Amélioration du diagnostic microbiologiquedes endocardites infectieuses

à hémoculture négative :trois premiers cas à Malassezia restricta

Linda HOUHAMDI-HAMMOU

Laboratoire de Bactériologie : Pr. VANDENESCH, F.

Institut des Agents Infectieux, Hospices Civils de Lyon

Journée de l’endocardite infectieuse 4ème édition

14/12/2017

EI : outils diagnostiques

Clinique : Microbiologique :

Imagerie: Anatomopathologie :

EI

Culture

Sérologie

BioMol

Staphylocoques36,3%

Streptocoques -Entérocoques

48,3 %

HACCEK1,2%

Autres6%

Candida spp.1,2%

Polymicrobienne1,8%

Non documentée

5,2%

EI : étiologies microbiennes

HACCEK* : Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Kingella.Autres ** : Coxiella burnetii, Bartonella quintana, Tropheryma whipplei, qq cas : Gordonia bronchialus, Entérobactéries, P. acnes, Neisseria …

Adapté de Cahill and Prendergast. Lancet, 2016

Objectif de l’étude :

Améliorer le diagnostic microbiologique

des EI certaines

sans documentation étiologique

Patients et Méthodes (1)

Valves cardiaque disponiblesn = 171

EI certainesn = 67

- Non conforme (n = 1)- EI exclues (n = 82) - Culture valvulaire positive (n = 21)

• Étude rétrospective (2011-2015)

• Diagramme d'inclusion des valves cardiaques :

HC positiven = 20

PCRm positiven = 30

HC/PCRm/Séro/Histo négatives n = 3

HC/PCRm/Séro neg / Histo posn = 14

n = 13

1 QI

HC : hémoculture. PCRm : PCR maison sur valve. Histo : histologie. Séro : sérologies bactériennes (Coxiella burnetii, Bartonella, Brucella). QI : quantité insuffisante

Patients et Méthodes (2)

retrouvée dans le nodule de flanc droit du patient N°2 un mois avant son décès par un sepsis récidivant non documenté.

3 témoins positifs : 2 à S. aureus + 1 à Tropheryma whipplei4 témoins négatifs : 4 valves d’EI exclue

16S and 18S rDNA

Treize étiologies bactériennes

13 patients PCR 16Spositive

3 patients PCR 18Spositive

• 5 mono- bactériennes :• 2 Streptococcus mitis• 1 St. cristatus• 1 Enterococcus cecorum• 1 Moraxella spp.

• 8 poly- bactériennes :• 4 Streptococcus oral Taxon - St. oralis*• 1 St. sineusis - St. oligofermentas• 1 St. oral Taxon - Neisseraia subflava/sicca*• 1 Abiotrophia defectiva - Neisseria pharyngia• 1 Enterococcus faecalis - E. cecorum*

16 patients inclus

com

pat

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d’E

I

Contrôles (3 valves EI certaines, 4 valves EI exclues + les contrôles du kit) : résultats attendus

* : cas à histologie négative

Trois étiologies fongiques

• 3 Malassezia restricta

13 patients PCR 16Spositive

3 patients PCR 18Spositive

16 patients inclus

Contrôles (3 valves EI certaines, 4 valves EI exclues + les contrôles du kit) : résultats attendus

Malassezia : généralités• Levures lipophiles lipo-dépendantes. Classe : Basidiomycètes.

• Microbiote cutané habituel de l’homme.

• Mycoses cutanées fréquentes non contagieuses.

• Quelques atteintes profondes avec fongémie rapportées chez nouveau-nés prématurés ou patients sous nutrition parentérale.

