p. 114 Dr Sylvie Rostaing-Rigattieri, Pr Françoise Laroche (Paris) n à lire..... p. 82 n AGendA ... 84 Neurologies • Février 2012 • vol. 15 • numéro 145 28e Journée de

la Pratique quotidienne en rHuMatoloGie Mars 2012 • Volume 9 • n° 76 • 8 E

Dossier

La 2e partie de L’étude BeSt optimisation du traitement de la pr

Pr Thierry Schaeverbeke

MiSe au point

douleur de hanche chez l’enfant Quels diagnostics envisager ? p. 107

Dr Rafik Bourayou, Pr Isabelle Koné-Paut

aviS d’expert

recommandations SFr et Grio sur la prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique : un entretien avec le dr Karine Briot (paris) p. 105

Dr Michel Bodin

douLeur

règles de bon usage des opioïdes forts en rhumatologieetat des lieux des recommandations p. 114

Dr Sylvie Rostaing, Pr Françoise Laroche

HiStoire de La Médecine

L’hyperostose vertébrale ankylosante de Goethe un retentissement difficile à évaluer p. 85

Dr Gilles Morlock

L’épiphysiolyse est une urgence diagnostique et thérapeutique

• 1. Quelle stratégie les patients préfèrent-ils ?• 2. Quel est l’impact des différentes stratégies sur les coûts de prise en charge ?• 3. peut-on prédire et prévenir le risque de destruction structurale ?• 4. peut-on arrêter le traitement d’une pr en cas de rémission prolongée ? • 5. Conclusion : alors, que retenir de Best ?

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www.rhumatos.fr Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédacteur : Sébas-tien Cuvier • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de studio : Laurent Flin • Rédacteur graphiste : Elodie Lecomte • Maquette et Illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Catherine Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne

CoMIté De leCtuRe

Rédacteurs en chef :Dr Dominique Clerc (Paris) et Pr Thierry Schaeverbeke (Bordeaux).

Dr Didier Rousseau (Paris), Pr Yannick Allanore (Paris), Dr Laure Artru (Le Mans), Dr Laurence Bellaïche (Paris), Dr Olivier Brocq (Monaco), Pr Gérard Chalès (Rennes), Pr Arnaud Constantin (Toulouse), Dr Philippe Dieudé (Paris), Dr Patrick Djian (Paris), Dr Olivier Fichez (Saint-Raphaël), Dr Gilles Hayem (Paris), Pr Eric Houvenagel (Lomme), Dr Frédéric Jacq (Paris), Dr Alain Karneff (Versailles), Dr Frédéric Lavie (Le Kremlin Bicêtre), Dr Bernard Maillet (Moulins), Pr Yves Maugars (Nantes), Dr Edouard Pertuiset (Pontoise), Dr Muriel Piperno (Lyon), Dr Eric Roulot (Paris), Dr Philippe Thelen (Paris), Dr Philippe Thomas (Metz), Dr Jean-Marc Ziza (Paris).

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Pr Bernard Augereau (Paris), Pr Bernard Bannwarth (Bordeaux), Pr Thomas Bardin (Paris), Pr Bernard Cortet (Lille), Dr Henri Dorfmann (Paris), Pr Jean- Denis Laredo (Paris), Dr Catherine Marty (Garches), Pr Anne Redondo (Clichy), Dr Jacques Rodineau (Paris), Pr Christian Roux (Paris), Pr Richard Trèves (Limoges), Pr Pierre Youinou (Brest).

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sommaireMars 2012 • Vol. 9 • N° 76

Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages). Crédit de couverture : © DR

la Pratique quotidienne en rHuMatoloGie

n ActuAlitÉs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 82

n Histoire de lA mÉdecine l’hyperostose vertébrale ankylosante de Goethe un retentissement difficile à évaluer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 85 Dr Gilles Morlock (Carcassonne)

n dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 89

Que retenir de l’Étude Best ?

2e partie

l’optimisation du traitement de la polyarthrite rhumatoïdeDossier rédigé par le Pr Thierry Schaeverbeke (Bordeaux)

1 n Quelle stratégie les patients préfèrent-ils ? la corticothérapie ne fait pas l’unanimité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 90

2 n Quel est l’impact des différentes stratégies sur les coûts de prise en charge ? Vers une plus grande justification des prescriptions ? . . . . . . . . . . . . p. 92

3 n Peut-on prédire et prévenir le risque de destruction structurale ? A propos d’une matrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 95

4 n Peut-on arrêter le traitement d’une Pr en cas de rémission prolongée ? se désengager est possible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 97

5 n conclusion : alors, que retenir de Best ? les messages clés . . . . . p. 101

n AVis d’exPert le point sur les recommandations sFr et Grio sur la prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique entretien avec le dr Karine Briot (Paris) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 105 Dr Michel Bodin (Griselles)

n mise Au Point douleur de hanche de l’enfant Quels diagnostics ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 107 Dr Rafik Bourayou, Pr Isabelle Koné-Paut (Le Kremlin-Bicêtre)

n douleur règles de bon usage des opioïdes forts en rhumatologie etat des lieux des recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 114 Dr Sylvie Rostaing-Rigattieri, Pr Françoise Laroche (Paris)

n à lire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 82n AGendA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 84n Bulletin d’ABonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 84n rendez-Vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 88

actualités

82� Diabète & Obésité • Mars 2010 • vol. 5 • numéro 37

de la profession

EN BREFErrEurs médicamEntEusEsL’Afssaps rappelle que tout signalement de risque d’erreur médicamenteuse ou d’erreur sans effet indésirable peut être transmis directement au Gui-chet Erreurs Médicamenteuses : [email protected]. Pour information, ce guichet a été mis en place en 2007. Les signalements d’erreurs sont traités, soit dans le cadre d’une réflexion globale (harmonisation des étiquetages, conditionnement unitaire, charte graphique…), soit par des actions spécifiques (modification de l’AMM, retrait des lots ou communication). L’Afsapps précise que les signalements d’erreurs médica-menteuses ayant entraîné un effet indésirable doivent suivre le système de pharmacovi-gilance et faire l’objet d’une déclaration auprès du centre régional de pharmacovigilance.Pour en savoir plus : www.afssaps.fr

Gonarthrose

La perte de poids a des effets sur le cartilage du compartiment médial du genou

I l est maintenant admis que l’obésité est un facteur de risque

important de gonarthrose et que la perte de poids peut en réduire la symptomatologie. Une équipe de l’Université de Sydney a éva-lué l’impact de la perte de poids sur l’épaisseur du cartilage du ge-nou ainsi que sur sa composition. Cent onze adultes obèses ayant subit une pose d’anneau gastrique par laparoscopie ou des exercices et un régime adapté ont été recru-tés dans cette étude. Des examens IRM étaient réalisés à l’inclusion et à 12 mois de suivi pour évaluer l’épaisseur du car-tilage. Soixante-dix huit sujets éligibles ont égale-ment eu un examen IRM rehaussé au gadolinimum (dGEMRIC), afin de pouvoir estimer la teneur en protéoglycanes du cartilage. Les résulats ont été ajustés pour l’âge, le sexe, l’indice de masse cor-porelle et la présence d’une gonarthrose clinique. L’âge moyen des participants était de 51,7 ans (± 11,8) et l’IMC moyen était de 36,6 kg/m2 (± 5,8). 32 % pré-sentaient une gonarthrose clinique. La perte de poids

moyenne était de 9,3 kg (± 11,9 %). La perte de poids était négati-vement associée à la réduction d’épaisseur du cartilage dans le compartiment médial du fémur (p = 0,029). Cette association n’a pas été retrouvée dans le com-partiment latéral (p = 0,745). La perte de poids a été associée à une augmentation du dGEMRIC dans le comportement médial (p = 0,008) mais pas dans le compartiment latéral (p = 0,014). Dans cette étude, la perte de poids est donc associée à une

amélioration de la qualité (augmentation de la teneur en protéoglycanes) et de la quantité (ré-duction des pertes d’épaisseur) du cartilage dans le compartiment médial du genou, mais pas dans le latéral. ß

Pour en savoir plus : Anandacoomarasamy A, Leibman S, Smith G et al. Weight loss in obese people has structure-modifying effects on medial but not on lateral knee articular cartilage. Ann Rheum Dis 2012 ; 71 : 26-32. ©

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à lire

Rééducation de l’aPPaReil locomoteuR. tome 2 : membre supérieur. 2e édition.Aude Quesnot, Jean-Claude Chanussot, Raymond-Gilbert Danowski.Edition : Masson, Collection Abrégés.464 pages

Dans la continuité du premier tome consacré à la réédu-cation de l’appareil locomoteur du membre inférieur, le tome 2 dédié au « Membre supérieur » examine l’épaule, l’humérus, le coude, l’avant-bras, le poignet, la main, les doigts. Cette seconde édition, révisée et enrichie, com-porte un chapitre entièrement nouveau consacré aux douleurs neuropathiques. L’ensemble des pathologies locomotrices du membre supérieur est abordé qu’elles soient d’origines traumatique, dégénérative, inflamma-toire ou neuropathiques. Pour chaque pathologie, le livre

suit systématiquement le même plan : un rappel prélimi-naire, l’inventaire des pièges à éviter, la clinique, les exa-mens complémentaires, les principes de traitement et la rééducation, avec un ou plusieurs protocoles en exemple. Plus de 300 schémas et tableaux guident le lecteur et ai-dent à la prise en charge rééducative. L’ouvrage s’adresse aux étudiants en kinésithérapie et kinésithérapeutes, et également aux rhumatologues, chirurgiens orthopédistes, médecins du sport et médecins de médecine physique et réadaptation.

agenda

84� Neurologies • Février 2012 • vol. 15 • numéro 145

28e Journée de rhumatologie de l’hôpital CoChin4 avril 2012 - paris

• renseignements et inscriptions Journée de RhumatologieHôpital Cochin75679 Paris cedex 14E-mail : [email protected]

world Congress on osteoarthritis Congrès de l’oarsi 201226-29 avril 2012 - Barcelone

• renseignements et inscriptions http://2012.oarsi.org

Congrès de l’european league against rheumatism6-9 juin 2012 – Berlin

• renseignements et inscriptions EULAR 2012 c/o MCI SUISSE SARue de Lyon 75CH 1211 Geneva 13SwitzerlandTel: +41 22 33 99 590Fax: +41 22 33 99 [email protected] en ligne : https://b-com.mci-group.com/Registration/EULAR2012.aspx

Congrès annuel de l’ameriCan soCiety for Bone and mineral researCh 2012 12-15 octobre 2012 - minneapolis, usa

renseignements et inscriptions Formulaire en ligne : https://www.asbmr-igd.com/UserRegistration.aspx

27e Congrès de la soCiété française de médeCine physique et réadaptation18-20 octobre 2012 - toulouse

• renseignements et inscriptions Atout Organisation ScienceVillage d’Entreprises Saint-Henri Rue Anne Gacon - Bât 2413016 MarseilleTel : +33 (0)4 96 15 12 50 - Fax : + 33 (0)4 96 15 12 51Site Internet du congrès : www.atout-org.com/sofmer2012/

25e réunion annuelle multidisCiplinaire du gieda13 et 14 décembre 2012 – paris

• thèmes : - Problème du multi-étage dans la colonne cervicale- Pathologie foraminale- Les grandes déformités du sujet âgé

• renseignements et inscriptions Bérénice Lacan - E-mail : [email protected] du site Internet : www.gieda.net/index.htm

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Histoire de la médecine

Rhumatos • Mars 2012 • vol. 9 • numéro 76 85

Johan Wolfgang von Goethe a été désigné

par ses compatriotes comme le “plus grand Allemand de tous les temps”. Né en 1849 à Francfort, écrivain,

poète, dramaturge, homme de sciences et homme politique, il ré-sida à Weimar où il occupa d’impor-tantes fonctions administratives et dirigea le théâtre de la ville à partir de 1776. Il y mourut le 22 mars 1832, d’un infarctus du myocarde, dans son cabinet de travail. Il fut inhumé au caveau des Princes de Weimar, son sarcophage étant placé à côté de celui de son ami Schiller. Sa sta-tue, où il figure aux côté de Schiller, devant le théâtre de Weimar, est l’emblème de la ville.

de l’inHumation à l’étude du squelette: un véritable romanEn 2002, Herbert Ullrich, un an-thropologue allemand de Berlin, a publié une importante étude du

*Rhumatologue, Carcassonne

squelette de Goethe, mettant en évidence, entre autre, des lésions osseuses faisant porter le diagnostic d’hyperostose vertébrale ankylo-sante (1).

La deuxième guerre mondiaLeL’histoire de ce squelette est en elle-même un véritable ro-man que raconte Ullrich et que nous résumons ici. Après des fu-nérailles nationales, le sarcophage de Goethe fut placé à côté de celui de son ami Schiller, dans le caveau des Princes de Weimar. Les deux sarcophages restèrent en place jusqu’en décembre 1944, appa-remment sans avoir été ouverts. Ils furent déplacés à Iéna et dépo-sés dans un bunker sanitaire pour les mettre à l’abri des bombes. Ils échappèrent à la destruction ordonnée par les autorités na-zies de Weimar devant l’avancée des troupes américaines, grâce à l’action du médecin directeur du poste sanitaire, qui les dissimula dans un endroit sûr du bunker. Placés ensuite sous la protection du commandement américain, les deux sarcophages furent ramenés à Weimar en mai 1945. Il est pro-

bable que les sarcophages ont été ouverts pendant le transport.

années 1960 : L’examenEn 1961, le sarcophage de Goethe fut ouvert et soumis à un examen rapide. Le corps de Goethe était placé en décubitus, avec une cou-ronne de laurier sur la tête. On pouvait reconnaître de nombreux os sur lesquels étaient attachés des restes de tissus mous momi-fiés. L’évaluation par les prépara-teurs du musée estimant que le sarcophage était solide, celui-ci fut refermé sans autre procédure. Il n’y a eu qu’un examen visuel, sans photographie, et l’opération fut tenue secrète. Une deuxième inspection du corps de Goethe eut lieu en 1963. Une détérioration importante des parties molles fut constatée et la mise à nu du sque-lette fut recommandée par les techniciens, sans suite immédiate.

années 1970En 1970, on constata la détériora-tion du sarcophage, dont une ser-rure s’était détachée et le couvercle entrouvert. Une commission d’ex-perts fut chargée d’inspecter le

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l’hyperostose vertébrale ankylosante de GoetheUn retentissement difficile à évaluer

n Goethe, un géant de la littérature germanique, était atteint d’une hyperostose vertébrale an-

kylosante. Si l’étude paléopathologique de son squelette permet d’établir ce diagnostic, il est

plus difficile d’évaluer chez lui le retentissement de la maladie. Sa rigidité et sa posture raide

très particulière, observées par ses contemporains, semblent cependant bien reliées à cette

affection.� Dr Gilles Morlock*


86� Rhumatos • Mars 2012 • vol. 9 • numéro 76

corps du défunt, dont l’état s’était encore aggravé. Il fut exhumé et on procéda à sa macération, avant de replacer les restes osseux dans le sarcophage. Un compte rendu de 14 pages, accompagné d’une importante documentation pho-tographique, fut établi et déposé aux archives Goethe-Schiller à Weimar. Herbert Ullrich a eu accès à ces documents en 2001. Parmi les photos disponibles figuraient quelques clichés du squelette post-crânien. Cette documentation est présentée dans son article.

diaGnostic paléopatHoloGique

observationCe qui frappe d’emblée, d’un point de vue rhumatologique, est l’aspect de la colonne vertébrale thora-cique. Les vertèbres T5 à T12 sont soudées par une coulée osseuse le long du flanc antéro-latéral droit du rachis, passant en pont sur les

corps vertébraux (Fig. 1). De plus, la coulée osseuse englobe les articu-lations costo-vertébrales droites du 6e au 10e corps vertébral, ce qui conduit à l’ankylose des côtes cor-respondantes (Fig. 2).

