06 stephan dauger

Stéphane DAUGER!

Infections cutanées graves : !protocole partagé !

du SAU à la Réanimation!

Réanimation et Surveillance Continue Pédiatriques!Hôpital Robert-Debré - Paris!

[email protected]!19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!

CHU Robert Debré!

JPU - Paris!S.Dauger!

Garçon, 10 mois, 9 kgs !

GB=7400 ; Plqttes=30000 ; U=15 ; Créat=75 !CRP=168 ; Na+=131 ; Alb=19 ; ASAT-ALAT=3xN!Bactério dont menton=(-)!

BRISTOPEN® - GENTA® - 2x20 ml/kg Albumine!

J(-2) Réa! Fièvre=39°48h retour - Diarrhée glaireuse (+++)!Lésion du menton. Neuro=OK!

Transfert Réa pour diagnostic + surveillance!

ATCD personnels=0 - ATCD familiaux=0 - Vaccins: OK!1 mois en Jordanie avec ses parents. RAS. !Retour 8 jours plus tôt.!

Cas #1 !

19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!


Garçon, 10 mois, 9 kgs ! Cas #1 !

Avis ORL - Avis Dermato!Bactério menton=Staph aureus MS!1 x 20 ml/kg tous les jours (!)!

DOPAMINE® puis LEVOPHED® + DOBUTREX® !

CLAFORAN® - FOSFO® - FLAGYL® - AMIKLIN ® !

J(2) Réa! Lésion nécrotique circonscrite - Apyrétique !Ballonnement abdo !

Détérioration brutale en 3h: Bloc + ttt (+++) !

Passage au bloc en extrême urgence!Evolution favorable en 12 heures!

J(10) Réa! Sortie - Va bien!

J(4) Réa!

Wong, J Infect, 2006! 19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!


Gérard, Intens Care Med, 2009! 19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!


2 Virulence du germe ?!

3 Ttt médical optimal ?!

4 Ttts complémentaires ?!

1 Errance diagnostique ?! •  Epidémiologie et FDR!•  Définition!

•  Microbiologie!

•  Chirurgie!•  OHB!

•  Physiopathologie!

•  Diagnostic: clinique / radio ?!

•  Traitement du choc!•  Antibiothérapie!•  Immunoglobulines!


Définition!


Blondé, Réanimation, 2013!Conf consensus, Med Mal Infect, 2000!

Cellulite!

Cellulitis!Necrotizing fasciitis!Soft tissue infections!



19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!Biopsie cutanée peropératoire - Cas #1!

Très peu de données pédiatriques!Auteur! Pays! Année! Méthodo! n! Age! FDR! Microbio!

Waldhausen!1996 ! USA! 1995! Rétro-Mono! 18! 4,5! Var! SBHA,SA!

Zerr 1999 USA! 1993-1995! Rétro-Multi! 19! 4,5! Var! SBHA,SA,SB!

Hsieh 2000! Canada! 1983-1999! Rétro-Mono! 8! 4,5! Var,Trau,Chir! SBHA,SA!Marie Cardine!2001! France! 1990-2000! Rétro-Multi! 3! 4! Var,Trau! SBHA,SA!

Fustes Morales!2002! Mexique! 1971-2000! Rétro-Mono! 18! 4,4! Var,Trau,Chir

Malnu,Immun !Pyo,BGN, SBHA,SA!

Legbo 2005! Nigéria! 2001-2004! Pro-Mono! 32! 2! Malnu,Trau! SA,SBHA!Tanir 2006! Turquie! 2000-2004! Rétro-Mono! 4! -! -! SBHA!

Bingol 2007! Turquie! 1999-2006! Rétro-Mono! 13! 3! Var,Trau,IM! SBHA,SA!

Eneli 2007! Canada! 2001-2003! Pro-Multi! 36! 5,9! Var,Chir,Chro! SBHA,SB,SA!

Endorf 2012! USA! 2000-2004! Rétro-Multi! ?! 7,9! -! -!


Blondé, Réanimation, 2013!19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!

