Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 euros Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris Siège Social : 11, bd Haussmann - 75009 Paris Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

1er exemplaire : Assureur - 2 ème exemplaire : Souscripteur(s) - 3ème exemplaire : Courtier 1/4

Avenant au contrat

HIMALIA / HIMALIA CAPITALISATION CONDITIONS SPECIFIQUES D’INVESTISSEMENT

~ AUTOCALL EURO STOXX 2013 ~ (FR0011383744)

Attention ce bulletin doit impérativement être retourné à l’assureur avant le : 19 juin 2013

en cas de versement et en cas d’arbitrage

Souscripteur* : _______________________________Co-souscripteur** : ____________________

Date de naissance* : ___________________________Date de naissance** : __________________

Adresse : ____________________________________Adresse : _____________________________

Nom du Contrat* : _____________________________

Numéro de Contrat* :___________________________(en cas d’arbitrage et de versement complémentaire)

Courtier : ____________________________________

*Ces données sont obligatoires, à défaut la demande de versement et/ou d’arbitrage ne sera pas prise en compte

**Ces données sont obligatoires en cas de co-souscription du contrat, à défaut la demande de versement et/ou d’arbitrage ne sera pas prise en compte

� J’effectue un versement complémentaire ou initial* d’un montant brut de______________________ € sur AUTOCALL EURO STOXX 2013 (FR0011383744)

*Si ce versement est effectué à la souscription, merci de joindre ce bulletin au bulletin de souscription

���� J’effectue un arbitrage selon la répartition suivante :

Désinvestissement à partir d’un (des) support(s) en unités de compte et/ou d’un (des) fonds Euros :

Libellé du support Code ISIN Montant en euros ou en %*

_______________________________________________ ______________ _____________________

_______________________________________________ ______________ _____________________

Réinvestissement à 100% sur le support en unités de compte :

AUTOCALL EURO STOXX 2013 (FR0011383744)

*Rayez la mention inutile

Mode de règlement :

���� par chèque bancaire, ci-joint n°_____________________________ libellé à l’ordre de Generali Vie exclusivement et tiré sur le compte ouvert auprès de la banque : _________________________________

���� par virement (joindre obligatoirement une copie de l’avis d’exécution du virement) sur le compte Generali Vie exclusivement

Paraphe(s)

Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 euros Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris Siège Social : 11, bd Haussmann - 75009 Paris Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

1er exemplaire : Assureur - 2 ème exemplaire : Souscripteur(s) - 3ème exemplaire : Courtier 2/4

CONDITIONS D’INVESTISSEMENT Par dérogation aux dispositions des Conditions Générales du contrat du Souscripteur, les conditions d’investissement sur le support AUTOCALL EURO STOXX 2013 sont les suivantes :

CARACTÉRISTIQUES DE AUTOCALL EURO STOXX 2013 :

INSTRUMENT FINANCIER NON GARANTI EN CAPITAL

Période de commercialisation : du 25/01/2013 au 24/06/2013

Code Isin : FR0011383744

Emetteur : SG Issuer

Indice de référence : EURO STOXX 50

Valeur nominale : 1000 €

Durée (hors remboursement anticipé) : 8 ans

Date d’émission : 25/01/2013

Date de constatation initiale : 24/06/2013

Date de constatation finale : 24/06/2021

Date d’échéance : 05/07/2021 AVANTAGES � A la date de constatation finale, si l’indice de référence clôture à un niveau supérieur ou égal à 75% de son

niveau de constatation initiale, le capital initialement investi sur l’instrument financier est intégralement remboursé à l’échéance (hors frais et fiscalité applicables et hors défaut de l’Émetteur).

� A l’une des dates de constatation intermédiaires, si l’indice de référence clôture à un niveau supérieur ou égal à son niveau de constatation initiale, un mécanisme de remboursement anticipé est activé et le Souscripteur reçoit le capital initialement investi sur l’instrument financier (hors frais et fiscalité applicables et hors défaut de l’Émetteur).