Il apparaît, d’autre part, que les articulations inter-apophysaires postérieures sont respectées (du moins du côté gauche, seul visible sur les clichés) (Fig. 3). Cette coulée osseuse est typique de l’hyperos-tose vertébrale ankylosante de Fo-restier et Rotès-Querol (maladie hyperostosique). La hauteur des disques intervertébraux est diffi-cile à considérer, un espace discal semblant cependant conservé, no-tamment dans la partie basse du rachis thoracique ankylosé. La 12e vertèbre thoracique est photogra-phiée par sa face inférieure (Fig. 4). On distingue bien l’apposition os-seuse au flanc droit de la vertèbre, venant passer en pont par dessus l’espace discal T12-L1, sans fusion à cet étage. L’épiphyse annulaire est respectée. Cet aspect est différent de celui d’un ostéophyte discarth-rosique. L’étage lombaire est vu

avec difficulté uniquement sur la photographie d’ensemble du sque-lette reconstitué dans son sarco-phage. On y devine des ostéophytes plus banals, mais dont l’aspect reste compatible avec l’affection.

Enfin, les articulations sacro- iliaques ne peuvent pas être vues sur les documents du dossier. Le squelette appendiculaire est peu apparent. Cependant, on dispose de clichés des pieds qui montrent

Figure 1 - rachis thoracique de t5 à t12.

coulée osseuse sur le flanc antéro-laté-

ral droit du rachis, passant en pont sur

les espaces discaux.


ankylose des articulations costo-verté-

brales de la 6e à la 10e côte.

Figure 4 - vue de la vertèbre t12 par

sa face inférieure. apposition osseuse

antérolatérale droite. noter le respect

de l’épiphyse annulaire.


noter l’absence d’ankylose des articula-

tions inter-apophysaires postérieures.

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L’hypeRostose veRtébRaLe ankyLosante de Goethe


de façon nette une enthésopathie hyperostosique à la face inférieure des calcanéums (Fig. 5). Enfin, une photographie de la tête fémorale gauche montre des irrégularités de la surface osseuse inférieure avec un ostéophyte polaire inférieur et une enthésopathie ossifiante du grand trochanter, suggérant l’exis-tence d’une coxopathie hyperosto-sique débutante.

une maLadie objectivée par Les critères de cLassificationL’identification paléopathologique de la maladie hyperostosique est généralement facile lorsque l’on dis-pose du squelette en totalité. Elle est beaucoup plus difficile lorsque les pièces sont peu nombreuses. Des critères d’identification ont cepen-dant pu être proposés (2, 3, 4). Dans le cas qui nous occupe ici, les critères classiques, rappelés dans cette re-vue par Mazières (5), et notamment ceux de Resnick (6) destinés à l’iden-tification radiologique, s’appliquent sans restriction. Ces derniers, les plus sévères, requièrent la présence d’une ossification en bande sur le flanc antéro-latéral droit du rachis thoracique, reliant au moins 4 corps vertébraux contigus par un pont osseux, avec conservation de la hau-teur des disques intervertébraux dans le segment considéré, absence d’ankylose des articulations inter-apophysaire ou sacro-iliaques. A ce critère majeur s’ajoute, dans notre cas la présence de l’enthésopathie hyperostosique des calcanéums. Au total, il n’y a aucun doute sur le fait que Goethe était atteint de la maladie de Forestier.

Y a-t-il eu un retentissement de la maladie ?L’intérêt de ces observations tient surtout à la personnalité du grand homme, à l’histoire étonnante

de la conservation de ses restes et la qualité des images publiées. En effet, la maladie est fréquente, surtout chez l’homme âgé, où sa fréquence dépasse 10 %. Le pro-blème le plus difficile est de savoir si Goethe en a souffert. On sait que cette affection est volontiers considérée comme asymptoma-tique, encore qu’il faille nuancer cette appréciation, surtout en fonction de la fréquence de ses complications. C’est donc dans les écrits de Goethe lui-même, et ceux de ses contemporains, que l’on doit rechercher les traces d’un retentissement de la maladie. C’est ce qu’a fait Herbert Ullrich.

La douLeurParmi tous les maux physiques, c’est la douleur que Goethe redou-tait avant tout. Il faisait l’apologie de l’analgésie, qu’il appelait de ses vœux. Faisant le bilan de sa vie, il en reconnaît les difficultés dans une de ses conversations avec Ec-kermann (27 janvier 1824): « Je ne veux pas me plaindre et je ne dirai rien contre le cours de mon exis-tence ; mais au fond, elle n’a été que peine et travail, et je peux affirmer que pendant mes 75 ans, je n’ai pas eu quatre semaines de vrai bien-être. » Il est cependant difficile de préciser quelle était la place parti-culière des maux physiques dans cette déclaration. Comme beau-

coup de ses contemporains, Goethe a eu recours aux cures thermales, notamment dans les montagnes de Bohême occidentale, censées amé-liorer ses douleurs rhumatismales. Quelle est la part des douleurs ra-chidiennes éventuelles ? Il est dif-ficile de répondre à cette question.

La rigidité rachidienneCe qui apparaît plus nettement, au moins dans le témoignage de ses contemporains, c’est la rigidité ra-chidienne qui a été observée chez lui et a entraîné un maintien très particulier et une démarche raide. Il gardait le dos droit comme un jeune homme et pouvait à peine se baisser et se plier. Herbert Ullrich donne plusieurs citations qui en attestent. Par exemple, celle de Grillparzer, en 1826 : « à présent, je comprenais la cause de son main-tien raide face à des étrangers. L’âge n’avait pas avancé sans laisser de traces. Comme il déambulait dans le petit jardin on aperçut une lé-gère flexion en avant du torse, tête et nuque incluses. Cela, il voulait le dissimuler devant des étrangers, c’est pourquoi il y avait ce redresse-ment forcé à l’effet désagréable », ou encore Parthey, en 1827 : « le dos droit comme une bougie, comme chez un jeune homme ». Son méde-cin, C. Vogel, est également cité par Ullrich: « jusque dans les dernières années, le bas du corps poussé un

Figure 5 - squelette des pieds. apposition osseuse hyperostosique de la face inférieure

des calcanéums.

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1. Ullrich H. Goethes Schädel und Skelett. Anthrop Anz 2002 ; 60 : 341-68.2. Morlock G. Paleopathological identification of the hyperostosic disease. In : Proceedings of the 6th European Meeting of the Paleopathology Asso-ciation. Madrid 1986 : 161-169.3. Morlock G. Paléopathologie de l’hyperostose vertébrale ankylosante. Synoviale 1991 ; 1 : 51-8.4. Crubezy E, Crubezy IE. Évaluation sur une série de squelettes de critères diagnostics de la maladie hyperostosique. Implications épidémiologiques.

Rev Rhum 1993 ; 60 : 586-90.5. Mazières B. La maladie hyperostosique de Forestier et Rotes-Quérol : focus sur les critères de diagnostic. Rhumatos 2011 ; 5 : 104-7.6. Resnick D, Niwayama G. Radiographic and pathologic features of spinal involvement in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Radiology 1976 ; 119 : 559-68.7. Ullrich H. Goethes Skelett-Goethes Gestalt. In : Goethe Jahrbuch 2006, Göttingen. Wallstein Verlag 2006 : 167-88.

BiBliographie

mots-clés : Histoire, Goethe, Hyperostose ver-

tébrale ankylosante, paléontologie,

diagnostic, retentissement

peu en avant et les épaules tournées vers l’arrière, il se tenait très droit, voire avec quelque raideur… ». Dans un autre article, Ullrich a re-censé certains dessins, au trait ou au crayon, ou lithographies, don-nant une représentation du corps de Goethe dans cette posture ty-pique de raideur et de légère an-teflexion du tronc qui a frappé les contemporains.

Ainsi, le grand génie était at-teint d’une maladie somme toute banale, presque inappa-rente, qui prend cependant un tour extraordinaire lorsqu’on observe son squelette. Si cette maladie a pu affecter son maintien et sa posture, il n’est pas certain que sa présence, à elle seule, ait pu altérer sa qualité de vie. n

Nous remercions Madame Jutta Wallet,

pour la traduction d’une large partie de

l’article de H. Ullrich.

OstéOpOrOse�

Le�Comité�des�Médicaments�à�Usage�Hu-main�de�l’eMA�confirme�l’intérêt�de�pro-telos®�dans�le�traitement�des�patientes�ostéoporotiques

D ans un communiqué daté du 16 mars 2012, l’EMA a

confirmé le rapport bénéfice/risque positif de Protelos®.

A la suite d’une réévaluation approfondie des données scien-

tifiques disponibles, l’agence européenne a confirmé l’effi-

cacité de Protelos® dans la réduction du risque de fractures

vertébrales et de la hanche. L’indication de Protelos® reste

inchangée : «Traitement de l’ostéoporose chez la femme mé-

nopausée. Protelos® réduit le risque de fractures vertébrales et

de la hanche». Afin de réduire le risque d’évènements throm-

bo-emboliques veineux (EVT), les précautions d’emploi exis-

tantes ont été renforcées. L’usage du médicament est désor-

mais contre-indiqué chez les patientes ayant des antécédents

d’évènements thrombo-emboliques veineux, ainsi que chez

les patients immobilisés de façon temporaire ou permanente.

Protelos® peut continuer à être prescrit chez les patientes de

plus de 80 ans. Chez celles à risque d’EVT, la poursuite du trai-

tement doit être réévaluée individuellement par le médecin.

L’analyse des réactions d’hypersensibilité cutanée a montré

que l’incidence reste faible. Afin d’améliorer la prise en charge

des patients, la description des signes et symptômes a été

renforcée dans le Résumé des Caractéristiques du Produit. n

pOLyArtHrite�rHUMAtOïDe�

UCB�annonce�la�mise�place�de�l’étude�C-eArLy™

L�e laboratoire UCB a annoncé le début de C-EARLY™, une

étude de phase III dont l’objectif est d’évaluer l’efficacité

et l’innocuité de Cimzia® (certolizumab pegol) en association

avec le méthotrexate (MTX) pour induire et maintenir une ré-

ponse clinique chez des adultes qui présentent une polyarth-

rite rhumatoïde précoce et active modérée à sévère, et qui

n’ont pas été traités au préalable par les traitements de fond

(DMARDs). L’étude vise également à évaluer si la fréquence

d’administration du certolizumab pegol peut être réduite une

fois que le patient présente une activité durablement faible de

la maladie. L’étude C-EARLY™ évaluera des patients à un stade

précoce de la maladie, c’est-à-dire moins d’un an après le dia-

gnostic. C-EARLY™ est une étude de phase III multicentrique,

randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo dans

le cadre de laquelle des patients atteints de polyarthrite rhu-

matoïde précoce, modérée à sévère, seront randomisés dans

les groupes certolizumab pegol + MTX ou placebo + MTX pen-

dant 52 semaines. Les patients qui présentent une rémission

durable avec le certolizumab pegol à la semaine 52 seront à

nouveau randomisés dans des groupes de traitements à dif-

férentes doses de certolizumab pegol ou ne recevant plus de

certolizumab pegol pendant une période de 52 semaines. Les

premiers résultats de l’étude sont attendus pour 2016. n

rendez-vous de l’industrie

DOSSIER

Que retenir de l’étude BeSt ?

1 Quelle stratégie les patients préfèrent-ils ?

La corticothérapie ne fait pas l’unanimité � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 90

2 Quel est l’impact des différentes stratégies sur les coûts

de prise en charge ? Vers une plus grande justification

des prescriptions ? � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 92

3 Peut-on prédire et prévenir le risque de destruction

structurale ? A propos d’une matrice � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 95

4 Peut-on arrêter le traitement d’une PR en cas

de rémission prolongée ? Se désengager est possible � � � � � � � � � p� 97

5 Conclusion : alors, que retenir de BeSt ? Les messages clés � � � p� 101

2e partie

L’optimisation du traitement de la polyarthrite rhumatoïdeDossier rédigé par le Pr Thierry Schaeverbeke (CHU de Bordeaux)


DO

SSIER


Un questionnaire a été adressé aux 508 patients de BeSt, à l’issue des deux

premières années de traitement, pour connaître leurs préférences et leurs réticences éventuelles sur les stratégies thérapeutiques mises en œuvre durant leur suivi (1).

Il est important de rappeler qu’à 2 ans, les patients des 4 groupes avaient des résultats clinique et fonctionnel parfaitement compa-rable, la seule différence clinique étant la rapidité d’obtention du ré-sultat, meilleure dans les groupes 3 et 4. Par ailleurs, les taux de ré-ponse au questionnaire étaient si-milaires dans les 4 groupes. Nous présenterons les résultats en fonc-tion des questions posées dans ce questionnaire.

LE tRaItEmEnt REçu a-t-IL améLIORé vOtRE état DE Santé ?La perception d’une amélioration de l’état de santé général grâce au traitement de la PR s’est révélé très différente selon les groupes. La proportion de patients ayant déclaré une amélioration impor-tante ou très importante était

*Rhumatologue, CHU de Bordeaux

respectivement de 50 % pour le groupe 1, 56 % pour le groupe 2, 47 % pour le groupe 3 et 74 % pour le groupe 4. Quel que soit le groupe (1, 2 ou 3), la comparaison est si-gnificativement différente avec le groupe 4 (p ≤ 0,001), toutes les autres comparaisons étant non si-gnificativement différentes. Il est particulièrement intéressant de noter que, arithmétiquement, le groupe pour lequel le pourcentage de réponses positives est le plus faible est le groupe 3, alors que la diminution du HAQ et la diminu-tion du DAS sont strictement su-perposables entre ce groupe et le groupe 4, et significativement plus rapides qu’avec les groupes 1 et 2. Pourtant, le DAS comporte des éléments subjectifs, et notamment l’appréciation globale du patient…

COnSIDéREz-vOuS vOtRE état DE Santé aCCEptabLE pOuR L’annéE à vEnIR, COmptE tEnu Du tRaItEmEnt quE vOuS pREnEz aCtuELLEmEnt ?Là encore, la situation semble ac-ceptable par la majorité des pa-tients, mais cette proportion est si-gnificativement moins importante

pour le groupe 3 : respectivement 85, 88, 72 et 85 % des patients (p = 0,05 pour toute comparaison avec le groupe 3, les autres compa-raisons n’étant pas significatives).

quanD vOuS avEz été InCLuS DanS L’étuDE beSt, à quEL gROupE SOuhaItIEz-vOuS êtRE aSSIgné ?Si 44 % des patients ont déclaré ne pas avoir eu de préférence initiale, une préférence pour le groupe 1 était revendiquée par 16 % des patients du groupe 1 et 5 % des pa-tients des 3 autres groupes. Une préférence pour le groupe 2 était mentionnée par 8 % des patients du groupe 2 contre 4 % des pa-tients des 3 autres groupes. Une préférence pour le groupe 3 était exprimée par 19 % des patients du groupe 3, contre 2 % des patients des 3 autres groupes. Enfin, une préférence pour le groupe 4 était déclarée par 62 % des patients du groupe 4, et 22 % des patients des 3 premiers groupes.

