen des moulagessur simulateur

Analyse auparalléliseur

Examens radiologiques

Entretien clinique

L’examen exo-buccal

1. Morphologique et esthétique1- Importance du cadre facial

. 1.1. Egalité des étages de la face

. 1.2. Parallélisme général des lignes horizontales

. 1.3. Dépistage des asymétries/déformations

. 1.4. Observation du profil

2- Importance du cadre labial. 2.1.Rapport normal de l’IC et de la lèvre <. 2.2.Dents visibles au repos. 2.3. Dents visibles pendant le sourire. 2.4. La ligne du sourire 2. Fonctionnel

-Examen de la mobilité mandibulaire-Examen des ATM-Examen des muscles masticateurs

1. Importance du cadre facial

1.1.Harmonie faciale chez l’adulte = égalité des étages de la face

Etage frontal

Etage nasal

Etage buccal

1/3

1/3

1/3

Ligne d’implantation des cheveux

Glabelle

Point sous-nasal

Menton

Influence de la DV sur l’esthétique faciale

DV sous-évaluée

DV sur-évaluée

Visage proportionnéLèvres jointes, détendues

Rechercher un éventuel effondrement de l’étage inférieur de la face

Prothèse

-La ligne sagittale médiane (axe de symétrie) .perpendiculaire aux lignes horizontales .passe par l’arête du nez et le philtron -Parallélisme entre ligne bi-pupillaire etligne bi-commissurale

1.2.Dépistage des asymétries et déformations facialesIMPRESSION GLOBALED’HARMONIE

• Certaines analyses du profil cutané sont utilisables pour estimer :

La convexité du profil Le soutien des lèvres La physionomie du menton Indications sur la classe

squelettique ( les rapports sagittaux des bases squelettiques conditionnent

fortement l’esthétique faciale)

1.3. Observation du profil

Analyse de la courbure du profilangulation entre:

1. la ligne reliant le front au bord libre de la lèvre > 2. la ligne reliant le bord libre de la lèvre > au pogonion cutané

Profil droit Profil convexe Profil concave

Un profil convexe correspond souvent à uneanomalie de classe II squelettique, un profil concaveà une anomalie de classe III.

La ligne de profil influencela physionomie.Elle ne correspondpas toujours à la projectiondes pièces osseuses sous-jacentes.

-Angle > à 180°-Rétroposition du pogonion cutané-Divergence postérieure

-Angle < à 180°-Antéposition du pogonion cutané-Divergence antérieure

Profil oblique vers l’avantProfil oblique vers l’arrière

Lorsqu’il existe un décalage sagittal entre le point sous-nasal etle pogonion cutané, il en résulte une dysharmonie du profil.

-le point sous-nasal se situe en arr du plan nasal-le pogonion cutané est encore plus postérieur

-le point sous-nasal se situe en avant du plan nasal-le pogonion cutané est plus projeté vers l’avant.

Profil droit moyen

-Le point sous-nasal se trouve dans le plan nasal.-Le pogonion cutané se situe à la limite du 1/3 moyen et du 1/3 postérieur du champ duprofil.

Prothèse

La ligne esthétique de Steiner : Pogonion cutané / milieu aile du nez

Lèvres tangentes

Lèvres en avant: Biprotrusion

Lèvres en arrière:Profil aplati voire convexe

Relations labiales horizontales

Protrusion labiale <(symptomatiqued’une anomaliede Classe III)

Rétrusion labiale <(symptomatiqued’une anomaliede Classe II)

La lèvre > se situe un peu en avant de la lèvre <, dans le sens horizontal.

Escalier labial positif

Escalier labial négatif

Escalier labial discrètement négatif

Profil labialnormal

• Les lèvres définissent la zone esthétique.

• Les lèvres s’animent différemment chez chaque individu :`

Forme prédéterminée génétiquement

Forme dictée par les dents qui les soutiennent (2/3 cervical)

2. Importance du cadre labial

Lèvres compétentes

Lèvres incompétentes

-Les lèvres se touchent légèrement lorsqueL’orbiculaire est relâché.

-Les lèvres sont anatomiquement trop courtes.-Orbiculaire relâché, les lèvres ne se touchent pas.-Occlusion labiale obtenue par contractionvolontaire

Dysfonctions labiales

-Succion labiale-La lèvre < s’appuie sur la face palatine des I >-Malposition labiale associée à une hypertonie-Des muscles du menton

-Pressions labiales- Hypertonie des muscles du menton

2.1.Rapport normal de l’IC et de la lèvre <• appréciation générale de la position

et de la longueur des bords incisifs.

• Pendant la prononciation du F et du V, le 1/3 incisif doit être en contact avec la partie muqueuse de la lèvre <, permettant un chemin de fermeture de la lèvre sans obstacle.

• Erreur fréquente : bord incisif en contact avec le bord cutané de la lèvre < (incisive en surcontour).

• L’exposition moyenne des I max est de:

1,91 mm chez l’homme 3,40 mm chez la femme

• A l’inverse, l’exposition moyenne des I mand est de:

1,23 mm chez l’homme 0,49 mm chez la femme

DYMORPHISME SEXUEL

2.2. dents visibles, lèvres au repos

• Position dynamique des lèvres variable selon le degré de contraction des muscles et le profil labial.

7% : 6 dents antérieures 48,6% : 6 antérieures + 1èrePM 40,6% : 6 antérieures + les 2 PM 3,7% : jusqu’aux 1ère molaires

2.3. Dents visibles pendant le sourire

• Effet de l’âge: les lèvres s’amincissent au cours de la vie et se déplacent vers le bas; contrairement aux incisives qui occupent une position relativement stable.

• La prédominance, si classique des incisives supérieures du sujet jeune, est remplacée chez le sujet âgé par celle des incisives inférieures;

Age ICmax ICmand

Moins de 30 ans 3,5 mm 0,5 mm

30 - 40 ans 1,5 mm 1 mm

40 - 50 ans 1 mm 2,5 mm

50 -60 ans 0,5 mm 2,5 mm

Plus de 60 ans 0 mm 3 mm

Exposition moyenne des dents lors du sourire en fonction de l’âge.

HAUTE : 10,6 %

MOYENNE : 68,9%

BASSE : 20,5%14 % Femmes7% Hommes

30% Hommes12% Femmes

2.4. Importance de la ligne du sourire

Prothèse

Les patients avec une ligne du sourire haute (sourire gingival)sont des patients qui présentent un risque esthétique majeur

L’harmonie faciale est renforcée, pendant le sourire, par la similitude de courbure du plan incisif et de la lèvre inférieure.

84,8%

1,3 %

13,9% Ligne incisive convexe

Ligne incisive plate

Ligne incisive inversée,concave

Prothèse

Fâcheuse tendance à reconstruire une ligne incisive platesans tenir compte de la convexité naturelle de la lèvre inférieure

L’examen exo-buccal

1. Morphologique et esthétique

2. Fonctionnel

-Examen de la mobilité mandibulaire-Examen des ATM-Examen des muscles masticateurs

Palpation latérale articulaire

Palpation postérieure articulaire

-Le doigt exerce une discrète pression latérale sur le condylecette manœuvre étant bilatérale.-On peut enregistrer une éventuelle douleur à la pression ou une assymétrie de la mobilité des condyles lors desmouvements d’ouverture/fermeture.-La coordination entre les mouvements condyliens droit et gauche doit être appréciée.

-En plaçant le petit doigt dans le CAE, on peut palper la facepostérieure du condyle lors des mouvements d’ouverture/Fermeture-Lors de la fermeture, le petit doigt est normalement repoussépar le condyle.