� A l’une des dates de constatation intermédiaires, si le mécanisme de remboursement anticipé est activé, le Souscripteur reçoit un coupon fixe de 7,25% (hors frais et fiscalité applicables et hors défaut de l’Émetteur) multiplié par le nombre d’années écoulées.

� A la date de constatation finale, si le mécanisme de remboursement anticipé n’a pas été activé et l’indice de référence clôture à un niveau supérieur ou égal à son niveau de constatation initiale, le Souscripteur reçoit un coupon fixe de 7,25% (hors frais et fiscalité applicables et hors défaut de l’Émetteur) multiplié par le nombre d’années écoulées.

INCONVÉNIENTS � Les avantages énoncés ci-dessus ne s’appliquent qu’aux souscripteurs ayant investi avant la date de fin de la

période de commercialisation (marché primaire). Les rémunérations s’entendent hors frais et fiscalité applicable. � A la date de constatation finale, si l’indice de référence clôture à un niveau inférieur à celui de la barrière de

protection (fixée à 75% du niveau de constatation initiale), le Souscripteur ne bénéficie pas de la garantie en capital et peut perdre jusqu’à la totalité de son investissement initial.

� Le Souscripteur est exposé au risque de défaut de la banque émettrice, ainsi qu’à une dégradation de la qualité de crédit de cet établissement.

� Le Souscripteur ne perçoit pas les dividendes versés par les actions composant l’indice de référence. � Le Souscripteur ne connaît pas à l’avance la durée de son investissement du fait du mécanisme de

remboursement anticipé. � En cas de marché fortement haussier, le gain peut être plus faible que l’évolution de l’indice de référence de fait

du mécanisme de plafonnement des gains. � Le rendement de l’instrument financier est très sensible à une faible variation de l’indice de référence aux

alentours de la barrière de protection en capital (fixée à 75% du niveau de constatation initiale). FACTEURS DE RISQUE : L’instrument financier est exposé au risque de crédit et au risque de marché : RISQUE DE CRÉDIT : Le Souscripteur est exposé au risque de crédit de l’Émetteur de l’instrument financier (faillite ou défaut de paiement). Il peut subir une perte en capital totale. RISQUE DE MARCHÉ : Les titres vendus avant la date de remboursement prévue le 05/07/2021 risquent d’enregistrer une moins-value par rapport au prix d’acquisition, notamment en cas d’évolution défavorable des conditions de marché au moment de la vente, pouvant avoir un effet sur le prix. Ainsi, il y a un risque de perte en capital non mesurable a priori, en cas de désinvestissement anticipé (du fait d’un rachat, d’un arbitrage, d’un transfert ou du dénouement par décès ou terme).

Souscripteur : Co-Souscripteur : Paraphes(s)

Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 euros Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris Siège Social : 11, bd Haussmann - 75009 Paris Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

1er exemplaire : Assureur - 2 ème exemplaire : Souscripteur(s) - 3ème exemplaire : Courtier 3/4

� Frais au titre de l’Unité de compte :

Les frais de gestion du contrat au titre de cette unité de compte peuvent être prélevés sur un autre support.

� Modalités d’investissement/de désinvestissement :

L’investissement sur AUTOCALL EURO STOXX 2013 est réservé aux seules opérations de versement et/ou arbitrage. Le souscripteur a bien été informé que cet instrument financier est construit dans la perspective d’un investissement sur la durée totale de la formule, soit une durée de 8 ans.

Pour investir sur l’unité de compte AUTOCALL EURO STOXX 2013, il est recommandé que la date de terme de votre contrat soit égale ou supérieure au 05/07/2021.

AUTOCALL EURO STOXX 2013 n’est pas éligible dans le cadre des options de votre contrat.

Les sommes provenant du remboursement de AUTOCALL EURO STOXX 2013 seront investies sur l’un des supports monétaires présents au contrat à la date de remboursement.

