Chirurgie cardiaque et âge physiologique

Paul Menu, Pierre Corbi ,Christophe Jayle, Hervé Lanquetot ,Sébastien Franco

Luxe 2006

Toujours jeunes …

ou merveilles de la chirurgie?

Depuis 25 ans la moyenne d’age des opérés du cœur ne fait que d’augmenter : quelle est la limite raisonnable ?

En 2004 premier case’reportd’un RVAo chez un centenaire!

Augmentation de la moyenne d’âge dans tous les domaines de la chirurgie . Plus pour la femme que pour l’homme.

Accepter nos limites ou donner de l’espoir ?

Le piège des angioplasties Espoir d’un geste simple La chirurgie du visuelle

L’escalade des explorations non invasives Le calcul des surfaces

La soif d’éternité

L’objectif de notre présentation est de donner des éléments de réflexion pour savoir jusqu’ou aller

dans les indications et les explorations?en dehors des aspects économiques.

1. Vieillissements et amélioration des connaissances

2. Les scores et les marqueurs de l’age physiologiques

3. Les références et les statistiques en chirurgie cardiaque

Encore plus de rigueur dans l’évaluation préopératoire et dans l’indication

Comment éviter ou évaluer le concept imprécis du« 85 ans mais bien »?

1. Amélioration des connaissances sur le vieillissement

2. Les scores et les marqueurs de l’age physiologiques

3. Les références et les statistiques en chirurgie cardiaque dans cette tranche d’âge

Manifestations majeures des modifications touchant les personnes âgées

1. Système Nerveux2. Système

respiratoire3. Système cardio-

vasculaire4. Système

endocrinien5. Système rénal6. os

Confusion organique Vision de près Cataracte Atrophie musculaire Perte du sens

vibratoire

• Réduction de la CV• Réduction du volume de réserve• Réduction de la saturation artérielle• Augmentation du risque d’infection

•Réduction de la tolérance à l’effort•Élargissement de la pression artérielle•Augmentation de l’hypotension orthostatique•Augmentation du risque de FA

Les scores et les marqueurs de l’age physiologiques

Euroscore Parsonnet

MMSE (mini mental test Echelle ADL de Katz Echelle de la dépression

gériatrique de Yesavage

Scores encéphaliques

Scores Cardio Vasculaire et globaux

Hygiène alimentaire

Autonomie 1Aide partielle 0.5Dépendant 0

Habillage Autonomie 1Aide partielle 0.5Dépendant 0

Aller aux toilettes Autonomie 1Aide partielle 0.5Dépendant 0

Locomotion Autonomie 1Aide partielle 0.5Dépendant 0

Continence Continent 1Incontinence occasionnelle 0.5Incontinent 0

Repas Mange seul 1Aide pour la viande 0.5Dépendant 0

Echelle ADL de Katz

6 c’est parfait< à 4

c’est un début de problème

Vrai Faux

Ss0pi

En vieillissant les choses me semblent mieux

J’ai eu plus de bon temps que ceux que je connais

C’est la période la plus triste de ma vie

Je suis aussi heureux que quand j’étais jeune

Ce sont les meilleures années de ma vie

Les choses que je fais sont ennuyeuses

Les choses sont toujours aussi intéressantes

Lorsque je considère ma vie passée je me sens satisfait

J’ai fait des projets dans un mois ou dans un an

J’ai trop souvent le cafard

J’ai obtenu une bonne partie de ce que j’attendais de la vie

En dépit de ce que les gens disent,le sort de l’homme devient pire

Multiplication et non addition

Un score ADL < à 4 multiplie le risque de l’Euroscore par 3.

Un périmètre abdominal > à 102 cm multiplie le risque cardiovasculaire d’IDM par 3.76 (étude euroheart)

La présence de lacune corticale au scanner contre indique la CEC

Les références et les statistiques en chirurgie cardiaque

Amélioration des résultats surtout dans cette population

Mais biais de sélection RVAo > PAC > RVM Encore des résultas médiocres dans

les cas de pathologies associées

Evolution de la mortalité en fonction de l’age

Evolution de la mortalité en fonction de l’age

Gravité de dysfonction rénale

Merci mesdames

Nous avons augmentés l’activité

Augmenté la moyenne de vie des patients opérés

Augmenté le score moyen des patients

Et diminués la mortalité des patients programmés

Ratio Femme/homme en fonction de l’âge

Aggravation de la mortalité avec l’insuffisance rénale

Quelques références en 2005

Outcome of ederly patients undergoing open-heart surgery in a developing country; Haribaran S, Fakoory MT, Int J Clin Pract 2005;59:953-7« The hospital mortality rate was 3.9% for all patients and 9.8% for octogenarians »