On peut s’amuser du fait que les patients sont visiblement conser-vateurs, et ont une forte tendance à préférer le groupe auquel ils ont été assignés… sauf pour le groupe 4

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

1 quelle stratégie les patients préfèrent-ils ?

la corticothérapie ne fait pas l’unanimitén Déterminer scientifiquement quelle est la meilleure stratégie thérapeutique à mettre en œuvre

dans une PR débutante est certes un objectif louable, mais il est difficile, au XXIe siècle, de ne

pas tenir compte de l’opinion des patients…� Pr thierry Schaeverbeke*


DO

SSIE

R


(MTX + IFX), qui remporte un succès incomparable chez les pa-tients qui ont bénéficié de ce trai-tement, mais qui aurait été égale-ment préféré par plus d’un patient sur 5 dans les autres groupes. A l’inverse, c’est le groupe 3 qui rem-porte le moins de suffrages, y com-pris chez les patients de ce groupe.

quanD vOuS avEz été InCLuS DanS L’étuDE beSt, à quEL gROupE nE SOuhaItIEz-vOuS paS êtRE aSSIgné ?Là encore, c’est le groupe 3 qui se dégage : 38 % des patients décla-rent avoir souhaité ne pas être inclus dans le groupe 3, contre 4 % dans le groupe 1, 1 % dans le groupe 2 et 6 % dans le groupe 4, 46 % des patients ne déclarant pas de souhait particulier.

SI vOuS DébutIEz vOtRE pR aCtuELLEmEnt, avEC quEL tRaItEmEnt pRéféRERIEz-vOuS COmmEnCER ?• Chez les patients du groupe 1, 38 % préféreraient débuter par un DMARD conventionnel, 17 % par

une combinaison sans prednisone, 2 % seulement une combinaison avec prednisone, et 40 % une asso-ciation avec un anti-TNF.

• Chez les patients du groupe 2, 33 % préféreraient commencer par un DMARD conventionnel, 29 % une combinaison sans pred-nisone, 3 % une combinaison avec prednisone et 27 % une combinai-son avec infliximab. • Chez les patients du groupe 3, 10 % souhaiteraient débuter par une monothérapie avec un DMARD conventionnel, 24 % par une combinaison sans prednisone, 40 % par une combinaison avec prednisone et 23 % avec inflixi-mab.

• Chez les patients du groupe 4, 8 % choisiraient une monothéra-pie par DMARD conventionnel, 8 % une combinaison sans pred-nisone, 2 % une combinaison avec prednisone et 80 % avec inflixi-mab.

Encore une fois, il y a deux domi-nantes : en dehors des patients qui ont été soumis à ce traitement, une majorité de patients dé-

clare ne pas souhaiter débuter par une corticothérapie, et une proportion très majoritaire de patients du groupe 4 souhaite-rait reprendre le même traite-ment. 50 % des patients du groupe 3 ont déclaré avoir trouvé désa-gréable d’avoir à prendre des cor-ticoïdes. Seuls 8 % des patients du groupe 4 ont trouvé désagréable le fait d’avoir à se rendre à l’hôpital pour eurs perfusions.

SynthèSEOn peut donc constater que, mal-gré des résultats thérapeutiques satisfaisant, les corticoïdes sont le traitement le moins bien ac-cepté par les patients, alors que la perception des anti-TNF est glo-balement plus positive, particu-lièrement par les patients qui ont expérimenté ce traitement. Cette perception négative de la cortico-thérapie rejoint des observations déjà faites à la suite de l’étude CO-BRA (2, 3). n

Mots-clés : polyarthrite rhumatoïde, beSt,

patients, préférences, Stratégies,

Corticothérapie

1. Goekoop-ruiterman YPM, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF et al. Patient preferences for treatment: report from a randomised comparison of treat-ment strategies in early rheumatoid arthritis (BeSt trial). Ann rheum dis 2007 ; 66 :1227-32. 2. Van tuyl lHd, Plass AMC, lems WF et al. Why are dutch rheumatologists

reluctant to use the COBrA treatment strategy in early rheumatoid arthri-tis? Ann rheum dis 2007 ; 66 : 974-6. 3. Van tuyl lHd, Plass AMC, lems WF et al. discordant perspectives of rheumatologists and patients on COBrA combination therapy in rheuma-toid arthritis. rheumatology 2008 ; 47 : 1571-6.

BiBliographie

DO

SSIER



PRIncIPE DES étuDES cOût-EffIcacItéLes études coût-efficacité, bien qu’elles soient difficiles à réaliser et qu’elles soient généralement imparfaites, sont absolument nécessaires pour apporter la dé-monstration du bien fondé de nos attitudes thérapeutiques.

En quoi ces études sont impar-faites ? Tout d’abord, il est beau-coup plus facile d’estimer les coûts directs (prix des médicaments, coût des consultations, des jour-nées d’hospitalisation, des trans-ports…) que les coûts indirects (perte de productivité, arrêt ou incapacité de travail…), et encore plus les coûts intangibles (coût en termes de handicap, perte de bien-être…). Même les coûts di-rects sont d’un calcul aléatoire : le coût d’un médicament onéreux (une biothérapie par exemple) est défini par son prix “frontal”,


c’est-à-dire le prix officiel de vente. Mais l’on sait que des accords in-terviennent entre les laboratoires et l’Assurance maladie, et qu’au-delà d’un volume de vente, tout ou partie de l’argent est rétrocédé par le laboratoire à l’Assurance ma-ladie. Le coût social est la somme de ces différents coûts, c’est à dire la somme des coûts direct et de la perte de revenu, de productivité, de bien-être, de morbidité et de mortalité.

MéthODES D’évaluatIOn Du RaPPORt cOût-EffIcacIté D’unE IntERvEntIOn théRaPEutIquELe coût-efficacité d’une interven-tion thérapeutique (rapport entre les différents coûts directs et in-directs et l’épargne de handicap, de morbidité ou de mortalité) est difficile à quantifier. On utilise des outils de mesure complexes,

comme les QALYs, qui visent ni plus ni moins à estimer la valeur de la vie. QALY est l’acronyme an-glais de Quality Adjusted Life Year qui correspond à une année de vie ajustée sur sa qualité. Une an-née en bonne santé équivaut à un QALY de 1. Une intervention pro-voquant la mort correspond à un QALY de 0. Une année durant la-quelle une intervention thérapeu-tique permet de maintenir la vie au prix d’un handicap correspond à un QALY entre 0 et 1. Plus une in-tervention thérapeutique permet de maintenir une insertion sociale et professionnelle normale, ré-duit le recours aux hospitalisation et prévient le handicap, plus son QALY se rapprochera de 1.

l’aPPlIcatIOn DES qalYs à l’étuDE BeStNous avons vu que le schéma d’intervention du groupe 4 (MTX + IFX d’emblée) est celui qui per-met l’amélioration la plus rapide


2 quel est l’impact des différentes stratégies sur les coûts de prise en charge ?

Vers une plus grande justification des prescriptions ?n L’un des sujets les plus épineux dans le débat concernant l’utilisation précoce des anti-TNF…

Les rhumatologues français sont bienheureux (si, si…), nous pouvons en effet prescrire ces

traitements avec une grande liberté dès lors que nous respectons des AMM finalement assez

peu restrictives. Il n’en est pas de même dans la plupart des autres pays, et il n’est pas im-

possible que nous ayons de plus en plus fréquemment à justifier nos prescriptions à l’avenir.

� Pr thierry Schaeverbeke*

DO

SSIE

R



des scores cliniques, DAS, HAQ, mais également deux échelles de qualité de vie : EuroQol (EQ-5D) et SF-6D (version courte du SF36) notamment par rapport aux groupes 1 et 2. Les QALYs me-surés pour le groupe 4 étaient ain-si significativement meilleurs que ceux des groupes 1 et 2 durant les deux premières années de l’étude, et plus particulièrement au cours de la première année. Pour le groupe 3, une seule des 2 échelles de qualité de vie (EQ-5D) dif-férenciait significativement ce groupe du groupe. Après les deux premières années, les valeurs de QALY étaient comparables dans les 4 groupes (1).

lES cOûtS DIREctS DanS BeSt

Le coût des traitements de L’étudeLes coûts directs ont été esti-més par trimestre avec ou sans infliximab (les coûts des autres thérapeutiques étant globale-ment comparables (Fig. 1)). Un tri-mestre sous infliximab a coûté en moyenne 4 327 € (IC 95 % : 4 233-4 420), tandis qu’un trimestre sans infliximab coûtait 136 € (IC 95 % : 125-147). Il n’est donc pas surprenant de constater que les coûts directs ont été beaucoup plus élevés dans le groupe 4 que dans les 3 autres groupes durant la première année de l’étude. Du-rant la seconde année, les coûts directs étaient significativement plus élevés dans les groupes 1 et 4 que dans les groupes 2 et 3, le groupe 1 se rapprochant progres-sivement du groupe 4 du fait d’un passage plus rapide d’une pro-portion importante de patients à l’étape MTX + IFX dans ce groupe, mais aussi de la réduction des coûts directs chez les patients du

groupe 4 qui ont pu arrêter l’IFX du fait de la stabilité de la réponse clinique.

Le coût des autres traitementsLes traitements ne relevant pas de l’étude comprenaient les actes de kinésithérapie, les actes infir-miers, les hospitalisations (hors perfusion)… Ces coûts ont été si-gnificativement moins élevés dans le groupe 4 que dans les autres groupes, mais l’amplitude de l’éco-nomie était relativement modeste en comparaison du coût de l’anti-TNF.

Les coûts sociauxParmi les coûts non liés à la santé, les 4 groupes se différenciaient de façon considérable sur la produc-tivité et le temps passé à un travail rémunéré, la différence étant très

largement en faveur du groupe 4.Si l’on pondère ce gain de produc-tivité par le coût direct des traite-ments pour la collectivité, le coût social demeure malgré tout plus élevé dans le groupe 4 que dans les autres groupes.

lE RaPPORt cOût-EffIcacItéLà encore, le rapport coût-effica-cité demeure plus élevé pour le groupe 4 sur les deux premières années de l’étude, avec un coût/QALY de 130 000 € (IC95% : 27 000-3 000 000). Par compa-raison, le coût/QALY estimé dans le groupe 2, le plus économique, se situe à 74 000 €. D’autres mé-thodes de calcul pondèrent un peu ces différences, mais elles demeu-rent néanmoins en défaveur du groupe 4 (Fig. 2).

5 000 e 100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0%

Coût

s di

rect

s du

trai

tem

ent

% d

e pa

tient

s ut

ilisa

nt l’

in�i

xim

ab

4 000 e

3 000 e

2 000 e

1 000 e

0 e

1er

Trimestre après la randomisation

2e 3e 4e 5e 6e 7e 8e

% Patients utilisant l’in�iximabMonothérapie séquentielleCombinaison initiale avec prednisoneCombinaison initiale avec in�iximab

Coûts directs du traitement% Patients utilisant l’in�iximab

figure 1 - Evolution des coûts directs des traitements par trimestre après la randomisa-

tion. Pour chaque groupe, la ligne pleine représente le coût du traitement pour l’ensemble

du groupe, et la ligne pointillée le coût du traitement pour la proportion de patients sous

iFX. On voit clairement que c’est ce traitement qui tire les courbes des groupes 1, 2 et 3 à

la hausse à partir de la fin de la première année (4e trimestre). le décalage entre la courbe

pleine et la courbe pointillée, pour le groupe 4, s’explique au début par quelques contre-in-

dications au traitement, l’introduction retardée de l’iFX du fait par exemple du dépistage de

possibles tuberculoses latentes ayant nécessité un traitement préalable, quelques refus de

traitement ou défauts de compliance.

DO

SSIER



cOncluSIOnL’association MTX + IFX d’em-blée aboutit à un gain significa-tif en termes de qualité de vie et de productivité au travail. Si l’on considère le coût direct de cette stratégie, les coûts sociaux demeu-rent trop élevés (2), et pourraient conduire à préférer la stratégie du groupe 3, dont on a vu qu’elle n’emportait pas les suffrages des patients… Cependant, il faut peut-être attendre une analyse sur une période plus longue, qui verra lo-

giquement s’équilibrer les coûts des différentes stratégies du fait d’un recours progressivement plus élevé à l’IFX dans les 3 pre-miers groupes. L’alternative pour-rait être une meilleure sélection des patients à traiter d’emblée par l’association MTX-IFX, peut-être par l’utilisation des matrices d’éva-luation du risque de progression structurale ? Pourrait-on égale-ment espérer une diminution du coût de ces traitements dans l’ave-nir ? n

100%

0 € 100 000 € 200 000 € 300 000 €

80%

60%

40%

20%

0%

Prob

alité

que

la s

trat

égie

soit

coût

-e�

cace

(%)

Disposition à payer par QALY

figure 2 - courbe d’acceptabilité du rapport coût-efficacité. On voit qu’avec la stratégie 3, on a une probabilité d’environ 60 % d’être coût-

efficace pour un prix annuel de 80 000 € (trait pointillé vert), alors que, pour la même probabilité, le prix sera de 240 000 € avec la stratégie 4

(trait pointillé bleu).

mots-clés : Polyarthrite rhumatoïde,

BeSt, Stratégies, coûts directs,

coûts indirects

1. Van den Hout WB, Goekoop-ruiterman YPM, Allaart CF et al. Cost-utility analysis of treatment strategies in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis rheum 2009 15 ; 61 : 291-9. 2. Bansback n, Marra CA. now that we know what’s BeSt, what is good value for the mo-ney? Arthritis rheum 2009 ; 61 : 289-90.

BiBliographie

DO

SSIE

R



Il est particulièrement intéres-sant de noter que, si cette dif-férence de progression struc-

turale persiste entre les 4 groupes au terme de la 5e année, on peut voir sur la figure 1 que l’amplitude de progression n’est significativement différente que pendant la première année de traitement. Il serait donc absolument fondamental de pou-voir prédire le risque individuel de progression, afin de ne proposer un traitement intensif d’emblée qu’aux patients à fort risque de progression radiologique rapide, la progression rapide étant définie par une pro-gression du score total modifié par Van der Heijde O 5 points en 1 an.

AnAlySE DES fActEuRS ASSOcIéSL’analyse des facteurs associés au risque de progression structurale rapide montre l’importance de deux facteurs désormais bien connus : la présence de l’épitope partagé (1) et la positivité des anticorps anti-pep-tides citrullinés (ACPA) (2). Il est intéressant de noter que la part de risque associée à la présence d’AC-PA est annulée par un traitement anti-TNF d’emblée, comme par une combinaison thérapeutique avec prednisone (Fig. 2).Le phénotypage DRB1 n’est pas utile


en pratique courante, et les ACPAs ne sont pas un élément suffisam-ment discriminant (60 à 70 % de patients étant positifs). Il faut donc intégrer une combinaison de fac-teurs pour apprécier plus finement le risque individuel de progression structurale rapide de prédiction du risque de progression structurale ra-pide, auxquelles les rhumatologues sont désormais habitués.