•  30 à 50% choc toxinique si SBHGA *!•  SARM aux USA (CLINDA, BACTRIM [+]) **, ***!•  Aussi BGN!

** Terran, Pediatr Report, 2012!* Steer, Drugs, 2012!


Epidémiologie!

*** McCormick, JAMA ORL, 2012!

•  1/500 à 1/150 passages au SAU mais 0,02% hospi!•  Plus souvent: Face et tronc - Monomicrobien!•  Incidence pédiatrique 2.93/1M!•  Plus avant 5 ans !•  80% avec FDR: varicelle, trauma, immunodép!•  Motalité: 6 à 15%, variable selon: pays, comorbidités !


* Hidalgo-Grass, Lancet, 2004!


2 - Diffusion tissulaire :!

1 - Adhésion aux épithéliums: LTA, protéine F, protéine M!

Streptolysines, Streptodornase, !Streptokinase, Hyaluronidase !

3 - Echappement à la phagocytose * : C5a peptidase!

4 - Rôle de la protéine SIC ** : "Streptococcal Inhibitor of " " " " "Complement!

** Fernie-King, Immunology, 2004!

5 - Régulation expression gènes de virulence lors de l’invasion tissulaire!

Microbiologie / Physiopathologie!



Bisno, Lancet Infect Dis, 2003!




J5 J9

J13 J16

Strepto A!

•  emm 4 !•  spe A (+)!•  spe B (+)!•  spe C (+)!

•  sme Z-1 (+)!•  sme Z (+)!•  ssa (+)!•  SIC (-)!

Cas #2 !

19/09/13!DHBN/FN de l’enfant! King, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2012!

Photos étude SCIPIC!

Kotb, Nat Med, 2002!


MHC de classe II!

TCR!

IL-1!

IL-6!

TNFa!

IL-2!

INFg!

Schlievert, J Allergy Clin Immunol, 2001!




Gérard, Intens Care Med, 2009!

SAMS!

•  LPV (+)!•  Entéro A (+)!•  Entéro H (+) !•  Entéro K (+)!

•  TSST (+)!

Cas #1 !


Diagnostic!JPU - Paris!S.Dauger!

Biologie usuelle infection grave (GDS, lactatémie)!Hémocs (+) *** - Iono sang - Score LRINEC (adulte)!

*** Malone, Pediatrics, 2013!

1 Clinique!

2 Biologie!

3 Radiologie!

* Wang, Intern J Dermatol, 2007!19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!

DBHN: chaleur, fièvre, douleur *!DBHN-FN: idem + aspect toxique + douleur (+++) ** !

Radios standards = NON!Echo centrée sur lésion = ???!TDM ou mieux IRM (si transportable)!

** Wong, Curr Opin Infect Dis, 2005!


Blondé, Réanimation, 2013!

Cas #3 !


Principe de !l’iceberg!

Douleur > zone!

Wang, Int J Dermatol!2007!


** Corbin, Ann Dermatol Venereol, 2010!* Wong, Crit Care Med, 2004!

Variable "Valeurs Score!CRP "" "< 150 mg/L "0 !

"" "≥150 mg/L "4 !Leucocytes "< 15 G/L "0 !

"" "15—25 G/L "1 !"" "> 25 G/L "2 !

Hémoglobine "> 13,5 g/dL "0 !"" "11—13,5 g/dL "1 !"" "< 11 g/dL "2 !

Natrémie "≥ 135 mmol/L "0 !"" "< 135 mmol/L "2!

Créatininémie "≤ 141 mmol/L "0 !"" "> 141 mmol/L "2 !

Glycémie "≤ 10mmol/L "0 !"" "> 10 mmol/L "2!

Score LRINEC (adultes !) *!Risque d’évolution nécrosante : !

"< 6 : faible!"6-8: risque intermédiaire !"> 8 : risque élevé!


-  Validé chez l’adulte **!-  Pas de score chez l’enfant!

Intéressant quand même de !regarder ces paramètres !!


Cas #2 !


