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iECN : Toute la spécialité, par le Major

Travailler efficacement l’iECN avec les fiches du Major

• Les fiches actualisées du Major • Tous les Items de la spécialité

Votre nouvel outil pour mettre toutes les chances de votre côté

• Un contenu organisé, synthétique et adapté à la réponse aux QCM

• Les explications utiles pour comprendre et mémoriser

• Des couleurs pour hiérarchiser les connaissances et faciliter la lecture

• Les points essentiels, schémas, tableaux, pour mieux comprendre

• Un texte et une iconographie en couleurs

Un livre pour avoir toute la spécialité en tête le jour J.

Les auteurs : Alexis Maillard, Major aux iECN 2018

Lina Jeantin, 71e aux iECN 2018

Coordination : Dr Sylvain Bodard, 7e aux ECN 2013, conférencier d’Internat

Préface du Pr Claire Le Jeunne, Professeur de Thérapeutique à l’Université Paris Descartes, Ex vice doyen à la pédagogie

ISBN : 978284678254819,90 € TTC

www.med-line.fr

Retrouvez tout l’iECN

dans le volume complet MAJBOOK

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Alexis Maillard Lina Jeantin

Toute la spécialité, par le Major

Préface du Pr Claire Le JeunneProfesseur à l’Université Paris Descartes

0909

MÉDECINE INTERNEIMMUNOLOGIERHUMATOLOGIE ORTHOPÉDIE

iECN

9 782846 782548

09-Majbook-Medecine interne, Immunologie, Rhumatologie, Orthopedie_COUV.indd 1 10/09/2019 16:31

Éditions MED-LINE74 Boulevard de l’Hôpital75013 ParisTél. : 09 70 77 11 48www.med-line.fr

MÉDECINE INTERNE, IMMUNOLOGIE, RHUMATOLOGIE , ORTHOPÉDIE (N°. 09) - MAJBOOK - TOUTE LA SPÉCIALITÉ, PAR LE MAJORISBN : 978-2-84678-255-5© 2019 ÉDITIONS MED-LINE

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement des auteurs, ou de leurs ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.

09-Majbook-Medecine interne, Immunologie, Rhumatologie, Orthopedie_INT.indb 2 30/09/2019 12:02

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Préface du Pr Claire Le Jeunne

Publier les notes du major à l’Examen Classant National de médecine 2018, voilà une idée originale qui mérite tout notre intérêt.

Les notes qui deviennent fiches sont des documents uniques. Élaborées avec beaucoup de soin et de sens pratique, elles permettent de faire une révision d’un item en quelques dizaines de minutes.

Tout compte dans une fiche : la présentation, le jeu des couleurs, le choix des abréviations. C’est un énorme travail original fait à partir de sources différentes, des polycopiés, des manuels, le cours de l’enseignant, un article. Tout document jugé informatif peut contribuer à la touche finale de la fiche qui s’élabore et se complète petit à petit pour devenir définitive en général la dernière année.

En l’occurrence une fiche concerne un item du programme du 2° cycle des études médicales sachant qu’il y en a 362 au total.

Cette méthodologie des fiches a traversé les temps, j’ai moi-même travaillé avec cette technique pour préparer le concours de 1977 et ce n’est que récemment que j’ai accepté l’idée de m’en séparer, tant l’énergie mise pour les préparer et le travail que cela symbolise sont considérables.

La taille de cet ouvrage de 1900 pages nous montre bien la somme des connaissances que nous demandons à nos étudiants de métaboliser. Chaque année davantage, car la médecine – et les connaissances scientifiques qui s’y rattachent – progresse à pas de géant et doit se spécialiser.

Il faut donc trouver des moyens pour pouvoir assimiler un programme aussi important sachant qu’en médecine, il n’y a pas d’impasse possible. C’est bien ce que nous montrent Alexis Maillard, Major aux iECN 2018, et Lina Jeantin, 71e aux iECN 2018, dans ce recueil.

Ils abordent toutes les questions du programme sous forme de fiches présentées selon l’ordre du programme. Ils ont traité tous les items. Ils ont fait des fiches synthétiques brillantes qui leur ont permis d’avoir un classement exceptionnel.