Questionnaire : (à remplir obligatoirement)

Nous vous prions de répondre aux questions ci-dessous qui ont pour objet de s’assurer de votre bonne compréhension du fonctionnement de l’Instrument financier AUTOCALL EURO STOXX 2013. Votre investissement sur AUTOCALL EURO STOXX 2013 ne pourra être accepté qu’à la condition que vous ayez répondu correctement à l’ensemble des questions. A défaut de réponses exactes, s’il s’agit d’un versement complémentaire, votre investissement sera effectué sur le (ou l’un des) fonds euros de votre contrat ; s’il s’agit d’un versement initial, votre investissement sera effectué sur un support monétaire présent dans le contrat.

Question 1 :

La durée maximum de AUTOCALL EURO STOXX 2013 est-elle de 8 ans ? Oui Non

Question 2 :

La valeur de AUTOCALL EURO STOXX 2013 est-elle garantie en cas de rachat avant l’arrivée à échéance ?

Oui Non

Question 3 :

AUTOCALL EURO STOXX 2013 présente-t-il un risque de perte en capital à l’échéance ? Oui Non

Question 4 :

AUTOCALL EURO STOXX 2013 permet-il de recevoir des revenus avant l’échéance ? Oui Non

Par « avant l’échéance », il faut entendre avant le terme de AUTOCALL EURO STOXX 2013 fixé au 05/07/2021, la date de fin de l’instrument financier. Nous sommes donc ici dans une hypothèse de remboursement anticipé et/ou de versement de coupon.

Question 5 :

AUTOCALL EURO STOXX 2013 peut-il faire l’objet d’un remboursement anticipé ? Oui Non

Question 6 :

Portez-vous tout ou partie du risque de défaut de l’émetteur ? Oui Non

Souscripteur : Co-Souscripteur : Paraphes(s)

Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 euros Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris Siège Social : 11, bd Haussmann - 75009 Paris Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

1er exemplaire : Assureur - 2 ème exemplaire : Souscripteur(s) - 3ème exemplaire : Courtier 4/4

SIGNATURES :

Le Souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des dispositions des présentes et en accepte les termes. Il reconnaît avoir reçu et pris connaissance des « Termes et Conditions » et de la « Brochure Commerciale » de AUTOCALL EURO STOXX 2013 et notamment des avertissements décrits dans ceux-ci ainsi que de ses particularités de fonctionnement. Il déclare avoir été clairement informé qu’en investissant sur des supports en unités de compte, il prend à sa charge le risque lié à la variation des cours de chacun de ceux qu’il a souscrits.

L’Assureur ne s’engage que sur le nombre d’unités de compte, mais pas sur leurs valeurs, celles-ci étant par nature sujettes à des fluctuations à la hausse ou à la baisse.

Fait à _____________________________, le _____________________________

(en trois exemplaires originaux)

Souscripteur :__________________________

Co-souscripteur : _______________________

Signature(s) du (des) Souscripteur(s) précédée(s) de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :

Les informations demandées sont nécessaires aux fins de satisfaire à votre demande ou d'effectuer des actes de souscription ou de gestion de vos contrats. Ces informations, de même que celles recueillies ultérieurement, pourront être utilisées par Generali Vie pour des besoins de connaissance client, de prospection (sous réserve du respect de votre droit d'opposition ou de l'obtention de votre accord à la prospection conformément aux exigences légales) d'animation commerciale, d'études statistiques, de recouvrement, d'évaluation et gestion du risque, de sécurité et prévention des impayés et de la fraude, de respect des obligations légales et réglementaires.

Ces informations pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si nécessaire à ses partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l'exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, Generali Vie peut être amené à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées.

Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition pour motifs légitimes sur l'ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de Generali Vie , Direction de la Conformité - 7, boulevard Haussmann, 75440 PARIS CEDEX 09.

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