Banque photos Dauger / Blondé!

" "TDM !i) Confirme (!)!ii) Étendue lésions!iii) Thrombose V ?!

IRM (+++) !Plus performante!

Si patient !transportable !!


Aspect de densification de la graisse sous-cutanée !au niveau cervical et thoracique, hétérogène, !sans collection profonde individualisée!

Cas #4 !


Traitement médical!JPU - Paris!S.Dauger!

* Dellinger, Crit Care Med, 2013!

1 Traitement sympto état de choc : URGENCE!

2 Antibiothérapie **!

3 Immunoglobulines ? ***!

Reco internationales*: "02 - RV(+++) - Eval hémoΔ!" " " "VasoP +/- Tonicardiaques!" " " "KTC - KTA - Nursing!

Probabiliste, IV, bactéricide, synergique !Selon contexte clinique: localisation, méca, ImmunoD!Antitoxinique: RIFAMYCINE, CLINDAMYCINE!

Après sérothèque - 1g/kg IV X 2!


** Palit, Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2010!*** Low, Crit Care Clin, 2013!


Coyle, Antimicrob Agents Chemother, 2003! Photo fournie par Pr S.Bonacorsi, !CHU Robert Debré!

Lincosamides! Oxacilline!

Rifampicine!Vancomycine!

Induction!production hémolysine!

Effet inhibiteur!


GC!

a!

PC!

C!

P!

GC!

P!C!

L!

L!

PL!CL! PC!

PL!

CL!

a!

a!a!

a!

Générale: "CLAFORAN / AUGMENTIN + CLINDA!


Antibiothérapie *!

* Blonde, Réanimation, 2013! ** Elliot, Pediatrics, 2009!19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!

Varicelle: "AUGMENTIN / CLAFORAN + CLINDA!

Post-op: "TAZO / CLAFORAN + AMIKLIN + FLAGYL!

Immuno/Neutro: "TAZO / FORTUM + AMIKLIN "!

SBGHA: "TAZO / FORTUM + AMIKLIN "!SAMS:" "BRISTOPEN + CLINDA / RIFA "!SARM:" "VANCO / LINEZOLIDE + CLINDA ** "!Pyo: " "TAZO / FORTUM + AMIKLIN "!

Boyer, Intens Care Med, 2009!


• Adultes (58 ans) !• Rétrospectif!• Monocentrique!• Dossiers !•  1996/2004!•  106 patients!• 57% choc!• Strepto A, !E Coli, Staph!• 40% décès !


Chirurgie!



Cas #1 ! Cas #3 !

Endorf, Paediatr Infect Dis J, 2012!

La + précoce possible !!


Dauger, Arch Dis Child Fet Neonat Ed, 2006! Grimaldi, J Clin Microbiol, 2010!

Cas #5 !

Escherichia coli !


Oxygénothérapie hyperbare!


** Soh, Intens Care Med, 2012!* Jallali, Amer J Surg, 2005!19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!

Débit O2 (ml/l sang)!Tissus au repos! 60!1 ATA! 3 (tout O2 par Hb)!FIO2 = 1! 20!3 ATA! 70!

• Rétrospectif-Multicentrique-Base de données USA!• 45 913 adultes DHBN-FN dont 405 avec OHB!•  mortalité OR = 0,49 [0,29-0,83] (95%)! DMS et coûts!

1 Principes *!

2 Etudes adultes rétrospectives **!

En résumé, les messages pour la maison!

•  Toujours y penser si : « toxique » + douleur (+++)!



•  Traitement de l’état de choc + Atbttt antitoxinique!

•  Discuter immunoglob précoces + OHB post-op !

•  Discuter chirurgie au plus tôt!

•  Scanner ou IRM quand possibles!

•  Infections cutanées fréquentes, nécrosantes rares!

•  Attention: Varicelle - Immunodépression!

•  Littérature adulte obligatoire : incidence incomparable !!

•  Strepto A - Staph aureus - BGN!

Conclusion!


+




Merci de votre attention!



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