Intégrer l’apprentissage de la lecture critique

d’articles médicaux pour les DESC en Chirurgie

Cardio-thoracique..

Paul Menu, Paul Menu, La Baule 6-7 Octobre La Baule 6-7 Octobre

20112011

Est-ce important et intéressant de pouvoir répondre

, preuves à l’appui, aux questions suivantes ?

Faut-il dilater les troncs communs de plus de Faut-il dilater les troncs communs de plus de 75 ans ?75 ans ?

Implanter une valve aortique 19 à une femme Implanter une valve aortique 19 à une femme dont la surface corporelle est 1.75 m², est -ce dont la surface corporelle est 1.75 m², est -ce une faute professionnelle ?une faute professionnelle ?

Proposer une triple angioplastie avec des Proposer une triple angioplastie avec des stents actifs à un tri tronculaire est-il stents actifs à un tri tronculaire est-il raisonnable ?raisonnable ?

Doit-on opérer les cancers du poumon T3 Doit-on opérer les cancers du poumon T3 N1 ?N1 ?

Objectifs de cette présentation

Faire découvrir aux internes DESC que la Faire découvrir aux internes DESC que la maitrise de la LCA est aussi utile que de maitrise de la LCA est aussi utile que de connaître toutes les étapes de connaître toutes les étapes de l’intervention de Roosl’intervention de Roos

1.1. Parce qu'ils auront beaucoup Parce qu'ils auront beaucoup plus plus souvent l’occasionsouvent l’occasion de s’en servir. de s’en servir.

2.2. Parce que cela pourra influencer leurs Parce que cela pourra influencer leurs choix et choix et leurs comportements au leurs comportements au quotidienquotidien

3.3. Parce que cela leur permettra d’étoffer Parce que cela leur permettra d’étoffer leur leur liste de publicationsliste de publications beaucoup beaucoup plus vite.plus vite.

La problématique et l’objectif de la LCA

1.1. Le code de déontologieLe code de déontologie Le médecin s’engage à assurer au Le médecin s’engage à assurer au

patient des soins fondés  « sur les patient des soins fondés  « sur les données acquises de la science »données acquises de la science »

2.2. Connaitre les données Connaitre les données acquises de la science acquises de la science nécessite de savoir à quel nécessite de savoir à quel scientifique faire confiancescientifique faire confiance

3.3. L’objectif de la LCA est tripleL’objectif de la LCA est triple Savoir à qui faire confiance et à Savoir à qui faire confiance et à

qui ne pas faire confiancequi ne pas faire confiance Savoir comment faire confianceSavoir comment faire confiance Apprendre à argumenter (Staff Apprendre à argumenter (Staff

médico-chirurgicaux)médico-chirurgicaux)

Pourquoi lire ?

Le corpus de connaissance est en rapide évolution

et les connaissances apprises sont éphémères et devenus obsolètes

Et le plus difficile est de savoir à qui faire confiance

Quoi de neuf depuis Quoi de neuf depuis 1995 ?1995 ?

Nos décisions sont le fruitNos décisions sont le fruit De nos connaissancesDe nos connaissances De notre expérienceDe notre expérience Et de l’évolution de l’état Et de l’évolution de l’état

de l’art dans le domainede l’art dans le domaine

Les trois sources de transmission de l’évolution du savoir

1. Les ainés2. Internet3. Les congrès et la

lecture

Les tricheurs modernes sont de deux types

Nécessité de Nécessité de produireproduire

Bonne volontéBonne volonté ConvictionConviction

Pas de SAVPas de SAV Pas de sanction Pas de sanction

commercialecommerciale Pas de sanction Pas de sanction

scientifiquescientifique Lire l’excellent livre « Lire l’excellent livre «

La souris bleue » de K. La souris bleue » de K. AtkinsonAtkinson

Mais au total…

Le résultat est Le résultat est catastrophiquecatastrophique 70 % dans les 70 % dans les

revues majeuresrevues majeures 80 % dans les autres80 % dans les autres Indéfinissables dans Indéfinissables dans

les articles les articles sponsoriséssponsorisés

Et je ne parle pas Et je ne parle pas des thèses de des thèses de médecinemédecine

Article courrier international

La nécessité de savoir à qui faire confiance

1.1. Les essais truqués du Docteur S RubenLes essais truqués du Docteur S Ruben2.2. Les erreurs statistiques dans les Les erreurs statistiques dans les

grandes revuesgrandes revues3.3. L’impact de la publicité et l’importance L’impact de la publicité et l’importance

des conflits d’intérêtsdes conflits d’intérêts

Qui sont les guignols ?