MAtRIcE DE pRéDIctIOn

ExplicationsUne matrice de prédiction du risque

de progression à 1 an a été élaborée à partir de l’étude BeSt (3). Cette matrice ne surprendra personne, elle met en exergue les facteurs de risque de progression structurale les plus classiques : la positivité du facteur rhumatoïde et des ACPAs, l’importance du syndrome inflam-matoire initial et la présence d’éro-sions au diagnostic (Fig. 3) ; chez des patients présentant à la fois du fac-teur rhumatoïde et des ACPAs, une CRP > 25 mg/l et plus de 4 érosions, il suffit de traiter 2 patients par an-ti-TNF d’emblée pour épargner à l’un d’entre eux une progression structurale rapide. A l’inverse, le

Monothérapie séquentielle

(groupe 1)

Groupes 3 et 4 vs groupes 1 et 2 : p = 0,04

Evol

utio

n du

sco

re d

e Sh

arp

tota

l

Association step-up

(groupe 2)

■ 1re année■ 2e année■ 3e année■ 4e année■ 5e année

Association step-down

avec prednisone (groupe 3)

Association IFX d'emblée

(groupe 4)

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Médiane (0-5 ans) 3,5 2,5 1,0 1,0

figure 1 - Evolution annuelle de la progression structurale dans les 4 groupes sur 5 ans.

la différence n’est significative que pour les deux premières années de traitement. la vitesse

de progression des lésions radiologiques s’équilibre par la suite.

3 peut-on prédire et prévenir le risque de destruction structurale ?

A propos d’une matrice

n On l’a vu, les chances de parvenir à l’objectif thérapeutique sont équivalentes dans les

4 groupes dès la fin de la première année de traitement. La différence la plus considérable

concerne donc la prévention de la progression structurale…� Pr thierry Schaeverbeke*

DO

SSIER



risque (et donc la pertinence d’un traitement anti-TNF d’emblée) est beaucoup moins important chez les patients n’ayant aucun marqueur sérologique de PR, un syndrome in-flammatoire modéré et aucune éro-sion : il faudrait, dans ce cas, traiter 25 patients par anti-TNF d’emblée pour épargner à l’un de ces patients une progression structurale rapide.

UnE validation nécéssairEComme pour l’ensemble des ma-trices actuellement publiées, il faudrait valider la matrice de BeSt dans d’autres cohortes de patients avant de pouvoir l’appliquer en pratique. Il est toutefois peu pro-

250ACPA- ACPA+

A

Pro

gres

sion

Sha

rp t

otal

Probabilité cumulative

200

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

150

100

50

0

250

B

Pro

gres

sion

Sha

rp t

otal


200

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

150

100

50

0

ACPA- ACPA+

250ACPA- ACPA+

A

Pro

gres

sion

Sha

rp t

otal


200

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

150

100

50

0

250

B

Pro

gres

sion

Sha

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otal


200

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

150

100

50

0

ACPA- ACPA+

figure 2 - progression des lésions structurale en fonction de la présence d’AcpA. A : malades traités initialement par MtX en monothéra-

pie (groupes 1 et 2). B : malades traités d’emblée par une combinaison thérapeutique (groupes 3 et 4).

figure 3 - Matrice d’évaluation du risque de progression structurale rapide (Sharp total ≥ 5) en fonction du traitement initial

(DMARD conventionnel ou infliximab d’emblée). nnt = 2 pour un patient avec Fr+ et ACPA+, CrP > 35 mg/l et > 4 érosions. nnt = 25 pour

un patient avec Fr- et ACPA-, CrP < 10 et aucune érosion.

Mots-clés : polyarthrite

rhumatoïde, prédiction, Destruction

articulaire, prévention, Matrice, BeSt

1. de Vries-Bouwstra JK, Goekoop-ruiterman YPM, Verpoort Kn et al. Progression of joint damage in early rheumatoid arthritis: Asso-ciation with HlA–drB1, rheumatoid factor, and anti–citrullinated protein antibodies in relation to different treatment strategies. Arthritis rheum 2008 ; 58 : 1293-8. 2. van den Broek M, dirven l. the association of treatment response and joint damage with ACPA-status in recent-onset rA: a su-banalysis of the 8-year follow-up of the BeSt study. Ann rheum dis 2012 ; 71 : 245-8. 3. Visser K, Goekoop-ruiterman Y, de Vries-Bouwstra J et al. A matrix risk model for the prediction of rapid radiographic progression in patients with rheumatoid arthritis recei-ving different dynamic treatment strategies: post hoc analyses from the BeSt study. Ann rheum dis 2010 ; 69 : 1333-37.

BiBliographie

Monothérapie initiale (bras 1 et 2) iFx d’emblée (bras 4)

CrP

(mg

/l)

47 69 78 ≥ 4

ero

sio

ns

(n)

CrP

(mg

/l)

11 24 34 ≥ 4

ero

sio

ns

(n)

≥ 35 24 44 56 1-4 ≥ 35 4 10 15 1-4

19 37 49 0 3 8 12 0

22 42 54 ≥ 4 4 9 14 ≥ 4

10-35 9 20 29 1-4 10-35 1 3 6 1-4

7 16 23 0 1 3 4 0

16 32 43 ≥ 4 3 6 10 ≥ 4

< 10 6 14 21 1-4 < 10 1 2 3 1-4

5 11 17 0 1 2 3 0

-/- -/- ou -/+

+/+ -/- -/- ou -/+

+/+

Fr et ACPA Fr et ACPA

risque de progression à 1 an n < 10 % n 10-20 % n 20-50 % n ≥ 50 %

bable que nous nous mettions à utiliser ce type de matrice au quo-tidien. Leur intérêt majeur est de montrer de façon très convergente le poids combiné de la présence d’ACPA, d’un syndrome inflam-matoire et d’érosions au diagnos-tic dans le risque de progression structurale rapide, afin de pro-poser à une frange de patients à haut risque de progression struc-turale soit un traitement anti-TNF d’emblée, soit tout au moins une surveillance particulièrement rapprochée pour pouvoir initier le plus rapidement possible ce type de traitement en cas de progres-sion des lésions radiologiques. n

DO

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R



Durant les deux premières années, les ajustements thérapeutiques pré-

voyaient une réduction progres-sive du traitement en cas de faible activité prolongée, jusqu’à parve-nir à une monothérapie de main-


tien. Puis, au terme des deux pre-mières années, il était prévu, pour les patients dont le DAS44 de-meurait ≤ 1,6 (rémission) pendant 6 mois consécutifs, de réduire la posologie du DMARD (diminution de 2,5 mg de MTX ou de 500 mg de SLZ par pallier de 1 mois) puis d’arrêter ce traitement si la ré-

mission se maintenait (1). Le suivi ultérieur de ces patients a permis d’apprécier la stabilité de la rémis-sion sans traitement, les risques de rechute, les risques de progression structurale en l’absence de trai-tement et la qualité de la réponse thérapeutique à la reprise du trai-tement en cas de rechute (2).

4 Peut-on arrêter le traitement d’une PR en cas de rémission

prolongée ?Se désengager est possible

n Pouvoir arrêter le traitement est certainement le vœu le plus cher d’un patient… dès qu’il va

bien. Est-il possible de rester en rémission sans traitement ? Quelle stratégie thérapeutique

permet d’obtenir ce résultat le plus facilement ? L’étude BeSt apporte des réponses à ces ques-

tions.� Pr thierry Schaeverbeke*

Tableau 1 - Caractéristiques des patients à l’inclusion selon l’obtention d’une rémission sans traitement au terme de la 4e année de l’étude.

Rémission sans traitement (n = 67)

Pas de rémission sans traitement (n = 441)

p

Age (années) ± dS 56 (15) 54 (14) 0,45

Homme n (%) 35 (52) 130 (29) < 0,001

délai diagnostic/inclusion en semaines médiane (interquartile)

2 (1-4) 2 (1-5) 0,63

durée des symptômes en semaines médiane (interquartile)

18 (11-33) 24 (14-56) 0,007

Facteur rhumatoïde négatif n (%) 32 (48) 147 (33) 0,02

Anti-CPP négatifs n (%) 38 (57) 144 (36) 0,001

dAS (moyenne) 4,1 (0,8) 4,5 (0,9) 0,004

HAQ (moyenne) 1,2 (0,6) 1,4 (0,7) 0,002

eVA douleur (mm) 45 (22) 55 (22) 0,001

eVA activité globale (mm) 55 (19) 61 (23) 0,04

eVA raideur matinale (mm) 54 (24) 60 (24) 0,04

erosions n (%) 44 (69) 313 (72) 0,60

Score de Sharp total (interquartile) 3,3 (1,0-6,9) 4,0 (1,5-9,0) 0,18

DO

SSIER



Nul doute que vous trouverez ici des arguments qui vous serons utiles dans vos négociations thé-rapeutiques avec vos patients… Comment mieux faire accepter une intensification de traitement qu’en faisant percevoir la possibi-lité de réduire ou d’arrêter le trai-tement une fois le résultat théra-peutique obtenu ?

La RémISSIOn SanS TRaITEmEnTSur les 508 patients initialement inclus dans l’étude, 454 sont par-venus au terme des 4 premières années.

A 4 ans, la stratégie de contrôle serré et d’ajustement thérapeu-tique sur la valeur du DAS a per-mis d’obtenir la rémission clinique chez 43 % des patients, dont 50 % des patients du groupe 1, 41 % des patients du groupe 2, 38 % des patients du groupe 3 et 42 % du groupe 4, la différence de propor-tion entre les 4 groupes étant non significative (Fig. 1). Au terme de la 4e année, cette rémission était main-tenue depuis en moyenne 9 mois (± 6,4). 13 % des patients étaient toujours en rémission malgré l’ar-rêt de tout traitement, 14 % dans le groupe 1, 12 %, 8 % et 18 % dans les groupes 2, 3 et 4. La durée moyenne de la rémission chez 67 patients, qui étaient toujours en rémission stable sans traitement, était de 11 ± 6,3 mois. Fait majeur : pour 57 (85 %) d’entre eux, cette rémission stable sans traitement a pu être ob-tenue avec le traitement initial.

Soixante-trois de ces 67 patients en rémission sans traitement avaient un HAQ ≤ 0,5, ce qui équi-vaut aux valeurs d’une population normale. Une progression radio-logique significative (> SDD) était cependant observée chez 33 %,

14 %, 20 % et 10 % des patients dans les groupes 1 à 4 (différence non significative).

QuELS SOnT LES faCTEuRS PRéDICTIfS D’ObTEnTIOn D’unE RémISSIOn SanS TRaITEmEnT ?Les patients qui sont parvenus à une rémission stable sans trai-tement avaient une PR moins sévère lors de l’inclusion dans l’étude : sexe masculin, courte du-rée des symptômes, séronégativité pour le facteur rhumatoïde et les anti-CCP, DAS et HAQ moins éle-vés… (Tab. 1). En analyse multivariée, les fac-teurs indépendamment associés

à la rémission sans traitement à 4 ans étaient l’absence d’anticorps anti-CCP (p = 0,004), le sexe mas-culin (p = 0,02) et une courte du-rée des symptômes à l’inclusion (p = 0,03) : une nouvelle démons-tration du concept de fenêtre d’op-portunité dans la PR. Le groupe thérapeutique auquel le ma-lade avait été assigné n’était en revanche pas associé à la rémis-sion sans traitement.

QuELS SOnT LES RISQuES DE REChuTE ?A 5 ans, 115 des 508 patients (23 %) sont parvenus à la rémission sans traitement. Parmi ces patients, 53 (46 %) ont du reprendre le trai-tement après une période médiane

Tableau 2 - Traitement des patients parvenus à la rémission sans traitement à 5 ans.

Rémission stable sans traitement

(n = 59)

Rechute et reprise du

traitement(n = 53)

Perdus de vue(n = 3)

Monothérapie séquentielle

MtX 11 9 1

SlZ 0 4 1

léflunomide 3 0 0

MtX + iFX 0 2 0

etape ultérieure 0 0 0

Stratégie additive

MtX monothérapie 8 4 1

MtX + SlZ 4 3 0

MtX + SlZ + HCQ 2 1 0

MtX + SlZ + HCQ + pred 0 1 0


COBrA (step down)

MtX + SlZ + prednisone 10 12 0

MtX + CSA + prednisone 0 2 0


Combinaison iFX d’emblée

MtX + iFX 19 13 0

SlZ monothérapie 2 2 0


DO

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R



de 5 mois (2 à 16 mois). Cinquante-neuf patients (51 %) demeuraient en rémission, avec une médiane de 23 mois (15 à 25 mois), tandis que 3 (3 %) patients étaient perdus de vue (2). On voit donc qu’un peu plus de la moitié des patients reste en rémission très prolon-gée à l’arrêt du traitement, sans lien avec la nature du traitement initial (Tab. 2).

Pour les patients qui ont rechuté, le DAS moyen observé à la re-chute était de 2,18 ± 0,65, avec une moyenne de 2,5 articulations gon-flées (0 à 4). Chez 38 de ces 53 pa-tients (72 %), le DAS était < 2,4 à la rechute, témoignant d’une activité faible, tandis que 12 patients pré-sentaient une activité modérée (DAS entre 2,4 et 3,7) et 3 une forte activité (DAS > 3,7).

A

Pour

cent

age

Temps (années)

Baseline t=1 t=2 t=3 t=4

Pas de DMARD

MTX + IFX

100

80

60

40

20

0

SSA ou LEF

Sortie

MTX

Autre B

Pour

cent

age

Temps (années)


Pas de DMARD

MTX + IFX

100

80

60

40

20

0

Step-up combi

Sortie

MTX

Autre

DPo

urce

ntag

e

Temps (années)


Pas de DMARD

Autre

100

80

60

40

20

0

MTX + IFXMTX

SortieC

Pour

cent

age

Temps (années)


Pas de DMARD

100

80

60

40

20

0

MTX, CSA, pred

MTX, SSA, pred

Autre

Sortie

SSA

MTX+IFX

figure 1 - Pourcentages de patients aux différentes étapes thérapeutiques au terme de la 4e année de l’étude, y compris la rémission

sans traitement, en fonction du groupe d’inclusion.

Tableau 3 - facteurs prédictifs d’une rechute après obtention de la rémission sans traitement.

OR IC 95%

Anti-CCP positifs 7,5 2,9 - 19,4

dAS élevé avant la rémission 4,7 1,5 - 15,2

HAQ à l’inclusion 0,41 0,19 - 0,88

dernier dMArd

MtX référence référence

SlZ 3,5 1,5-15,2

Autre non évalué non évalué

QuELS SOnT LES faCTEuRS PRéDICTIfS DE La REChuTE ?Le facteur le plus prédictif du risque de rechute était la pré-sence d’anticorps anti-CCP, suivi d’une activité importante de la maladie avant la rémission (DAS élevé). De façon plus surprenante,

une valeur haute du HAQ à l’inclu-sion était négativement associée au risque de rechute (Tab. 3). Une proportion plus élevée de patient sous salazopyrine lors de la mise en rémission a présenté une re-chute. Aucun élément observé du-rant la période de rémission n’était prédictif de la rechute.

DO

SSIER



QuELLE EST La RéPOnSE ThéRaPEuTIQuE LORS DE La RéInTRODuCTIOn Du TRaITEmEnT ?Le protocole prévoyait la reprise de la dernière dose efficace de DMARD en cas d’élévation du DAS au-des-sus de 1,6. Parmi les 53 patients qui ont dû reprendre un traitement, 25 (47 %) sont à nouveau parvenus à la rémission dans les 4 mois suivant la reprise du dernier traitement à sa posologie d’entretien, tandis que 14 (26 %) d’entre eux ont mis entre 3 et 6 mois à retrouver la rémission. Onze patients (21 %) sont parvenus à une activité réduite (DAS < 2,4) et 2 patients (4 %) ont été perdus de vue. L’arrêt du traitement a-t-il fait courir un risque de progression structurale à ces malades ? On voit sur la figure 2 que la quasi-totalité des patients parvenus à la rémis-sion sans traitement n’ont pré-senté aucune progression signi-ficative du score de Sharp durant cette 5e année de suivi, qu’ils aient ou non présenté une rechute (Fig. 2).

