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Alliance Mondiale pour la Sécurité du Patient

L’initiative High 5s

Formation Med’Rec le 11 mai 2010Charles Bruneau A Broyart

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High 5s : objectifs

– Réduire de manière significative, pérenne et mesurable la survenue de 5 grands problèmes de sécurité pour le patient.– Mettre en oeuvre 5 protocoles standardisés

et les évaluer durant 5 ans– Dans le cadre d’un réseau d’apprentissage

mondial

                           

                           

                                                                                                                                                        

                              

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Les 5 grands problèmes de sécurité

5 protocoles opérationnels standardisés– La sécurité de la prescription

médicamenteuse aux points de transition

– Les médicaments concentrés injectables

– La prévention des erreurs de site et de procédure en chirurgie

– Les erreurs de communication au cours du transfert des patients

– La lutte contre les infections associées aux soins

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ou SOP

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Une communauté internationale– 3 pays ont développé les protocoles standardisés – Pays participant au projet High5s

France

Australie

Allemagne

Pays-BasAngleterre

Arabie saoudite

Singapour

Solutes Conc iv

Canada

Erreur de site et de procédure en

chirurgie

MedRec

USA

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La situation par pays (1) Allemagne

Erreur de site et de procédure en chirurgie Réconciliation médicamenteuse Managing concentrated injectable medicines Recrutement des hôpitaux (30-35 ES)

Australie Réconciliation médicamenteuse

Canada Réconciliation médicamenteuse

USA: Erreur de site et de procédure en chirurgie (American College

of Surgeons et American Hospital Association) Réconciliation médicamenteuse (Maryland Hospital

Association)

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La situation par pays (2)

Pays-Bas : Réconciliation médicamenteuse

Royaume-Uni : Managing concentrated injectable medicines (recrutement

de 11 trusts)

Singapour : Erreur de site et de procédure en chirurgie

France : Engagement du ministère de la santé Erreur de site et de procédure en chirurgie Réconciliation médicamenteuse

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Le choix des SOP en France La prévention des erreurs de site ou de procédure :

Une priorité OMS et l’objet de la 2ième campagne OMS/Alliance Mondiale pour la Sécurité du Patient

Un impact limité des protocoles existants Une campagne nationale et une exigence de la certification

HAS depuis janvier 2010

La sécurité de la prescription médicamenteuse aux points de transition : La fréquence des EIs liés aux médicaments (ENEIS) L’accent sur les parcours intégrés de soins et les

dysfonctionnements entre les secteurs de soins ambulatoires et hospitaliers, notamment en termes de suivi des prescriptions médicamenteuses (enquête du Commonwealth Fund 2008)

Une priorité nationale

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Organisation en France

Haute Autorité de Santé

CEPPRAL

Lead Technical Agency

EVALOR SRE

10 Etablissementsde santé

10 Etablissementsde santé

Mise en œuvre et évaluation du SOP choisi Analyse des événements indésirablesMesure de processus et de résultats

Mesure de la culture de sécurité

Formation des équipesAccompagnement …

Contrôle qualité des données

Évaluation

SOP Correct Site surgery

SOP MEDREC

Communautéde pratiques et partage

d’informations

Transmissiond’information et évaluation

centre collaborateur

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Bénéfices attendus

Mise en œuvre de protocoles standardisés correspondants à des pratiques prioritaires Modalités d’accompagnement (à court terme) Identification des barrières (à court terme) Mesures d’impacts (à plus long terme)

Bénéfices méthodologiques (analyse et utilisation des résultats) Mesures d’impact Analyse des événements indésirables Mesures de culture de sécurité du patient Soutien méthodologique pour les établissements de :

HAS Structures régionales « On-line community »

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Bénéfices attendus (2)

Communication, échanges et apprentissage sur le plan national Entre les établissements participants Plus largement avec les autres organisations de soins

Bénéfices liés à la coopération internationale Travail avec l’OMS Travail avec plusieurs agences nationales Rigueur des études internationales Opportunité de benchmarking et d’apprentissage entre

établissements de différents pays

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Stratégie d’évaluation

Évaluation de la mise en oeuvre

Mesures de la performance

Analyse des évènements indésirables

• “harm scale” (adapté de l’échelle AHRQ)

Mesures de la culture sécurité du patient dans les établissements

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High 5s et gouvernance internationale

Steering group

5 sous-comités• Collaborative learning committee• Communication committee • Evaluation committee• Event analysis committee • Publication committee

Collaboration entre les structures internationales• OMS• Centre collaborateur OMS (Joint Commission)

Collaboration avec les agences nationales responsables du développement de chaque protocole standardisé

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Structures de gouvernance en France : comité de pilotage et comités par solution

CEPRALEVALOR

FORAP

ConférencesFédérations hosp Conseil national de chirurgie

AFSSAPS ANAP

ARS

Plateforme EUNetPaS

Comité de pilotage

HAS Structures Régionales SR

LTA

Ministère

Usagers

IVS

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Calendrier international

– Une phase de pré-test par SOP dans un établissement

– Objectif : tester les outils (adaptation, traduction, recueil de données)

– Le recrutement des établissements

– La formation des professionnels

– Phase pilote – Objectif : se préparer à un démarrage en dimension réelle

– La mise en oeuvre – Démarrage au 1er jour d’un trimestre– Durée prévue 5 ans– L’accompagnement et le suivi de la mise en oeuvre des protocoles

et du recueil des données– La transmission des données à la LTA et au centre OMS et le retour

aux établissements /3 mois