Predictors of low cardiac output syndrome after isolated aortic valve surgery; Maganti MD, Borger MA, David,TE ; circulation 2005,30;112: 1448-52

The independents predictors factors of LOCS were Renal failure (5.0) Earlier year of opération (4.4) Left ventricular ejection fraction (3.6) Shock (3.2) Female gender (2.8) Increasing age (1.2)

The independents predictors factors of mortality were

Renal failure (5.0)urgency (3.4)Previous shock (3.6)Congestive heart failure (2.6)Previous cardiac surgery (2.3)Small AV size (1.3)

Quelques références en 2005 (suite…)

Predictors of combined cognitive and physical decline; Atkinson HH, Williamson JD , J of Geriatr Soc 2005 53,:1197-202

Potential predictors factors of cognitive and physical performance decline were identified with the use of MMSE. The association between smoking and lower hemoglobin levels and combined cognitive and physical decline may represent potentially modifiable risk factors ans shoul be confirmed in futures studies

Outcome and quality of life after cardiac surgery in octagenarians, GoyalS, Henry M, Mohajeri M, ANZ J Surg 2005 ;75(6): 429-35

> 80 ans < 80 ans p

Mortalité 8 % 2 % 0.052

Def resp 6 % 2 % 0.029

AVC/Bas Débit/ Ins Ren

NS NS NS

Transfusion 19 % 9% 0.042

Réanimation 1.O 0.9 0.0390

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

mortalité Def Respi transfusion reanimation

> 80 ans< 80 ans

9

6

21,5

8,6

2,4

9

1,2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

extubation ICU Renal failure mortalité

> 80 ans

< 80 ans

Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resource utilisation,postoperative mortality and morbidity, Scott BH,Grimson R, Glas PS;J Cardiothorac Vasc anesth; 2005;19,5,583-8

évidence

Il faut tenir compte de cette évolution dans le choix des prothèses

valvulaires à implanter après 70 ans

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

MécaBio

Les arguments du choix en 1998: Groupe de valvulo-vigilance de la SFCCTV.

L’espérance de vie

1. L’espérance de vie est meilleure avant 60 ans avec une Valve mécanique

2. L’espérance de vie après 70 ans est meilleure avec une valve Biologique

Les grandes variables dont il faut tenir compte

Mortalité globale Constante 1.4 % pt/ annéeDégénération tissulaire

Variable avec l’âge, décroissante avec le patient âgé mais augmentant avec le temps par rapport à l’implantation

Défaillance mécanique

Constante 0.4 % pt /année

Mortalité à la ré opération

Régression logistique augment avec l’âge

Saignement AVK Fonction exponentielle augmente avec l’age

Mortalité par saignement

Fonction exponentielle augmente avec l’age

Le bon choix !

Le choix entre mécanique et biologique dépend des considérations risques contre bénéfices de chacune des prothèses

Mais… Il existe une évolution très nette du patient

candidat au RV depuis 10 ans Il existe une modification permanente de

l’espérance de vie. Les règles et les anticoagulants eux-mêmes

peuvent évoluer

Le croissement des courbes entre biologiques et mécaniques se fait entre 60 et 65 ans

L’arbre décisionnel de Rahmitoola

A propos des scores… les découvertes pour la chirurgie générales sont-elles applicables ?

Etude multicentrique européennes sur la comparaison entre le score prédictif de mortalité s’appuyant sur 21 critères précis et sur le « feeling du chirurgiens » classé en trois groupes. Plus de 150.000 patients

Les prévisions des chirurgiens sont Aussi bonne pour

les mauvais résultats

Bien meilleure que les scores pour les issues favorables!

Les grandes règles

1. La chirurgie ne commence pas quand la médecine est débordée.

2. Une information précise et détaillée doit être donnée de façon personnalisé.

3. C’est le patient qui doit décider ,pas la famille,mais la famille doit être derrière de façon réelle.

En guise de conclusion

Dans le cimetière d’Omaha Beach la moyenne d’âge est de 23.5 ans

Celui de nos hôpitaux ne cesse de vieillir tant mieux

Pour les miracles prévoir un délai..