Cet ouvrage permettra à ceux qui n’ont pas commencé le travail minutieux dès le début de DFASM de pouvoir rattraper le temps et de s’approprier les fiches ainsi élaborées.

Elles sont complémentaires de l’enseignement à la faculté qui se veut éminemment pratique et qui ne revendique pas l’exhaustivité surtout dans la dernière année des études.

Merci aux Éditions Med-Line d’avoir voulu valoriser ce travail et ainsi reconnaître son importance.

Nous lui souhaitons tout le succès qu’il mérite.

Pr Claire LE JEUNNE Professeur de Thérapeutique à l’Université Paris Descartes

Ex vice doyen à la pédagogie


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Nos remerciements tous particuliers aux auteurs et aux éditeurs des livres suivants, qui nous ont autorisés à reproduire certaines iconographies de leurs ouvrages, au sein de notre livre, dans un souci d’aider le lecteur et de rendre l’ouvrage plus pédagogique.

–Cancérologie, Livre du Collège, Collège National des Enseignants en Cancérologie (CNEC), Ouvrage coordonné par le Pr Philippe Giraud et le Pr Jean Trédaniel, Editions Med-line

–Dermatologie, UE ECN en dossiers progressifs, Félix Pham, Guillaume Rougier, Editions VG

–Dermatologie, vénérologie, iKB, Pr Philippe Bahadoran, Alexandra Picard, Frédéric Mantoux, Emeline Castela, Editions VG

–Chirurgie générale, viscérale et digestive, Livre du Collège, Collège Français de Chirurgie générale, viscérale et digestive, Editions Med-line

–Douleur, Soins palliatifs et accompagnement, 3e édition, Livres des Collèges : Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD), la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) et la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)

–Guide pratique d'Ophtalmologie, Dr Patrice Vo Tan - Dr Yves Lachkar, Editions VG

–Guide pratique de Pédiatrie, Daniel Berdah, Marc Bellaïche, Editions VG

–Gynécologie Obstétrique, iKB, Pr Blandine Courbière, Pr Xavier Carcopino, Editions VG

–Hépatologie, Gastrologie-entérologie, chirurgie viscérale, iKB, Jean-David Zeitoun, Ariane Chryssostalis, Pr Jérémie Lefevre

– Imagerie médicale, KB, Mickaël Soussan, Editions VG

– iECN+ Imagerie, Pr Ivan Bricault, Raphaël Girard, Julien Frandon, Mehmet Sahin, Editions VG

–Neurologie, 12e édition, Nicolas Danziger, Sonia Alamowitch, Editions Med-line

–Orthopédie-Traumatologie, 7e édition, Guillaume Wavreille, Editions Med-Line

–Ophtalmologie, iKB, Allan Benarous, Tich Ludivic Le, Editions VG

–Orthopédie-Traumatologie, iKB, Sylvain Bodard, Grégory Edgard-Rosa, Arié Azuelos, Claude Aharoni, Editions VG

–Parasitoses et mycoses, L’entraînement IECN, Pr Patrice Bourée, Editions Med-Line

–Parasitoses et mycologie en poche, Pr Patrice Bourée, Editions Med-Line

–Pédiatrie, iKB, Marc Bellaïche, Editions VG

–Radiologie-Imagerie, 2e édition, sous la direction du Pr Nathalie Boutry, Editions Med-Line

–Radiodiagnostic, Imagerie médicale et médecine nucléaire, 116 dossiers à interpréter, Michaël Soussan, Ingrid Faouzzi, Editions Med-Line

–Rhumatologie, iKB, Pierre Khalifa, Editions VG

Remerciements


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Les auteurs Alexis Maillard est arrivé Major à l’iECN 2018. Il a débuté ses études de médecine à la faculté de médecine de Grenoble. Après un master 2 en neurosciences intégratives à l’École Normale Supérieure, il a poursuivi son externat à Paris Descartes. Il choisit la spécialité de Maladies infectieuses et tropicales en Ile de France.