SynThèSEBeSt nous montre ici un élément tout à fait majeur : il est possible de se désengager progressi-vement, et même d’arrêter le traitement de fond chez des pa-tients en rémission stable. Plus de la moitié des patients conser-veront ce statut de rémission sans traitement de façon prolongée.

Plus des 3/4 des patients qui re-chutent après l’arrêt du traitement retrouvent la rémission clinique ou l’activité réduite dans les 6 mois suivant la reprise du traitement, et la rechute ne semble pas faire cou-rir de risque de reprise de la pro-gression structurale. Fait important à noter, le facteur le plus prédictif du risque de rechute est la présence d’anti-corps anti-CCP… Il faudra donc peut être avoir plus de prudence avec ces patients. n

20

Rémission stable sans traitementRechute et reprise du traitement


0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Prog

ress

ion

du s

core

de

Shar

p

15

10

5

0

- 5

figure 2 - Progression du score de Sharp durant l’année suivant l’arrêt du traitement

chez les patients en rémission.

1. Van der Kooij SM, Goekoop-ruiterman YPM, de Vries-Bouwstra JK et al. drug-free remis-sion, functioning and radiographic damage after 4 years of response-driven treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthri-tis. Ann rheum dis 2009 12 ; 68 : 914-21. 2. Klarenbeek n, van der Kooij S, Guler-Yuksel M et al. discontinuing treatment in patients with rheumatoid arthritis in sustained clini-cal remission: exploratory analyses from the BeSt study. Ann rheum dis. Br Med J 2011 ; 70 : 315.

BiBliographie

Mots-clés : Traitement, Prolongation, Rémission,

Conduite à tenir, Enseignements, beSt

DO

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La nOtIOn DE fEnêtRE D’OppORtunItéBeSt apporte une nouvelle démons-tration de l’existence d’une fenêtre d’opportunité dans la PR. Le dia-gnostic précoce et la mise en route la plus rapide possible d’un DMARD sont les meilleurs garants de l’obten-tion de la rémission et de la possibi-lité d‘obtenir une rémission stable, y compris après l’arrêt du traitement.

L’ImpORtancE DE L’ObjEctIf théRapEutIquEIci, l’objectif est très réaliste puisqu’il s’agit de l’activité réduite et non de la rémission. Néan-moins, on peut voir que le fait de traiter et d’ajuster le traitement en fonction d’un objectif thérapeu-tique précis permet d’obtenir des taux de réponse excellents : 81 % des patients en activité réduite à 4 ans, et 50 % en rémission.

LE cOntRôLE SERRé, LES ajuStEmEntS théRapEutIquES RapIDES avEc StRatégIE pLanIfIéECette notion avait été introduite par l’étude TICORA (1), puis re-


prise dans quelques autres études de stratégie, telles CAMERA et BeSt (2, 3).

Parmi toutes ces études de straté-gies, BeSt fournit certainement la plus belle démonstration de l’inté-rêt d’un contrôle serré avec une stratégie planifiée. La consulta-tion tous les 3 mois est parfaite-ment réaliste en pratique. Contrai-rement à TICORA, les stratégies proposées dans BeSt n’imposent pas une multiplication de gestes articulaires qui aboutissent à une corticothérapie déguisée. Enfin, la durée du suivi des patients de BeSt permet d’apprécier l’impact de la stratégie au long cours. Le résultat est clair : dès la deuxième année de suivi, les résultats thérapeutiques s’équilibrent parfaitement entre les différents bras de traitement. Le principe d’un contrôle serré avec ajustements thérapeutiques selon un objectif prédéfini et une straté-gie planifiée sont plus importants que la nature du traitement initial.

LE méthOtRExatE En mOnOthéRapIE : 1re LIgnE théRapEutIquE SyStématIquE ?Les résultats de la monothérapie par méthotrexate (MTX) en pre-mière ligne thérapeutique peu-vent être lus de différentes façon.

Certes, seuls 1/3 des patients est toujours sous cette monothéra-pie à 2 ans. Rappelons néanmoins que les malades de BeSt ont une polyarthrite sévère (plus de 70 % de patients avaient des érosions à l’inclusion) et que l’introduc-tion du premier DMARD n’a pas été particulièrement rapide, en moyenne 23 semaines après les premiers symptômes. Ce résul-tat doit également être interprété en tenant compte du fait que les résultats cliniques au long cours sont les mêmes que pour les pa-tients ayant débuté par une stra-tégie intensive, et que les chances d’obtenir une rémission clinique et une rémission sans traitement sont également équivalentes.

Le point négatif de cette stratégie est le risque de progression ra-diologique plus élevé en début de traitement, ce qui doit amener à une prudence particulière chez les sujets à risque, comme nous le dis-cuterons plus loin.

quELLE pLacE pOuR LES autRES DmaRDs ?La place des autres DMARDs conventionnels est manifeste-ment très restreinte, dès lors que le patient n’a pas répondu de ma-nière adéquate au méthotrexate. Les chances de résultat sont


5 conclusionAlors, que retenir de BeSt ?

n Conçue il y a une dizaine d’années, l’étude BeSt valide l’ensemble des grands paradigmes

actuels de la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde et apporte des réponses utiles à de

nombreuses questions qui se posent au quotidien pour le rhumatologue.

� Pr thierry Schaeverbeke*

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SSIER



maigres, que l’on ajoute ou que l’on substitue un de ces traitements au MTX. Il semble clair qu’en cas de réponse insuffisante au MTX, c’est l’association méthotrexate-anti-TNF qui a de loin le plus de chance de mettre le patient en rémission et de lui apporter les meilleures chance de prévention des dégâts structuraux. Il faut cependant no-ter les résultats cliniques intéres-sant de la triple association.

quELLE pLacE pOuR L’aSSOcIatIOn mtx-antI-tnf En 1RE LIgnE ?Cette stratégie a des avantages indéniables : elle permet d’obte-nir très rapidement un résultat clinique optimal, et a un impact sur la progression structurale bien meilleur au cours des deux premières années de traitement que les DMARDs conventionnels,

turale, qui se caractérisent par une forte activité de la PR, un syn-drome inflammatoire important, la présence d’ACPA et d’érosions radiologiques à l’entrée.

quELLE pLacE pOuR La cORtIcOthéRapIE ?

En traitEmEnt d’inductionC’est peut être le plus surprenant message de BeSt : la corticothé-rapie, en traitement d’induction de la rémission, fournit des résul-tats thérapeutiques très proches de ceux d’un traitement anti-TNF d’emblée, à un coût bien moindre. Le schéma thérapeutique est simple : 60 mg/j de prednisone pen-dant la première semaine, 40 mg/j la deuxième semaine, puis 25mg/j, 20 mg/j, 15 et 10 mg les semaines suivantes, pour parvenir à 7,5 mg/j de la semaine 7 à la semaine 28, la

AINS, mais aucune corticothéra-pie orale en dehors de celle dictée par le bras 3. Si la question de l’uti-lité d’une petite corticothérapie orale prolongée vous intéresse, il faudra lire une autre étude de stra-tégie dont les résultats ont récem-ment été publiés : CAMERA-II (4).

quE faIRE LORSquE LE patIEnt va bIEn ?L’une des plus grandes origina-lités de BeSt est d’avoir prévu un sevrage thérapeutique progressif lorsque l’objectif thérapeutique était atteint et se maintenait à deux visites successives. Le se-vrage comporte schématiquement l’arrêt des traitements “adjuvants” (corticothérapie intra-articulaire, AINS), le retour à une monothé-rapie et la réduction de posologie progressive de posologie jusqu’à l’obtention d’une dose minimale de maintien de la réponse théra-peutique. Puis, en cas de rémission stable pendant deux visite suc-cessives, tentative d’arrêt complet du traitement. Ainsi, 14 % des pa-tients de BeSt étaient en rémission stable sans traitement à l’issue de la 5e année de l’étude (5).

Trois messages essentiels peuvent être dégagés de l’étude : 1. une fois la maladie stabilisée à un faible niveau d’activité, il est possible de réduire la posologie des DMARDs : une dose d’entre-tien plus faible suffit à maintenir la réponse thérapeutique ;2. l’arrêt des DMARDs est pos-sible en cas de rémission stable, et aboutira, dans la moitié des cas, à une rémission persistante sans traitement ;3. en cas de reprise évolutive, la reprise du dernier traitement effi-cace permet, dans une très grande majorité des cas, de retrouver l’ef-ficacité initiale.

qu’ils soient utilisés en monothé-rapie séquentielle ou additive. De plus, la possibilité d’arrêter ce trai-tement chez plus de la moitié des patients durant les deux premières années du fait de la bonne réponse clinique paraît très séduisante. Néanmoins, au-delà de 2 ans, les résultats s’équilibrent entre les dif-férentes stratégies, tant en ce qui concerne les paramètres cliniques que la progression radiologique ou encore la possibilité d’obtenir une rémission sans traitement.

Si l’on ajoute le coût de cette stra-tégie, il apparaît clairement qu’elle doit être réservée à des situations très particulières : les malades à haut risque de progression struc-

corticothérapie étant ensuite pro-gressivement arrêtée en fonction du résultat clinique.

Le bémol est bien sûr l’opinion des patients, qui acceptent très mal, on l’a vu, cette formule thérapeutique. Il n’en reste pas moins que les ré-sultats sont surprenants, et que la corticothérapie en traitement d’in-duction n’a probablement pas dit son dernier mot...

traitEmEnt au long coursEn ce qui concerne la corticothé-rapie au long cours : elle n’avait pas sa place dans l’étude BeSt, même à faible dose. Seules des injections intra-articulaires pouvaient éven-tuellement être proposées et des

La corticothérapie, en traitement d’induction de la rémission, fournit des résultats thérapeutiques très proches de ceux d’un traitement anti-TNF.

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LES acpas, maRquEuR pROnOStIquE majEuR DE La pR

unE progrEssion radiologiquE rapidEDans l’étude BeSt, comme dans toutes les études récentes menées dans la PR, les ACPAs constituent le marqueur pronostic majeur de la maladie. Ce sont les malades ACPA+ qui enregistrent le plus de progres-sion radiologique, ce sont également eux qui présentent les plus faibles chances de parvenir à la rémission et le risque le plus élevé de rechute à l’arrêt du traitement (6).

quEls mEssagEs pratiquEs rEtEnir dE cEttE notion ?1. Malgré le mauvais pronostic at-taché au statut ACPA+, la stratégie

de contrôle serré avec ajustements thérapeutiques planifiés en fonc-tion d’un objectif thérapeutique permet d’obtenir un résultat cli-nique strictement équivalent chez les patients ACPA+ et ACPA-.

2. C’est chez les patients ACPA+ que la progression radiologique est la plus marquée, notamment pour les patients qui ont débuté par le méthotrexate en monothé-rapie (bras 1 et 2). Il faudra donc être particulièrement vigilant chez ces patients, envisager peut-être un contrôle encore plus strict avec des visites plus rapprochées, ou discuter dans les formes les plus sévères (forte activité de la maladie, érosions au diagnostic) une stratégie plus intensive et poser la question d’un anti-TNF

d’emblée avec objectif d’arrêt dans un second temps.

3. La présence d’ACPA est égale-ment un facteur de risque de re-chute après arrêt des DMARDs. Chez les patients ACPA+ en rémis-sion, il sera peut-être préférable de conserver un traitement mini-mal d’entretien afin de prévenir au mieux le risque de rechute. n

mots-clés : fenêtre d’opportunité,

Objectif thérapeutique, contrôle

serré, première ligne, Seconde inten-

tion, DmaRD, acpa

1. Grigor C, Capell H, Stirling A et al. effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the tiCOrA study): a single-blind rando-mised controlled trial. lancet. 2004 ; 364 : 263-9.2. Bakker MF, Jacobs JWG, Verstappen SMM, Bijlsma JWJ. tight control in the treatment of rheumatoid arthritis: efficacy and feasibility. Ann rheum dis 2007 ; 66 :iii56–iii60. 3. Van der Kooij SM, Allaart CF, dijkmans BAC, Breedveld FC. innovative treatment strategies for patients with rheumatoid arthritis. Current Opi-nion in rheumatology 2008 ; 20 : 287.4. Bakker MF, Jacobs JWG, Welsing PMJ et al. low-dose prednisone inclu-

sion in a methotrexate-based, tight control strategy for early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann intern Med 2012 ; 156 : 329-39. 5. Klarenbeek nB, Guler-Yuksel M, Van der Kooij SM et al. the impact of four dynamic, goal-steered treatment strategies on the 5-year outcomes of rheumatoid arthritis patients in the BeSt study. Ann rheum dis 2011 ; 70 : 1039-46.6. van den Broek M, dirven l. the association of treatment response and joint damage with ACPA-status in recent-onset rA: a subanalysis of the 8-year follow-up of the BeSt study. Ann rheum dis 2012 ; 71 : 245-8.

BiBliographie

Avis d’expert


Michel Bodin : Dr Briot, bonjour. Vous avez présenté lors du congrès de la SFR en décembre 2011 la première version des nouvelles recommandations concernant l’ostéoporose. Pouvez-vous nous dire comment celles-ci ont été établies ?

Karine Briot : Ces recommandations concernent l’ac-tualisation des recommandations du traitement mé-dicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique qui dataient de 2006. L’actualisation était nécessaire en raison de nouveautés dans le domaine épidémiolo-gique avec le concept de fractures sévères, la mise à dis-position du FRAX® et l’arrivée de nouveaux traitements qui étaient absents des textes des recommandations de 2006. L’objectif de cette actualisation était également de simplifier la prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique perçue trop complexe par nos collègues.L’actualisation des recommandations a été conduite sous l’égide de sociétés savantes comme la section OS de la Société Française de Rhumatologie (SFR) et le Groupe de Recherche et d’Information sur les Os-téoporoses (GRIO). La méthode de travail utilisée est comparable à celle utilisée pour les recommandations de 2006. Une analyse complète de la littérature a été

réalisée par un chargé de projet et les recommanda-tions ont été élaborées et discutées par un groupe de travail multidisciplinaire. Les recommandations ont ensuite été relues par différents experts désignés par différentes sociétés savantes (orthopédistes, gériatres, rhumatologues, endocrinologues, gynécologues...). Ces recommandations ont conduits à la rédaction de 2 textes : un texte court qui doit être publié dans la Revue du Rhumatisme début 2012 et un argumentaire long.

MB : Quels sont les points-clés de ces nouvelles recommandations ?KB : L’un des points plus importants est certainement le concept de fractures sévères. L’objectif des ces re-commandations a été de mettre en avant la nécessité de traiter les femmes les plus sévères. Les fractures sévères sont celles qui sont associées à une surmortalité et les conséquences en termes de morbidité les plus graves.

Ces recommandations mettent aussi l’accent sur la né-cessité d’évaluer le risque de fracture chez les sujets à risque élevé de chute, et dans ce domaine nous avons bénéficié d’une aide particulièrement efficace des gé-riatres de nos groupes de travail. Le principal facteur de risque de chute est l’antécédent personnel de chute dans l’année précédente.

Le point sur les recomman dations sFr et GriO sur la prise en charge de l’ostéoporose

post-ménopausiqueEntretien avec le Dr Karine Briot (Paris)

n En décembre 2011, les experts du GRIO et de la section Os de la Société Française de Rhu-

matologie (SFR) ont proposé de nouvelles recommandations concernant la prise en charge

de l’ostéoporose post-ménopausique. Le Dr Michel Bodin a demandé au Dr Karine Briot, de

l’hôpital Cochin (Paris), de nous les exposer. Dr Michel Bodin*

* Griselles


Avis d’expert

Une autre nouveauté importante est l’incorporation du score FRAX® dans la décision thérapeutique. Il est recommandé de ne pas utiliser le FRAX® quand l’indication de traiter est évidente : antécédent de frac-ture sévère et densité osseuse très basse (T-score ≤ -3) ; en revanche, il est utile dans les autres situations : T-score > -3, antécédent de fracture non sévère et en l’ab-sence de fracture. Le seuil de FRAX® au-delà duquel il est recommandé de traiter est fonction de l’âge.