M. globosa. Culture sur milieu de Dixon (x 1000)

M. furfur. Bourgeonnement en microscopie électroniqueM. globosa. Pityriasis versicolor

N Engl J Med (1981, 2007). Lancet (1979). JID (1987). J Pediatr (1983, 1984, 1985). Pediatr Infect Dis (1984)

T = 0

39°C, détresse respiratoireaigue et mauvaise évolution

neurologique

Y+6 and W1

Arrêt cardio-pulmonaire

M-15

Remplacementvalvulaire

mécanique

Vancomycine, gentamicine et rifampicinePiperacilline/tazobactam,

vancomycine et clindamycine

Y+6 Décès

Hématoxyline-éosine safran

Gr, x400

Hématoxyline-phloxine-safran

Gr, x100

Acide périodique de SchiffGr, x400

Auto-immunohistochimie (sérum dilué au 1:500)

Gr, x100

Grocott-GomoriGr, x400

Patient N°1. Homme/66 ans (EIHN en 2011)

Valve aortique« positive à Malassezia

restricta »

Valve aortique« positive à Malassezia

restricta »

DécèsM+6

Limitation thérapeutique

T = 0

Nouveau sepsis + apparition de nodule

du flanc droit

Nutrition parentérale SmofKabiven®

M-2 W+2

Caspofungine et daptomycine(Candida non albicans – ECBU + C. glabrata buccal et rectal)

Caspofungine, daptomycine,Imipénème et gentamicine

Daptomycine, gentamicine

et ceftriaxone Imipénème, daptomycine et amikacine (Klebsiella BMR - ECBU)

M+1

“ Lésions de grattage -

membre supérieur droit ”

Remplacement valvulaireaortique biologique

Valve aortique. GMS

GMS: Grocott-Gomori méthénamine argentAuto-IHC: autoimmunohistochimieValve aortique. GMS

Valve aortique. Auto-IHC (sérum dilué au 1:500)

Nodule du flanc droit. Auto-IHC(sérum dilué au 1:500)

Gr, x25

Gr, x200

Gr, x1000

Gr, x200

Patient N°2. Femme/72 ans (EIHN en 2013)

1er remplacement valvulaire biologique(aortique et mitrale)– IE à St. anginosus

M-10 M-7 M+3 M+4 Évolutionfavorable

T = 0

Amoxicilline et

gentamicine

clindamycin and

rifampicin

Nutrition parentérale SmofKabiven®

M+1

Daptomycine,

ciprofloxacine et

fosfomycine

Daptomycine, imipénème

et ciprofloxacine

Caspofungine (4 j)

Amphotéricine B +

5-fluorocytosine,

daptomycine, imipénème

et ciprofloxacine

Fluconazole2ème remplacement valvulaire (mitrale)

“ escarres sacrés

et du cuir chevelu ”

Valve mitrale « positive à Malassezia

restricta »

Patient N°3. Femme/42 ans (EIHN en 2015)

3ème remplacement valvulaire (mitrale)

Réactions sérologiques croisées

IFI. Immunofluorescence indirecte. IEP. Immunoélectrophorèse. T = 0. Date de chirurgie cardiaque positive à M. restricta. M-(+)X. X mois avant(après) T = 0.

Intervalles

de

référence

Patient

N°1Patient N°2 Patient N°3

Kit EI

(T = 0)

Kit EI

(M-2)

Kit EI

(T = 0)

Kit EI

(M-7)

Kit EI

(T = 0)

Kit EI

(M+3)

Kit EI

(M+4)

C. albicans Ag mannanes

(Unit/mL)

Négative: < 1.4

Positive: > 2.60.08 0 0 0.65 0.1 0 0

C. albicans Ac anti-mannanes

Dépistage - IFI (titre)Positive: ≥ 160 0 1/80 1/160 1/80 1/160 1/320 1/40

Confirmation - IEP (arc)Négative: 0

Positive: ≥ 10 2 2 2 2 2 2

Discussion et conclusions

M. restricta =agent causal d’EIHN

PCR, Grocott, auto-IHC,clinique, thérapeutique,

épidémio

- Décès d’EI récidivantes sous caspofungine (résistance naturelle)

- Évolution favorable sous amphoB+F-cytosine/fluconazole

3 révélés par des complications neurologiques

3 associés aux soins : dispositifs intra-vasculaires

après remplacements valvulaires

2 en dénutrition sévère SmofKabiven®

Impact thérapeutique majeur de séro-réaction croisée avec Ac anti-mannanes de C. albicans

M. restricta mal diagnostiquée comme C. albicans

Algorithme décisionnel de diagnostic des EIHN :- GMS, - PCR panfongique,- Culture spécifique Malassezia spp.

Incidence réelle

Merci pour votre attention