DOSSIER DE PRE-SELECTION

Date limite de dépôt des dossiers : 15 Décembre 2017

Ce dossier doit permettre à l’ADEME et au Conseil Régional de prendre connaissance de votre projet et d’en vérifier la cohérence avec nos priorités régionales. S’il est pré-sélec-tionné dans le cadre de l’AAP « Economie Circulaire 2018 », le dossier de candidature complet sera à déposer avant le 9 mars 2018.

1 - FICHE D’IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET

Nom de la structure

Statut juridique

Adresse

Date de création

Numéro d’identification Numéro SIRET (14 chiffres)

Code NAF

Coordonnées RIB (IBAN/BIC)Représentant de la struc-ture

Nom :Fonction :Téléphone :Email :

Effectifs de la structure Pour les entreprises :Effectif (nb de salariés et ETP) :

Pour les associations :Adhérents :Bénévoles :

Pour les collectivités :Nombre d’habitants :

Pour les entreprises L’entreprise est-elle une PME au sens européen ?

L’entreprise détient-elle une ou plusieurs entreprises ?

L’entreprise appartient-elle à un groupe ?

Chiffre d’affaires annuel :

Capital social :

Capitaux propres :

Total du bilan :Pour les associations Budget annuel :

Présentation des activités déjà existantes de la structure (entreprise ou association) avant le lan-cement du projet concer-né

Activité principale existante :

Autres activités existantes :

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2 - FICHE DE PRESENTATION DU PROJET

Intitulé du projet

Volet de l’AAP sollicité Ecologie industrielle et/ou territoriale

Réemploi, Réparation, Réutilisation, Recyclage et Valorisation des déchets ou des produits en fin de vie

Eco-conception et économie de la fonctionnalitéCoordinateur du projet Nom/prénom :

Fonction :Tél. :Email :Adresse :

Durée du projet

Planning prévisionnel

Nombre d’ETP dédié au projet chaque annéePréciser pour l’animation et pour les autres postesCoût total du projet HT :

TTC :Dépenses prévisionnelles ventilées par poste

Plan de financement prévisionnel

Subventions sollicitées :AAP Economie circulaire :

Autres subventions (organisme + montant) :

Emprunts bancaires :

Autofinancement :

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3 - DESCRIPTIF DU PROJET

Territoire concerné

Projet situé dans un quartier prioritaire au titre de la politique de la ville

Oui Non

Etude de faisabilité technico – économique du projet

Réalisée Non réalisée

Résumé non technique du projet(15 à 20 lignes maximum)

Recettes prévisionnelles annuelles et temps de retour brut de l’opération

Indicateurs prévus de suivi de l’opération

Pièces à joindre :

- RIB- Fiche SIRENE 

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