Le dernier point-clé est thérapeutique. Des trai-tements comme l’acide zolédronique et le dénosumab apparaissent dans les recommandations. Les données sur les apports recommandés en calcium et en vita-mine D ont également été actualisées avec la nécessité d’obtenir un taux de vitamine D > 30 ng/ml.

Faute d’études comparatives, il n’est pas pos-sible de donner une hiérarchie entre les trai-tements. L’acide zolédronique est plutôt indiqué en première intention chez les sujets ayant fait une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Le téri-paratide est remboursé à partir de 2 fractures verté-brales. En dehors de ces situations, le choix entre les traitements dépend de leurs avantages spécifiques, des effets extra-osseux potentiels, des effets indési-rables et bien entendu des conditions de rembour-sement.

Il est recommandé de débuter le traitement pour une séquence thérapeutique de 3 à 5 ans selon le type de traitement et de réévaluer le patient à la fin de la séquence. Cette réévaluation ne signifie pas forcément arrêt du traitement. Les principaux éléments de réévaluation sont cliniques, mesure de la densité minérale osseuse en fin de traitement et éven-tuellement une évaluation morphologique du rachis (radiographies ou recherche de fractures vertébrales par VFA (Vertebral Fracture Assessment) si perte de taille ou rachialgies).

Le but de ces recommandations est avant tout d’ob-tenir que les patientes les plus sévères qui ont besoin d’être traitées soient prises en charge. C’est un point capital car en France, à ce jour, moins de 20 % des pa-tientes porteuses de fractures sont dépistées et trai-tées...

MB : La mise en place des filières de soins ne constitue-t-elle pas un facteur d’amélioration de ce pourcentage ?KB : Certainement si, mais la mise en place de telles

filières posent des problèmes d’organisation, d’harmo-nisation, de mise en place et de coûts.

MB : Une fracture par fragilité osseuse devrait donc faire l’objet d’un dépistage de l’ostéoporose. On aurait pu penser que le remboursement de la DMO et des traitements sous certaines conditions allait aider à ce dépistage, et induire une meilleure prise en charge des femmes à la ménopause, mais il semble bien que ce ne soit pas le cas…

KB : C’est tout à fait exact. Mais tout n’est pas aussi simple. Lorsqu’un traitement anti-ostéoporotique est débuté, l’adhésion à ce traitement n’est pas bonne. Dans un grand nombre de cas, les femmes arrêtent leur traitement avant la fin de la première année. De nombreux facteurs expliquent la mauvaise adhésion aux traitements chez les femmes traitées pour ostéo-porose et parmi ces facteurs il n’y a pas seulement que la galénique du traitement.

De nombreux progrès sont nécessaires dans la prise en charge de l’ostéoporose et nous espérons que ces nouvelles recommandations permettront de simplifier la prise en charge et que les femmes les plus sévères soient traitées. n

Le Dr Karine Briot nous a informé de ses conflits d’in-térêts. Interventions ponctuelles : honoraires en tant qu’expert ou orateur des laboratoires Amgen, Lilly, MSD, Novartis, Servier. Intérêts indirects : soutien fi-nancier pour des programmes de recherche ou investi-gateur des laboratoires Lilly.

Il est recommandé de débuter le traitement pour une séquence thérapeutique de 3 à 5 ans selon le type de traitement et de réévaluer le patient à la fin de la séquence.

Mots-clés : Ostéoporose post-ménopausique, GriO, sFr,

prise en charge, dépistage, traitements

Mise au point


a tout âgeIl faut évoquer à tout âge les dia-gnostics suivants : infections, iné-galité de longueur des membres inférieurs, traumatismes, patho-logies rhumatismales, tumeur, hé-mopathies.

L’arthrite infectieuse de La hanche Il s’agit d’une véritable urgence diagnostique et thérapeutique. Le tableau clinique associe des douleurs inflammatoires insom-niantes, une impotence fonction-nelle absolue, une limitation de l’abduction et de la rotation in-terne de l’articulation, une fièvre, voire une altération de l’état géné-ral. L’arthrite septique de hanche

*Service des urgences pédiatriques, de pédiatrie générale et de rhumatologie pédiatrique de l’hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, Faculté de médecine Paris Sud, Paris XI

touche surtout les nourrissons. Le diagnostic peut être rendu dif-ficile par l’existence très fréquente d’une notion traumatique, d’une antibiothérapie intempestive in-tercurrente, d’un contexte septi-cémique ou, au contraire, d’une fièvre isolée.

Une porte d’entrée infectieuse peut être rarement mise en évi-dence. La biologie montre un syndrome inflammatoire plus ou moins marqué avec une accéléra-tion de la vitesse de sédimentation et une augmentation du taux de la C-réactive protéine. A la radiogra-phie de la hanche, un élargissement de l’interligne articulaire et/ou un aspect hétérogène du noyau d’os-sification fémoral supérieur à un stade tardif, peuvent confirmer la suspicion clinique.

L’échographie de la hanche trouve ici un rôle de première importance. Elle montre la dis-tension capsulaire par l’épan-chement intra-articulaire qui est hétérogène. La scintigraphie os-seuse montre une hyperfixation de l’isotope au niveau du site in-fecté (1) (Fig. 1).

La ponction articulaire s’impose en urgence en cas de mise en évi-dence d’un épanchement articu-laire dans un climat fébrile (2). Typiquement, le liquide de ponc-tion est louche ou purulent. Elle permet l’identification du germe et l’étude de sa sensibilité aux an-tibiotiques (les germes les plus souvent rencontrés sont le Strep-tococcus pneumoniæ, le Staphy-lococcus aureus et l’Hæmophilus influenzæ).

Figure 1 - scintigraphie osseuse mettant en évidence une

hyperfixation de l’isotope au niveau de la hanche gauche en

faveur d’une arthrite septique de la hanche.

La sémiologie d’une douleur de hanche de l’enfant est repré-sentée par une boiterie. Ce symptôme (hors d’un contexte traumatique) est un motif fréquent de consultation en milieu pédiatrique, elle se traduit par une démarche particulière avec, parfois, un refus total de marcher. Cette manifestation clinique balaye un champ pathologique très large qui va de la cause mécanique simple à l’arthrite septique, urgence ab-solue. Le diagnostic étiologique d’une boiterie de hanche n’est pas toujours aisé sauf à condition d’y prêter une atten-tion particulière, en considérant que toute boiterie est anor-male, de faire un examen clinique rigoureux et de demander un examen radiologique systématique. Pour dénouer ce ca-nevas et pour arriver au diagnostic, il convient de se baser sur un critère d’analyse principal qui est celui de l’âge.

Introduction

Douleur de hanche de l’enfantQuels diagnostics ?Dr Rafik Bourayou*, Pr Isabelle Koné-Paut*


Mise au point

Le diagnostic bactériologique est crucial car il permet de guider une antibiothérapie efficace, il est obtenu par culture du liquide de ponction articulaire et d’hémocul-tures prélevées pendant les pics fébriles avant la mise en route de l’antibiothérapie (3). Il est égale-ment important de ne pas omettre de prélever une éventuelle porte d’entrée.

Le traitement est urgent. Il repose sur une ou plusieurs ponctions articulaires ou une arthrotomie de nettoyage et drainage, puis une immobilisation par traction ou par plâtre pelvi-pédieux, associé à une antibiothérapie adaptée à la sensi-bilité du germe.

Les inégaLités de Longueur des membres inférieurs Le diagnostic clinique est facile quand elles sont suffisamment importantes pour entraîner une boiterie, par la constatation d’une bascule du bassin en station de-bout et d’une différence de lon-gueur segmentaire appréciée en décubitus dorsal, genoux fléchis. La mensuration radiologique des membres inférieurs en position debout permet le dia-gnostic d’une petite inégalité et sa mesure exacte. La répétition de cet examen, après un intervalle de six mois ou d’un an, est nécessaire pour prévoir l’inégalité en fin de croissance et orienter le choix thé-rapeutique : abstention, semelles, épiphysiodèse ou allongement.

Il faut ajouter les boiteries, non par inégalité de longueur, mais par simple attitude vicieuse, par-mi les plus fréquents : le flexum de hanche ou de genou. Les prin-cipales causes de ces attitudes vicieuses sont neurologiques ou neuro-musculaires : infirmité motrice cérébrale, hémiplégie,

myopathie. En fait, inégalité de longueur et attitude vicieuse sont fréquemment associées au cours des atteintes neurologiques, cen-trales ou périphériques. Les flexa peuvent être aussi la conséquence d’arthrites chroniques.

L’arthrite juvéniLe idiopathiqueL’arthrite juvénile idiopathique (AJI) est la première cause des rhumatismes de l’enfant. Elle correspond à un groupe d’entités caractérisées par une atteinte ar-ticulaire inflammatoire isolée ou associée à des manifestations ex-tra-articulaires. La classification d’Edmonton des AJI tient compte de divers éléments : l’âge inférieur à 16 ans et le type de l’atteinte arti-culaire durant au moins 3 mois. Il existe plusieurs formes cliniques selon le mode de début : • oligoarticulaire avec une atteinte de 4 articulations au maximum ;• polyarticulaire avec une at-teinte de plus de 4 articulations ;• systémique caractérisée par la présence de la fièvre. Il peut s’y as-socier des éruptions cutanées, des adénopathies, une splénomégalie et une polysérosites (péricardite, pleurésie, ascite) ;• arthrites associées à une enthé-site (spondylo-arthropathies) ;• arthrites associées à un psoriasis.

Le diagnostic est évoqué cli-niquement et précocement quand l’arthrite touche plus d’une articulation et quand le pédiatre est un rhumatologue entraîné. Dans une situation de mono-arthrite, la ponction arti-culaire et la biopsie synoviale ap-portent des arguments en faveur du diagnostic. Une arthrite de hanche ne révèle qu’exceptionnel-lement une AJI, et il s’agit, dans ce cas, de spondylo-arthropathies. Dans toutes les autres formes, les atteintes de hanche accompagnent d’autres arthrites. Les traitements de l’arthrite juvénile chronique sont multiples et de plus en plus ciblés s’agissant des formes les plus sévères. Ils impliquent une prise en charge multidisciplinaire autour du patient et coordonnée par un pédiatre rhumatologue expert.

pathoLogies tumoraLes Les tumeurs bénignes et malignes sont révélées par une douleur et/ou une boiterie. L’ostéome os-téoïde entraîne des douleurs noc-turnes, insomniantes, calmées par la prise de salicylés (aspirine). Dans la région de la hanche, il siège essentiellement sur l’extrémité supérieure du fémur. Son aspect radiologique typique consiste en une lacune parfois calcifiée (ni-dus) entourée par une importante

Points fortsle diagnostic étiologique à tout âge

• La boiterie est un motif fréquent de consultation pédiatrique dont les causes sont multiples.

• L’examen clinique est l’étape essentielle du diagnostic étiologique d’une boiterie chez l’enfant ; l’âge de l’enfant, l’existence d’une douleur et ses caractéristiques guident le diagnostic et la demande d’explorations complémentaires.

• A tout âge, une infection ostéo-articulaire, une tumeur ou une hémopathie doivent être éliminées de principe avant d’évoquer les autres diagnostics.

DouLeur De hanche De L’enFant


condensation qui peut souffler la corticale avec parfois une réac-tion périostée. La scintigraphie montre une fixation intense. Son traitement est chirurgical. Si une tumeur maligne est suspec-tée, l’interrogatoire recherche une altération de l’état général, des sueurs nocturnes, un horaire inflammatoire avec réveil noc-turne (4). La radiographie suffit souvent à orienter le diagnostic en présence d’une rupture de la corticale, d’une plage d’ostéolyse ou d’ostéocondensation. L’ostéo-sarcome et le sarcome d’Ewing sont surtout des tumeurs de l’ado-lescent et de l’adulte jeune. Leur diagnostic peut être retardé car les symptômes sont mis alors sur le compte d’un traumatisme sportif, ce qui peut retarder la réalisation d’une radiographie standard. Des explorations complémentaires seront alors nécessaires au bilan local et d’extension. Le diagnostic final n’est retenu qu’après analyse anatomopathologique.

Jusqu’à 3 ansIl faut évoquer : une cause méca-nique, des traumatismes, des in-fections, une luxation congénitale de la hanche, une atteinte neurolo-gique ou neuromusculaire.

causes mécaniquesIl faut toujours commencer par éli-miner les petits problèmes simples que sont la qualité du chaussage (chaussures trop petites, neuves ou inadaptées), un problème de phanères ou d’ampoule, une plaie ou un corps étranger plantaire (écharde par exemple).

traumatismesC’est l’âge des traumatismes mé-connus ou inavoués (de la part des petits ou des parents…). Un membre coincé entre les barreaux

du lit peut expliquer une fracture sous-périostée du fémur ou du tibia, diagnostiquée par la radio-graphie. A ce titre, il faut rappeler que toute boiterie sans signe d’atteinte de l’articulation de la hanche à la radiographie ou à l’échographie doit être explo-rée par une radiographie de tout le membre concerné (5) (Fig. 2). Cette radiographie doit être répétée après 10 à 15 jours si les symptômes persistent (car les ra-diographies initiales peuvent être faussement normales si le trait de fracture est fin (6)) à la recherche d’appositions périostées qui feront rétrospectivement le diagnostic de fracture. Si les radiographies tar-dives sont normales il conviendra de réaliser une scintigraphie os-seuse.

Rappelons qu’une fracture d’un os long avant l’âge de la marche doit

faire rechercher d’autres arguments pour un syndrome de Silverman, mais il faut toujours rester prudent dans certaines affirmations.

une infection ostéo-articuLaireL’infection peut survenir à tous les âges, mais avec prédilection dans cette période.

Luxation congénitaLe de hancheLa luxation congénitale de hanche peut exceptionnellement être dia-gnostiquée à l’âge de la marche. Elle peut être une cause de retard de la marche.

Le diagnostic est évident, la boite-rie est manifeste avec le plongeon de l’épaule homolatérale quand la hanche luxée est portante. L’ab-duction est toujours fortement li-mitée, les plis fessiers sont asymé-

Figure 2 - Fracture spiroïde du tibia chez un enfant qui consulte pour boiterie.


Mise au point

triques et la cuisse plus courte. Les radiographies de la hanche confir-ment le diagnostic clinique par la mise en évidence d’une véritable luxation. Le traitement devient alors long et complexe et relève de l’orthopédiste pédiatre.

une atteinte neuroLogique ou neuromuscuLaire En dehors de tableaux cliniques francs (hémiplégie, diplégie, IMC), un retard d’acquisition de la marche, un dandinement, une ré-traction ou une fatigabilité sont au-tant de signes frustes à rechercher.