La nécessité de savoir à qui faire confiance

Les essais truqués d’un anesthésiste Les essais truqués d’un anesthésiste américainaméricain

A avoué avoir fraudé au moins21 essais cliniques et plus de 70 publications

Nous parlons de millions de patients

À la vente de milliards de dollars

Dans des revues à impact factor > à 8

The inexact use of Fisher's Exact Test in six major medical journals.

McKinney WP, Young MJ, Hartz A, Lee MB.Department of Medicine, Medical College of Wisconsin,

Milwaukee.We reviewed the use of Fisher's Exact Test in 71 articles published between 1983 and 1987 in six medical journals. Thirty-three of 56 selected articles did not specify use of a one- or two-tailed test, and 12 (36%) of these actually used the one-tailed test. Five (42%) of these 12 articles contained

at least one table in which the standard significance level of P less than .05 was no longer met when a two-tailed analysis

was run instead. Eleven (65%) of 17 articles with a statistical consultant compared with 10 (28%) of 36 articles without a

consultant specified use of a one- or two-sided test. The use of Fisher's Exact Test without specification as a one- or two-tailed version may misrepresent the statistical significance of data. A uniform specification statement should be required for

all manuscripts to correct such potential errors in interpretation.

Les erreurs statistiques dans les grandes revues

LancetNew EnglandJIMJACC

33 des 56 articles sélectionnésprésentent au moins une erreurstatistique majeure

Qu’est ce que celadoit être

dans les autres revues ?

Nombreuses extrasystoles ventriculaires

Mort subite

Antiarythmique de classe 1

Des études de pronostiques montrent que la présence de nombreuses extrasystoles ventriculaires après infarctus du myocarde est un facteur de risque de mort subite.

Les médicaments antiarythmiques de classe 1, sont susceptibles de supprimer les extrasystoles ventriculaires.

Il est possible d'envisager que les antiarythmiques peuvent prévenir la mort subite et prolonger la survie.

Antiarythmique en post infarctus 1 - Justification théoriqueAntiarythmique en post infarctus 1 - Justification théorique

Les erreurs principales: le raisonnement théorique

Effectif Décès Mortalité

Groupe antiarythmique 432 39 9%

Groupe contrôle 423 18 4%

Risque relatif = 2.13, p<0.05

Le raisonnement théorique précédent a suffi pendant des années à justifier l'utilisation de ces traitements en pratique courante chez les sujets faisant de nombreuses extrasystoles après infarctus.

Contrairement à ce que laissé prévoir le raisonnement théorique, les antiarythmiques de classe 1, non seulement ne réduisent pas la mortalité, mais la multiplie par deux.

Antiarythmiques en post infarctus 2 - Résultats de l'évaluationAntiarythmiques en post infarctus 2 - Résultats de l'évaluation

Et ce n'est que tardivement que ces traitements ont été évalués dans un essai clinique randomisé de mortalité, l'étude CAST (NEJM 1991;324:781-8).

L’impact de la publicité et l’importance des conflits d’intérêts

Croire à SYNTAX et Croire à SYNTAX et CARDIACARDIA « give CABG a « give CABG a

boost »boost »

Ou regarder la Ou regarder la publicité publicité

Faire confiance àFaire confiance àN Eng J MedN Eng J MedLancetLancetJ Am CollJ Am CollACC 2006ACC 2006

Il est évident que savoir qui dit vraidevrait avoir au quotidien

une répercussion sur vos décisions thérapeutiques

Les arguments de votre décision

Le choix entre ces Le choix entre ces trois valves trois valves

dépend-il ?dépend-il ?

