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MEDAL SUBMISSION FORMFORMULAIRE DE SOUMISSION DE MÉDAILLE

Submit one form per medal to your national delegate / Soumettez un formulaire par médaille à votre délégué national

Name/ Nom

Which category are you submitting this medal for / Pour quelle catégorie soumettez-vous cette médaille?

Women / Femmes Women in the Natural Sciences / Les femmes dans les sciences naturelles Medal Description / Description de la Médaille

Title of Piece /Titre height (mm) x width (mm) x length(mm)hauteur (mm) x largeur (mm) x longueur (mm)Year of creationAnnée de créationMaterialMatériel

Construction MethodMéthode de construction

struck / frappe cast / fonte fabricated / fabriquée

Insured Value Canadian dollar value – please keep as low as possible – this is not the selling price.Valeur assurée Valeur en dollars canadiens - svp à garder aussi bas que possible - ce n'est pas le prix de vente.Presentation (Please choose only one)

Present only one side. Indicate which side - Présenter un seul côté. Indiquez quel côté -

ID #

Présentation (Veuillez choisir un seul) Present both sides

Présenterles deux côtésIs this medal for the catalogue?Est-ce une médaille pour le catalogue ?

YES / OUI NO / NON

Please provide the text that will accompany your medal’s image in the catalogue as well as any subsequent medals you are sending. It will be used as provided by you. Veuillez fournir le texte qui accompagnera l'image de votre médaille dans le catalogue ainsi que toutes les médailles suivantes que vous envoyez. Il sera utilisé comme prévu par vous.

Artist Statement/Please comment in 50 words or less how the medal meets the theme of “Women” and or ‘Women in the Natural Sciences”

Déclaration d'artiste/ Veuillez commenter en 50 mots ou moins comment la médaille répond au thème des «femmes» et des «femmes dans les sciences naturelles»

Insert a photo of your medal below. Please keep image dimensions as small as possible/ Insérez une photo de votre médaille ci-dessous.  SVP gardez les dimensions de l'image aussi petites que possible.

PHOTO RELEASE FORMFORMULAIRE DE LIBÉRATION DE PHOTOS

I, the artist, agree to allow FIDEM to photograph and use images of my medal(s) for the purposes of documentation and promotion before, during and after the XXXV FIDEM Congress. The images may be used both in paper and electronic formats.

Je, l'artiste, accepte de permettre à la FIDEM de photographier et d'utiliser des images de ma (mes) médaille (s) pour la documentation et la promotion avant, pendant et après le XXXV Congrès de la FIDEM. Les images peuvent être utilisées aussi bien sous format papier et électronique.I agree / Je suis d'accord Insert electronic signature here:Insérez la signature électronique ici :

Please send this form to your national delegate.Veuillez envoyer ce formulaire à votre délégué national