De 3 à 10 ansA cet âge, le dialogue avec l’enfant est plus facile et aide le praticien dans sa démarche diagnostique. Deux diagnostics dominent cette période : la synovite aiguë bénigne ou rhume de hanche et l’ostéo-chondrite primitive de la hanche (maladie de Legg-Calvé-Perthes).

synovite aiguë bénigne ou rhume de hancheElle reste un diagnostic d’élimina-tion même s’il s’agit de l’étiologie la plus fréquente à cet âge. Cette af-fection unilatérale et bénigne de la hanche est liée à une inflammation synoviale probablement provoquée par une réaction antigénique croi-sée lors d’une infection virale, le plus souvent ORL. Elle touche plus souvent le jeune garçon. Le début est brutal avec apparition d’une impotence fonctionnelle parfois importante. A l’examen clinique, la mobilisation de la hanche est douloureuse, en particulier en ab-duction et en rotation interne. Une notion d’infection ORL récente est fréquemment retrouvée à l’inter-rogatoire. L’enfant est apyrétique et ne montre pas de signes infec-tieux. La biologie est normale et la protéine C-réactive basse.

L’examen radiologique comporte une radiographie du bassin de face et en Lowenstein comme dans toute exploration d’une hanche douloureuse. La radiogra-phie est le plus souvent normale, un épanchement intra-articulaire est parfois mis en évidence sur les cli-chés simples par un élargissement de l’interligne articulaire et par un bombement des liserés graisseux péri-articulaires. L’échographie peut être utile pour mettre en évi-dence un épanchement de l’articula-tion (7) (Fig. 3). Elle montre parfois un épanchement controlatéral. En cas de douleur importante, une ponc-tion articulaire évacuatrice peut être réalisée pour soulager l’enfant. En cas de fièvre ou de doute diagnos-tique, une ponction exploratrice est pratiquée pour éliminer une arth-rite de la hanche.

Dans les cas habituels un simple repos avec une prescription d’an-ti-inflammatoires, voire la mise en traction, sont suffisants. Les réci-dives sont possibles.

La résolution des symptômes et de l’épanchement au bout de 6-7 jours est caractéristique de la synovite aiguë transitoire (8). Le diagnostic différentiel princi-pal doit être fait avec la maladie de Legg-Calvé-Perthes, qui survient dans la même tranche d’âge. Tout

enfant suspect cliniquement de synovite aiguë transitoire dont le diagnostic est confirmé par une exploration échographique doit avoir une radiographie de bassin 6 à 8 semaines plus tard pour ex-clure une maladie de Legg-Calvé-Perthes débutante.

L’ostéochondrite primitive de La hanche (maLadie de Legg-caLvé-perthes)Il s’agit d’une atteinte ischémique de la hanche qui diffère de la né-crose aseptique de la tête fémo-rale de l’adulte par le fait qu’elle survient sur une articulation en croissance. Cette affection atteint les enfants dans la même tranche d’âge que la synovite transitoire de la hanche. Elle est beaucoup plus

Points fortsdiagnostic en cas de causes mécaniques et de traumatismes

• Toujours faire un examen systématique pour éliminer un problème simple.

• En cas de traumatisme, les radiographies initiales peuvent être nor-males. En cas de persistance des symptômes, une radiographie de contrôle doit être réalisée après 10 à 15 jours à la recherche d’apposi-tions périostées. Toute fracture d’un os long avant l’âge de la marche doit faire suspecter une maltraitance.

Figure 3 - Coupe longitudinale de la

hanche : épanchement articulaire chez

enfant présentant un rhume de hanche.



rare mais plus grave, et ce d’autant plus que l’enfant est âgé.

Cette nécrose ischémique des noyaux fémoraux supérieurs dont l’étiologie est incertaine est le plus souvent unilatérale. Elle peut être bilatérale (10 % des cas) mais alors souvent décalée dans le temps. La symptomatologie se résume à deux signes cliniques : une boi-terie généralement peu intense et une douleur inconstante, ha-bituellement située au niveau de la hanche mais qui peut être projetée au genou. L’examen cli-nique retrouve une limitation en abduction et en rotation avec par-fois une rétraction des adducteurs et une amyotrophie quadricepi-tale dans les stades évolués. L’état général est normal de même que tous les examens biologiques.

Le diagnostic radiographique re-pose sur un cliché du bassin de face et de profil en incidence de Lowenstein. Les signes radiolo-giques dépendant de l’évolution de la maladie. Au début de la boi-terie, la radiographie peut être normale ou montrer une image discrète en “coup d’ongle”, signe d’une fracture sous-chondrale. La maladie évolue lentement, sur 18 mois à 2 ans, en passant par un stade de condensation, de

fragmentation (Fig. 4 et 5) et de re-construction de la tête fémorale. L’échographie peut parfois révé-ler un petit épanchement ané-chogène. La non-résolution de l’épanchement intra-articulaire plaide en faveur d’une maladie de Legg-Calvé-Perthes plutôt que la synovite aiguë transitoire et un complément d’examen est indis-pensable. Le diagnostic peut être confirmé par la scintigraphie qui montre une zone d’hypofixation de l’isotope au début de la maladie ou une IRM qui précise davantage

l’atteinte de la moelle osseuse de la tête fémorale (9).

Les traitements iront, en fonc-tion de l’âge et de l’importance de l’atteinte, de l’abstention à la chirurgie de couverture du noyau fémoral en passant par une simple décharge ou un appareillage de recentrage de hanche. Le facteur pronostic essentiel reste la mor-phologie de la tête fémorale en fin de traitement. Plus l’enfant est âgé et plus l’atteinte du noyau est éten-due, moins bon est le pronostic.

Points forts :synovite aiguë bénigne ou rhume de hanche • La synovite transitoire est un diagnostic d’élimination même s’il s’agit

de l’étiologie la plus fréquente entre 3 et 10 ans.• La résolution des symptômes et de l’épanchement au bout de 6-7 jours

est caractéristique, en cas de persistance ce diagnostic devra être remis en question.

• La réalisation d’une radiographie de bassin 6 à 8 semaines plus tard doit être systématique pour exclure une maladie de Legg-Calvé-Perthes débutante.

Points forts :ostéochondrite primitive de la hanche • Toujours évaluer la hanche chez un enfant qui se plaint de douleurs du

genou.• Dans l’ostéochondrite primitive de la hanche, les radiographies de la

hanche faites à un stade précoce sont normales.

Figure 4 - Maladie de Legg-Calvé-perthes, notez l’as-

pect aplati du noyau épiphysaire droit.

Figure 5 - aspect fragmenté du noyau épiphysaire droit au cours d’une

maladie de Legg-perthes-Calvé.


Mise au point

au-DeLà De 10 ansIl faut évoquer l’épiphysiolyse de la hanche, les apophysites de crois-sance, les ostéochondrites dissé-quantes.

L’épiphysioLyse de La hancheL’épiphysiolyse est une urgence diagnostique à ne pas méconnaître car il faut mettre immédiatement le patient en décharge. L’absence de diagnostic précoce entraîne rapidement une aggravation des lésions ce qui aggrave le pronostic fonctionnel des patients.

L’épiphysiolyse est un glissement progressif ou aigu non traumatique de l’épiphyse fémorale supérieure sur le col, elle survient habituel-lement en fin de croissance. Cette

maladie atteint généralement les enfants en période prépubertaire avec un âge moyen de 11 ans chez la fille et de 13 ans chez le garçon. Ces enfants ont en général une sur-charge pondérale. L’atteinte est bi-latérale dans 5 à 10 % des cas.

On peut assister à deux formes de présentation clinique.

• La forme progressive qui est la plus fréquente et la forme aiguë. La forme progressive se révèle, en général, par une boiterie parfois associée à une gonalgie. L’exa-men clinique met en évidence une attitude spontanée en rotation externe avec une limitation im-portante de la rotation interne et de l’abduction. La forme aigue se

révèle par une impotence fonc-tionnelle totale de la hanche, un facteur traumatique est fréquem-ment retrouvé mais dont la faible cinétique contraste avec la symp-tomatologie. Sur la radiographie de face de hanche, le noyau épi-physaire fémoral n’est plus coupé par la tangente du bord supérieur du col (ligne de Klein) (Fig. 6) et sur le profil de hanche, la bascule de l’épiphyse sur le bord postérieur du col est très visible (10) (Fig. 7).• Les formes aiguës où le glis-sement est brutal mettent en jeu la vitalité du noyau fémoral su-périeur avec un risque élevé de nécrose ischémique (Fig. 8). Les sé-quelles sont alors graves. Le traite-ment repose sur la fixation épiphy-saire, par vissage le plus souvent.

Points forts :épiphysiolyse de la hanche • L’épiphysiolyse de la hanche est une urgence dia-

gnostique et thérapeutique.• Signes radiologiques : le noyau épiphysaire fémoral

n’est plus coupé par la tangente du bord supérieur du col et sur le profil de hanche, bascule de l’épi-physe sur le bord postérieur du col.

Figure 6 - en cas d’épiphysiolyse, sur la radiographie de face de

la hanche le noyau épiphysaire fémoral n’est plus coupé par la

tangente du bord supérieur du col (ligne de Klein).

Figure 7 - sur les clichés comparatifs en profil de Lowenstein,

notez le décroché du bord supérieur de l’épiphyse par rapport

au bord supérieur du col associé à un débord épiphysaire infé-

rieur égal au décroché supérieur.

Figure 8 - L’épiphysiolyse de la hanche dans sa forme aiguë

équivaut à une fracture du col spontanée et brutale.



Les formes traitées précocement sont de meilleur pronostic.

apophysites de croissance Elles ne concernent jamais la hanche, mais constituent un im-portant diagnostic différentiel dans cette tranche d’âge. Elles sont très fréquentes chez l’adolescent sportif et se traduisent par une douleur mécanique au site d’in-sertion tendineuse. La palpation de l’apophyse et la contraction musculaire contrariée réveillent la douleur. La radiographie peut révéler des signes d’apophysite (fragmentation et densification ir-régulière du noyau d’ossification). Les plus fréquentes sont l’atteinte de la tubérosité tibiale antérieure (Osgood-Schlatter) (11) et celle de la grosse tubérosité du calcanéum (Sever) (12) où la douleur est re-trouvée à la pression latérale de la grosse tubérosité. Le repos sportif, et la physiothérapie antalgique suffisent habituellement.

ostéochondrites disséquantesLes ostéochondrites dissé-quantes sont rares. Il s’agit d’une nécrose osseuse sous-chondrale limitée, qui survient chez l’adoles-cent et l’adulte jeune. Elle évolue vers la constitution d’un séquestre ostéo-cartilagineux qui peut se li-bérer dans l’articulation. L’ostéo-chondrite touche essentiellement les condyles fémoraux (surtout le condyle interne), la rotule, la tro-chlée, le coude, et l’astragale (13).

Les signes cliniques varient en fonction du stade évolutif. Au stade initial, le patient décrit des douleurs mécaniques. Puis, si le séquestre se libère dans l’articu-lation, il apparaît des blocages ar-ticulaires. La suspicion clinique est confirmée par la radiologie conventionnelle voire le scanner ou l’IRM. Le traitement repose sur un repos sportif et une mise en dé-charge du membre. En cas d’échec,

un traitement chirurgical est envi-sagé.

ConCLusionLa pathologie de hanche de l’enfant peut être d’origines infectieuse, in-flammatoire, dystrophique, tumo-rale ou traumatique. L’âge de l’en-fant, les circonstances de survenue et l’examen clinique orientent souvent vers un type de pathologie et permettent de localiser l’origine des douleurs. Connaître l’utilité et l’indication des différents exa-mens complémentaires évite les erreurs, les retards diagnostiques et thérapeutiques. n

1. The Canadian Association of Radiologists. Diagnostic imaging referral guidelines: a guide for physicians. 2007. Disponible sur : http://car.ca/uploads/membership/Guidelines_ENG.pdf.2. Flynn JM, Widmann RF. The limping child: evaluation and diagnosis. J Am Acad Orthop Surg 2001 ; 9 : 89-98.3. Frick SL. Evaluation of the child who has hip pain. Orthop Clin North Am 2006 ; 37 : 133-40.4. Cabral DA, Tucker LB. Malignancies in children who initially present with rheumatic complaints. J Pediatr 1999 ; 134 : 53-7.5. Myers MT, Thompson GH. Imaging the child with a limp. Pediatr Clin North Am 1997 ; 44 : 637-58.6. Halsey MF, Finzel KC, Carrion WV et al. Toddler’s fracture: presumptive diagnosis and treatment. J Pediatr Orthop 2001 ; 21 : 152-6.7. Miralles M, Gonzalez G, Pulpeiro JR et al. Sonography of the painful hip

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BiBliographie

mots-clés : Douleur de hanche, enfant, synovite

transitoire, Rhume de hanche, epiphy-

siolyse de la hanche, ostéochondrite

primitive de la hanche, Maladie de

Legg-Calvé-perthes

Douleur


*Anesthésiste-Réanimateur, Praticien Hospitalier, Co-Présidente du CLUD-SP du Groupe Hospitalier HUEP (Hôpitaux Universi-taires Paris Est) et membre du CLUD Central AP-HP, Responsable du Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine, Paris **Rhumatologue, Praticien Hospitalier, Présidente du CEDR (Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie), Université Paris Pierre et Marie Curie, Inserm U987, Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine, Paris

Quels sont les risQues De DépenDance et D’aDDiction lors D’une aDministration chroniQue D’opioïDes ?Il est important de rappeler quelques définitions : abus, dépen-

dance physique, tolérance, dépen-dance psychique et addiction.

DépenDanceDépendance physique et tolé-rance, sans modifications du comportement, ne doivent pas être confondues avec dépendance psychique ou addiction, tant les

Avant d’aborder la question du mode d’arrêt des opioïdes forts en rhumatologie, il est important de s’interroger : quelles sont les règles de bon usage à respecter lors de l’introduction d’un traitement opioïde fort pour une douleur chronique non cancéreuse ? Dans quelles circonstances se pose la question de l’arrêt de ces traitements ?La preuve de l’efficacité des opioïdes forts dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses a été établie (1). La douleur est le symptôme le plus fréquent en rhumatologie. Quelle que soit leur origine, la prise en charge des douleurs résistantes aux traitements habituels est complexe et les rhu-matologues ont parfois recours aux opioïdes forts (2).

En 1999, le Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie (CEDR), section de la Société Française de Rhumatologie, a élaboré des recommandations qui concernaient la prescrip-tion de morphine dans les douleurs rhumatologiques (3). Elles ont été suivies des recommandations européennes en 2003 dont l’objectif était de développer une utilisation plus rationnelle des opioïdes forts (4). L’Afssaps, en 2004, a aussi proposé une recommandation pour la prise en charge des douleurs résistantes et la gestion des antalgiques, notam-ment des opioïdes forts (5).

Les indications spécifiques, le mode de suivi et les conditions d’arrêt du traitement continuent d’être fortement débattues,

au regard du rapport bénéfice/risque de ces traitements. On constate que les prescriptions d’opioïdes forts ont considéra-blement augmenté ces 20 dernières années. Pour Caudill-Slos-berg MA et al. (6), la prescription d’opioïdes a doublé pour la douleur chronique entre 1980 et 2000 (8 % vs 16 %). L’utilisation d’opioïdes forts pour les douleurs chroniques musculo-sque-lettiques est passée de 2 à 9 % (7-9) parallèlement au constat d’une augmentation conséquente du nombre d’abus, de mé-susage, d’addictions ou d’accidents de surdosage (8, 10-14).

La gestion des opioïdes forts dans le traitement des douleurs non cancéreuses constitue donc une problématique de santé publique qui nécessite une réflexion approfondie sur les in-dications mêmes des opioïdes forts en fonction des patholo-gies douloureuses rencontrées, sur les règles de bon usage à respecter et sur la manière d’arrêter ces médicaments.