De ces courbesDe ces courbes

De ce type d’article

Des recommandations de l’ACC

Ou des courbes de Ou des courbes de

la représentantela représentante médicalemédicale ??

L’apprentissage de la lecture critique a pour objet L’apprentissage de la lecture critique a pour objet de de fournir les méthodesfournir les méthodes qui permettent au lecteur qui permettent au lecteur surchargé d’informations,surchargé d’informations,

•d’identifierd’identifier celles qu’il peut retenir comme celles qu’il peut retenir comme pertinentes, pertinentes, •de choisir celles qui justifient de choisir celles qui justifient le temps et l’effortle temps et l’effort d’une lecture attentive d’une lecture attentive •et éventuellement, et éventuellement, d’en adopter les d’en adopter les recommandationsrecommandations dans son exercice dans son exercice

Matériels et méthodes Art 1 :Art 1 :Coronary Artery Bypass is

Superior to Drug-ElutingStents in Multivessel Coronary Artery Disease*Robert A. Guyton, MD

Annals of thoracic surgeryAnnals of thoracic surgery

Art 2 : Impact de l’inadéquation Art 2 : Impact de l’inadéquation prothèse-patient Tasca prothèse-patient Tasca CirculationCirculation

Art 3 Angioplastie du tronc Art 3 Angioplastie du tronc

gauche non protégé : Annales de gauche non protégé : Annales de CardiologieCardiologie

Nous avons soumis 3 Nous avons soumis 3 articles essentiels articles essentiels publiés dans trois publiés dans trois grandes revuesgrandes revues

À 6 experts en LCAÀ 6 experts en LCA MC, JV,GL,PS, MR,FM MC, JV,GL,PS, MR,FM

Ne dépendant pas de Ne dépendant pas de la discipline(la forme) la discipline(la forme)

A la recherche de biais A la recherche de biais MéthodologiqueMéthodologique statistiquestatistique

La fiche à remplir pour les 3 articles

Biais Biais indiscutableindiscutable

Biais Biais probablprobabl

ee

Biais peu Biais peu évidentévident

pas de biaispas de biais

méthodologiméthodologiee

statistiquestatistique

Résultats Méthodologie

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

article 1 article 2 article 3

indiscutable

probable

peu evident

pas de biais

Résultats Statistiques

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

article 1 article 2 article 3

indiscutable

probable

peu evident

pas de biais

Comment et pourquoi maitriser les outils de la LCA

Pour gagner du tempsPour gagner du temps Pour participer Pour participer

«sérieusement aux staffs »«sérieusement aux staffs » Pour « argumenter » les Pour « argumenter » les

bases de vos choixbases de vos choix Parce que demain il vous Parce que demain il vous

sera demandé de justifier sera demandé de justifier vos décisions sur des vos décisions sur des recommandations :c’est déjà recommandations :c’est déjà la réalité pour la stratégie du la réalité pour la stratégie du cancer. RCPcancer. RCP

Et parce que même si cela Et parce que même si cela n’est pas identique, cela n’est pas identique, cela vous aidera à écrirevous aidera à écrire

Organiser des séances de Organiser des séances de bibliographie sérieuses bibliographie sérieuses dans le servicedans le service La forme La forme Et le fondEt le fond

Intégrer les équipes Intégrer les équipes d’enseignants de la LCA d’enseignants de la LCA dans votre facultédans votre faculté

Se familiariser avec la Se familiariser avec la méthodologie des essais méthodologie des essais cliniquescliniques

Apprendre la construction Apprendre la construction des courbes de surviedes courbes de survie

Avantages collatéraux

MaitriserMaitriser La méthodologieLa méthodologie Les statistiquesLes statistiques Les biaisLes biais L’analyse des L’analyse des

résultatsrésultats La lecture des La lecture des

courbes et des courbes et des tableauxtableaux

Vous fera rapidement chuter le taux de refus des articles que vous soumettez.

Vous permettra de monter des protocoles de recherche corrects

Vous fera gagner des appels à bourse ou à financement de projets

conclusion

La divergence d’avis des La divergence d’avis des experts prouve que la experts prouve que la maitrise de la critique maitrise de la critique d’article n’est pas évidented’article n’est pas évidente

Hier l’éditorial de C Cabrol Hier l’éditorial de C Cabrol était parole d’évangile. était parole d’évangile.