Lina Jeantin est classée 71e à l’iECN 2018. Elle intègre la promotion 2013 de l’école de l’Inserm, où elle poursuit un double cursus médecine-sciences. Elle est également interne en Maladies infectieuses et tropicales en Ile de France et souhaite allier une activité de recherche fondamentale à sa pratique clinique.

Ouvrage coordonné par le Dr Sylvain Bodard, classé 7e à l’ECN 2013, Conférencier d'Internat.

Introduction par les auteursMédecine interne, Immunologie, Rhumatologie , Orthopédie

La préparation de l’iECN est une épreuve complexe et de longue haleine par la masse considérable des connaissances nécessaires et par la ténacité dont il faut faire preuve. Et cette épreuve est rendue d’autant plus ardue que les supports de connaissances sont disparates, souvent peu synthétiques et de qualité inégale.

Avec cet ouvrage, constitué de la somme revue et actualisée de nos fiches pour la préparation au concours, nous proposons un support homogène, synthétique et complet pour la préparation des iECN. Le Majbook paru en un seul volume (avec tous les items de l'iECN) est désormais également décliné par spécialités pour ceux d'entre vous qui préfèrent réviser de cette façon. Au total 10 volumes qui traitent de la Pédiatrie (volume 1), de la Cardiologie-Pneumologie (volume 2), de la Neurologie, Psychiatrie et addictologie (volume 3), de la Santé publique, médecine légale, médecine du travail, pharmacologie (Volume 4), de la Gynécologie, obstétrique, urologie, néphrologie (Volume 5), de la Dermatologie, maladies infectieuses (Volume 6), de l'Hépato-gastro-entérologie, Endocrinologie, diabétologie, nutrition (Volume 7), de la Cancérologie, hématologie, Douleur, Soins palliatifs, Gériatrie, MPR (Volume 8), de la Médecine interne, immunologie, Rhumatologie, Orthopédie (Volume 9), de Urgences Réanimation, anesthésie, Ophtalmologie, ORL et Chirurgie maxillo-faciale (Volume 10).

Ces fiches nous ont accompagnés tout au long de notre externat. Elles ont été créées et enrichies à partir de nos cours, de nos stages, de nos conférences, et de toute la bibliographie utile tout au long de notre préparation. Elles donnent, pour chaque item, un contenu organisé et adapté à la réponse aux questions à choix multiples. Elles ne font pas l’impasse sur la compréhension qui est, de notre point de vue, le ciment de la mémorisation.

La présentation utilise des couleurs pour faciliter la lisibilité. Les points essentiels sont mis en valeur afin de hiérarchiser les connaissances et rendre l’apprentissage à la fois plus agréable et plus efficace. Des schémas et tableaux de synthèses viennent encore consolider les points importants du texte.

Enfin, nous avons souhaité intégrer à cet ouvrage une iconographie en couleurs (photographies, imagerie radiologique, schémas explicatifs, etc.) afin de fixer les concepts et image-clés qu’il est nécessaire d’avoir en tête le jour J.

Nous espérons que ces fiches vous aideront autant qu’elles nous ont aidés pour la préparation des iECN et vous permettront d’atteindre la spécialité dont vous rêvez.

Bon courage à tous !

Alexis Maillard, Major aux iECN 2018




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Sommaire

PARTIE 1 : MÉDECINE INTERNE - IMMUNO-ALLERGOLOGIE

UE 7 : Inflammation - Immunopathologie - Poumon - Sang

Item 181 Réaction inflammatoire : aspects clinico-biologiques et CAT ............................................................................................... 16

Item 182 Hypersensibilité et allergie chez l’enfant et l’adulte ................................................................................................................... 20

Item 185 Déficit immunitaire ................................................................................................................................................................................. 28

Item 186 Fièvre prolongée ..................................................................................................................................................................................... 37

Item 188 Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement................... 40Item 189 Connaître les principaux types de vascularite systémique, les organes cibles, les outils diagnostiques

et les moyens thérapeutiques ............................................................................................................................................................ 46

Item 190 Lupus érythémateux disséminé et syndrome des anti-phospholipides........................................................................... 53