Les causes qui amènent le prescripteur à stopper le médica-ment peuvent être résumées en trois points : • l’évaluation de la douleur et le bilan de la pathologie doulou-reuse évoluent favorablement et permettent d’envisager un arrêt des opioïdes ou une fenêtre thérapeutique ;• le patient n’est pas soulagé avec le traitement opioïde fort bien conduit ;• il existe des effets indésirables ou une conduite inadaptée du patient vis-à-vis du traitement.

Introduction

règles de bon usage des opioïdes forts en rhumatologieEtat des lieux des recommandationsDr Sylvie Rostaing-Rigattieri*, Pr Françoise Laroche**

RèGLES DE bon USAGE DES oPIoïDES foRTS En RHUMAToLoGIE


conséquences sur les plans cli-nique et thérapeutique sont diffé-rentes (15).

ToléranceLa tolérance à l’effet antalgique semble être un phénomène rare, si l’opioïde est pris pour soulager une douleur (16). A doses équivalentes, il semblerait qu’un traitement continu induise plus de tolérance qu’un traitement intermittent (17).

risques D’aDDicTionLes risques d’addiction sont net-tement moins importants au cours des traitements opioïdes chroniques de la douleur du can-cer qu’au cours des traitements de la douleur chronique non can-céreuse, avec des chiffres très va-riables d’une étude à l’autre (13, 18, 19). Dans une revue de la littéra-ture de Hojsted et Sjogren en 2006 (20), l’incidence de l’addiction est jugée faible (7,7 %) et pourrait at-teindre 50 % si les opioïdes forts sont utilisés pour des douleurs chroniques non cancéreuses. Turk DC et son équipe, dans une revue de la littérature de 2008 (21) ob-servent un risque de mésusage également très variable, de 3 à 62 % selon les études.

Les risques d’addiction sont plus importants chez les patients ayant des troubles psychiatriques, des troubles de la personnalité, des antécédents personnels ou fa-miliaux d’abus médicamenteux (opioïdes ou autres substances comme les benzodiazépines), des antécédents de toxicomanie, d’al-coolisme, de tabagisme, des an-técédents d’automédication, des troubles du comportement ali-mentaire ou des facteurs environ-nementaux favorisants, tels qu’un contexte psycho-social instable.Les risques d’addiction sont éga-

La prise en charge thérapeutique d’une douleur chronique, quelle qu’elle soit, doit être pluridisciplinaire.

lement plus importants avec l’uti-lisation chronique d’opioïdes de délai d’action court (qu’avec les formes à libération prolongée). Les sujets jeunes seraient aussi plus “à risque” (18, 22).

règles De Bon usage et Balance Bénéfices/risQues

précauTions inDispensables

❚ avant prescriptionAvant prescription, il faut tout d’abord d’assurer de la nécessité du traitement opioïde fort : l’in-dication est-elle appropriée ? La prise en charge thérapeutique d’une douleur chronique, quelle qu’elle soit, doit être pluridiscipli-naire : elle nécessite une analyse du contexte étiologique, et une approche globale somato-psy-cho-sociale, multidimensionnelle, fondée sur une évaluation des

tiels en début du traitement, puis en cas d’administration chronique. La relation médecin-patient doit installer un climat de confiance.

❚ education thérapeutiqueL’éducation thérapeutique consis-tera aussi à informer le patient du faible risque d’addiction ou toxi-comanie induite, et de la nécessité d’anticiper les rendez-vous chez le médecin traitant, afin d’éviter toute interruption brutale de trai-tement exposant au syndrome de sevrage.

❚ en cas de traitement au long coursPour les traitements opioïdes au long cours, des règles de bon usage s’imposent. Il faut notamment s’interroger, à intervalles régu-liers, sur la nécessité du maintien des opioïdes (mise en balance des bénéfices/risques), au regard de la pathologie douloureuse (évolutive ou non), des réponses aux traite-

facteurs sensoriels, émotionnels, cognitifs et comportementaux qui composent la douleur.

❚ suivi régulier recommandéUn suivi régulier des patients sous opioïdes forts, est recommandé pour évaluer l’efficacité antal-gique, les effets indésirables, ajus-ter la prescription, évaluer les abus ou mésusages éventuels et donner au patient des conseils thérapeu-tiques. Comme avant toute pres-cription médicamenteuse, il faut mettre en balance les avantages et inconvénients d’un traitement médicamenteux, et prendre le temps d’informer les patients, sur le mode de prise des médicaments, et sur les effets indésirables poten-

ments spécifiques éventuels, des effets indésirables rapportés aux opioïdes et du comportement du patient vis-à-vis du traitement. La sélection des patients “à risque de dépendance” est particulièrement importante avant un traitement opioïde au long cours pour des douleurs chroniques non cancé-reuses, pour limiter le risque ad-dictif.

Il faut donc repérer avant pres-cription d’opioïdes, les patients à risque de mésusage, sans pour autant contre-indiquer la pres-cription si celle-ci s’avère indis-pensable au soulagement. Une évaluation pluridisciplinaire est indispensable en cas d’antécé-

Douleur


dents d’abus, de dépendance, de toxicomanie ou de trouble grave de la personnalité. Un seul méde-cin doit centraliser et coordonner la prescription et il est souhaitable que le patient s’adresse au même pharmacien.

❚ recommandationsSelon les recommandations de l’Afssaps (5), il s’avère nécessaire avant institution d’un traitement opioïde fort dans les douleurs non cancéreuses de s’assurer « que la cause somatique est clairement identifiée, que la douleur est in-tense et non suffisamment calmée par les traitements étiologiques, les traitements antalgiques symp-tomatiques “usuels” (autres que les opioïdes forts) sont inefficaces alors qu’ils ont été correctement prescrits, pris et évalués, que les éléments du contexte psycho-logique personnel, familial, et socio-professionnel, ayant éven-tuellement favorisé la persistance au long cours de la douleur, ont été évalués. »

recommanDaTions De l’afssaps : six poinTs essenTiels eT un principe De référence (5) 1. La prise en charge des DCNC est globale : la plainte du patient doit être évaluée en tenant compte des facteurs somatiques, psycholo-giques et socio-professionnels.2. La stratégie d’utilisation des antalgiques par paliers préconi-sée par l’OMS pour le traitement des douleurs cancéreuses ne s’ap-plique pas à tous les syndromes douloureux chroniques.3. Le recours aux opioïdes forts dans les DCNC est un traite-ment de deuxième intention : les douleurs de type neuropathique (secondaires à des lésions ou à un dysfonctionnement du sys-tème nerveux) réagissent de ma-

nière imprévisible au traitement opioïde.4. Certains syndromes douloureux chroniques sont peu sensibles aux opioïdes et constituent une non-indication, notamment ceux dont le mécanisme physiopathologique n’est pas clairement établi.5. En cas de doute sur l’indication, il faut savoir solliciter un avis spé-cialisé auprès d’un praticien d’une structure de prise en charge de la douleur.6. Les risques liés à l’usage des opioïdes forts doivent être pris en compte :• survenue d’effets indési-rables : essentiellement troubles digestifs (nausées, vomissements lors de l’instauration du traite-ment ; constipation avec néces-sité fréquente d’avoir recours à un traitement laxatif pendant toute la durée du traitement), confusion, sédation, effets dys-phoriques, altération du réflexe de toux, dépression respira-toire. Chez les sujets très âgés, il conviendra d’être particulière-ment vigilant ;• possibilité d’induire une dépen-dance physique et/ou psychique ou un phénomène de tolérance ;• lors d’une utilisation au long cours : éventuelle survenue d’un dérèglement endocrinien, d’une altération des réponses immu-nitaires, peut-être d’altérations génétiques en rapport avec des propriétés génotoxiques poten-tielles.

principe De référenceAu terme d’une période test, le rapport bénéfice/risque de l’utili-sation d’un opioïde fort est consi-déré comme favorable si l’effet antalgique est jugé significatif par le patient et le médecin et les effets indésirables mineurs, en l’absence d’effets connexes (abus, dépen-dance).

comment arrêter un traitement opioïDe fort ?

recommanDaTions De l’afssaps (5). Le traitement doit être interrom-pu en cas :• de non respect du contrat d’ob-jectifs et de moyens entre le pres-cripteur et le patient (non respect de la prescription, mésusage, abus répétés…) ;• d’absence de soulagement satis-faisant après le premier mois de traitement ;• d’amélioration substantielle de la symptomatologie douloureuse, des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie, par le biais de trai-tements plus spécifiques ou non médicamenteux.

L’arrêt du traitement doit tou-jours être progressif pour évi-ter un syndrome de sevrage. La diminution de la posologie peut être réalisée par une diminution maximale de 1/3 de la dose pré-cédente chaque jour, au mieux chaque semaine en cas de trai-tement prolongé. Tout arrêt de traitement pour inefficacité im-pose une nouvelle évaluation du syndrome douloureux chaque se-maine pendant la durée de réduc-tion de la posologie avec si possible l’avis et le soutien de praticiens expérimentés dans le domaine du traitement de la douleur chro-nique.

recommanDaTions De la sociéTé américaine De la Douleur (aps) eT De l’acaDémie américaine De la méDecine De la DouleurLes recommandations améri-caines sur l’utilisation chronique d’opioïdes dans la douleur chro-nique non cancéreuse ont été pu-bliées en février 2009 (15).

RèGLES DE bon USAGE DES oPIoïDES foRTS En RHUMAToLoGIE


QuelQues rappels de définitions

tableau 1 - critères de l’abus selon le Dsm-iV (1991).

A. L’abus est un mode d’utilisation inadéquat d’une substance, conduisant à une altération du fonctionnement ou à une

souffrance cliniquement significative, et caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations suivantes au

cours d’une période de douze mois :

1. utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l’école

ou à la maison (absences répétées ou mauvaises performances au travail du fait de l’utilisation de la substance, exclu-

sion temporaires ou définitives de l’école, négligence des tâches ménagères courantes) ;

2. utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux (par exemple, lors

de la conduite d’un véhicule) ;

3. problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation de la substance (arrestations pour comportement anormal en rapport

avec l’utilisation de la substance) ;

4. utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou

exacerbés par les effets de la substance (disputes avec le conjoint à propos des conséquences de l’intoxication chro-

nique).

B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critères de la dépendance à une substance.

AbusOn parle d’abus ou de mésusage des opioïdes, pour désigner un détournement de l’usage thérapeutique conventionnel. Dans le mésusage, outre la recherche d’une amélioration de la douleur, le patient tire avan-tage d’une amélioration parallèle du stress et de la qualité du sommeil, qui peuvent le conduire à augmen-ter sa consommation en opioïdes (Cf. définition selon la 4e édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou DSM-IV, Tab. 1).

Dépendance physiqueLa dépendance physique correspond à l’exigence de l’organisme à consommer un produit afin d’éviter un syndrome de sevrage, lié à l’arrêt brutal de la prise de ce produit, à une diminution rapide des doses, ou à l’administration d’un antagoniste. Il s’agit d’un phénomène purement pharmacologique, adaptation physiologique de l’organisme à une administration chronique d’opioïdes. Ce phénomène ne doit en aucun cas être confondu avec la toxicomanie. Le syndrome de sevrage se caractérise notamment par : anxiété, irritabilité, frissons, pilo-érection, bouffées de chaleur, sudation, larmoiements, rhinorrhée, bâillements, nau-sées, vomissements, crampes abdominales, diarrhée, arthralgies, mydriase…

ToléranceIl faut distinguer la tolérance pharmacodynamique aux effets antalgiques d’un médicament, de la tolérance aux effets indésirables du médicament, car les consé-

quences thérapeutiques sont différentes. La tolérance ou accoutumance traduit la nécessité d’augmenter les doses d’un produit pour maintenir stable un effet donné. Il se produit un déséquilibre entre les propriétés pro-nociceptives, médiées par les récepteurs NMDA, et les propriétés anti-nociceptives (ou antalgiques) des opioïdes, médiées par les récep-teurs µ,d, κ.

Dépendance psychique et addictionSelon la Classification statistique internationale des maladies (CIM-10) de 1992 (21), mise à jour en 2003, il s’agit d’un état mental caractérisé par une quête compulsive pour se procurer le produit, ou un désir compulsif d’utiliser le produit afin d’obtenir un plaisir ou d’annuler une tension, des difficultés à contrôler l’utilisation du produit, l’abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts, au profit de l’utilisation du produit, et la poursuite de sa consommation malgré la survenue de conséquences nocives.La dépendance psychique ou assuétude ou addiction correspond au développement d’un comportement de type toxicomaniaque, avec besoin impérieux du produit et souci obsessionnel de se le procurer.Pour Savage (20), l’addiction est un phénomène neurobiologique primaire, chronique, influencé par des facteurs génétiques, ou des facteurs prédisposants, psychosociaux et environnementaux. Dans le DSM IV (19), le diagnostic d’addiction à un opioïde repose sur les critères de “dépendance psychique” (Cf. les 2 défi-nitions de dépendance en annexe).

Douleur


Selon l’APS, lorsque la décision d’arrêt du traitement opioïde fort est prise, il n’existe pas de re-commandations spécifiques ou de consensus, quant au mode de décroissance des doses, mais on peut émettre des conseils fon-dés sur l’expérience des cliniciens experts. La diminution des doses quotidiennes varie, selon les si-tuations cliniques, de 10 % par se-maine, à 25 % voire 50 % tous les 3 à 4 jours. On tend à penser qu’une décroissance lente des doses peut réduire l’inconfort et la sévérité des symptômes liés au sevrage. La façon de décroître les posologies est conditionnée par plusieurs facteurs : le motif d’arrêt du traite-ment, les comorbidités médicales et psychiatriques, la posologie de départ, et la survenue de symp-tômes de manque lorsque la dé-croissance des doses est amorcée. On peut proposer de diminuer as-sez rapidement au départ, puis de ralentir dès que les symptômes de sevrage apparaissent.

Plus le traitement opioïde était ef-ficace, plus le syndrome de sevrage s’accompagnera de douleurs. Si le traitement opioïde fort était inefficace ou faiblement efficace, comme on peut l’observer dans certaines composantes neuropa-thiques, il est probable qu’il soit à l’origine d’effets indésirables non négligeables des opioïdes. Dans cette situation, la décroissance se déroulera convenablement, avec disparition des effets indésirables, et elle est bien sûr fortement re-commandée. Il en sera de même, si le patient est en surdosage relatif lié, par exemple, à une efficacité du traitement étiologique, sans baisse parallèle du traitement opioïde symptomatique. Dans ce cas, la di-minution rapide des doses, au dé-part, fera disparaître somnolence et troubles cognitifs.

Certains médecins préconisent de diminuer progressivement les doses d’opioïdes forts puis de faire un relais vers un traitement

opioïde faible ; il n’existe pas de consensus validé à ce jour.

Deux attitudes sont donc pos-sibles : soit diminuer progres-sivement les doses d’opioïdes forts tel que cela est préco-nisé ci-dessus, éventuellement jusqu’à l’arrêt complet du trai-tement si possible, soit faire un relais vers un opioïde faible (co-déine, tramadol, opium) généra-lement associé au paracétamol (dans les présentations pharma-ceutiques actuellement dispo-nibles), lorsque la dose d’opioïde fort atteinte est équiantalgique à la dose d’opioïde faible envi-sagée (à la posologie maximale autorisée). n

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mots-clés : opioïdes, Douleur, arrêt,

rhumatologie, recommandations,

conseils, Définitions

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p. 114 Dr Sylvie Rostaing-Rigattieri, Pr Françoise Laroche (Paris) n à lire..... p. 82 n AGendA ... 84 Neurologies • Février 2012 • vol. 15 • numéro 145 28e Journée de