Aujourd'hui les mots ont Aujourd'hui les mots ont changéchangé Evidence Based MedecineEvidence Based Medecine Recommandations Recommandations Niveau de preuvesNiveau de preuves

Vos décisions de demain Vos décisions de demain s’appuieront s’appuieront Sur votre expérience Sur votre expérience

professionnelleprofessionnelle sur le fruit de connaissances sur le fruit de connaissances

auxquelles vous ferez auxquelles vous ferez confianceconfiance

Et peut être sur le niveau des Et peut être sur le niveau des recommandations des recommandations des Sociétés savantes.Sociétés savantes.

Les notions de Les notions de recommandations et de recommandations et de niveau de preuves sont niveau de preuves sont désormais des outils désormais des outils indispensable à maitriser indispensable à maitriser dans notre spécialitédans notre spécialité

C’est évident : nous devons apprendre à lire

Tableau I : Grade des recommandations.

NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE FOURNI PAR LA LITTERATURE

GRADE DES RECOMMANDATIONS

Niveau 1

- Essais comparatifs randomisées de forte puissance - Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés - Analyse de décision basée sur des études bien menées

A

Preuve scientifique établie

Niveau 2

- Essais comparatifs randomisés de faible puissance - Etudes comparatives non randomisées bien menées - Etudes de cohorte

B

Présomption scientifique

Niveau 3

- Etudes cas-témoins

Niveau 4

- Etudes comparatives comportant des biais importants - Etudes rétrospectives - Séries de cas - Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)

C

Faible niveau de preuve scientifique

Grade Grade recommandrecommand

ationation

Niveau de Niveau de preuvepreuve

AA 1a1a

1b1b

1c1c

BB 2b2b

2 bis2 bis

2c2c

3a3a

3b3b

CC 44

DD 55

Des ressources de travailDes ressources de travail

La lecture d’articles médicauxLa lecture d’articles médicaux G Lorette Doin Edition es Bouvenot G Lorette Doin Edition es Bouvenot

Med-line EditionsMed-line Editions

www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critiquewww.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique lecture Critique d’article Médicaux D lecture Critique d’article Médicaux D

Jolly /MassonJolly /Masson Lecture critique d’article : préparation Lecture critique d’article : préparation

aux ECN MP Tavolacci / Maloineaux ECN MP Tavolacci / Maloine

Lecture critique et rédaction médicale Lecture critique et rédaction médicale scientifique 1999 Elsevierscientifique 1999 Elsevier

Faut-il critiquer la littérature?Faut-il critiquer la littérature?

Pourcentage d’articles présentant Pourcentage d’articles présentant des erreurs statistiques dans des erreurs statistiques dans Lancet,JAMA,New EnglandLancet,JAMA,New England

Nombre d’articles sur l’HTA Nombre d’articles sur l’HTA publiés en 2000 dans des revues publiés en 2000 dans des revues à CLà CL

Que signifie pour vous « sélection Que signifie pour vous « sélection arbitraire de l’information »arbitraire de l’information »

A = 5 %B = 25%C = 50%D = 75 %

A = 500-1000A = 500-1000B = 1000-2000B = 1000-2000C = 3000-5000C = 3000-5000D = 5000-7000D = 5000-7000E = > 7000E = > 7000

A : CL non pluridisciplinaireB : experts ayant un conflit d’intérêtC : sélection et acceptation des articles sur la provenance ou sur la réputationde l’auteurD : fréquence des citations des articles négatifs décroissant au fil des années

Pourcentage d’articles Pourcentage d’articles présentant des erreurs présentant des erreurs statistiques dans statistiques dans Lancet,JAMA,New EnglandLancet,JAMA,New England

Nombre d’articles sur l’HTA Nombre d’articles sur l’HTA publiés dans des revues à Cl publiés dans des revues à Cl en 2000en 2000

Que signifie pour vous Que signifie pour vous « sélection arbitraire de « sélection arbitraire de l’informationl’information

75 %75 %

80008000

Réponse DRéponse D