Item 191 Artérite à cellules géantes .................................................................................................................................................................... 61

Item 197-1 Transplantation d’organes : aspects généraux............................................................................................................................. 65

Item 197-2 Transplantation rénale ........................................................................................................................................................................... 69

Item 197-3 Greffe de cornée. Prélèvement de cornée à but thérapeutique........................................................................................... 75

Item 198 Biothérapie et thérapies ciblées......................................................................................................................................................... 77

Item 207 Sarcoïdose ................................................................................................................................................................................................. 80

Item 211 Purpura chez l’enfant et l’adulte........................................................................................................................................................ 87

Item 214 Éosinophilie ............................................................................................................................................................................................... 94

Item 216 Adénopathie superficielle .................................................................................................................................................................. 98

Item 217 Amylose ..................................................................................................................................................................................................... 106

UE 8 : Circulation - Métabolismes

Item 237 Acrosyndromes (phénomène de Raynaud, érythermalgie, acrocyanose, engelures, ischémie digitale) ............. 110

PARTIE 2 : RHUMATOLOGIE

UE 4 : Perception, Système nerveux, Revêtement cutané

Item 91 Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.......................................................... 120

Item 92 Rachialgie .................................................................................................................................................................................................... 128

Item 93 Radiculalgie et syndrome canalaire ................................................................................................................................................. 135

Item 114 Psoriasis ....................................................................................................................................................................................................... 143

UE 5 : Vieillissement Dépendance - Douleur - Soins palliatifs - AccompagnementItem 124 Ostéopathies fragilisantes ................................................................................................................................................................... 150

Item 125 Arthrose........................................................................................................................................................................................................ 156

UE 6 : Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Santé au travail

Item 153 Infections ostéo articulaires (IOA) de l’enfant et de l’adulte ................................................................................................... 164

UE 7 : Inflammation - Immunopathologie - Poumon - SangItem 192 Polyarthrite rhumatoïde ...................................................................................................................................................................... 174

Item 193 Spondylarthrites inflammatoires...................................................................................................................................................... 180

Item 194 Arthropathie microcristalline.............................................................................................................................................................. 186

Item 195 Syndrome douloureux régional complexe (ex- algodystrophie)........................................................................................ 191

Item 196 Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente........................................................................................ 196

UE 8 : Circulation - Métabolismes

Item 266 Hypercalcémie et hypocalcémie ....................................................................................................................................................... 200


8

UE 9 : Cancérologie - Onco-hématologie

Item 304 Tumeurs des os primitives et secondaires..................................................................................................................................... 208

Item 317 Myélome multiple des os..................................................................................................................................................................... 218

PARTIE 3 : ORTHOPÉDIE

UE 2 : De la conception à la naissance-Pathologie de la femme - Hérédité - L’enfant - L’adolescentItem 44 Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques,

des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles ..................................................................................................................................................................................................... 228

Item 52 Boiterie chez l’enfant ............................................................................................................................................................................. 240

UE 11 : Urgences et défaillances viscérales aiguës

Item 329-1 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez un polytraumatisé......................................................................................................................................................................... 246

Item 329-2 Brûlures ....................................................................................................................................................................................................... 255

Item 329-3 Plaies de la main...................................................................................................................................................................................... 258

Item 329-4 Fractures de jambe.................................................................................................................................................................................. 261

Item 329-5 Traumatismes de l’épaule..................................................................................................................................................................... 266

Item 329-6 Traumatismes du rachis ........................................................................................................................................................................ 271Items 329-7 et 330

Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme et brûlure oculaire...................................... 277

Item 344-1 Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines)..................................................................... 280

Item 344-2 Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines) Lésions dentaires et gingivales .... 283

Item 357-1 Lésions ligamentaires de cheville, fracture bi-malléolaire....................................................................................................... 287

Item 357-2 Lésions ligamentaires de genou........................................................................................................................................................ 294

Item 357-3 Lésions péri-articulaires et ligamentaires de l’épaule............................................................................................................... 302

Item 357-4 Tendinopathie et bursopathies ......................................................................................................................................................... 308

Item 358 Prothèses et ostéosynthèses .............................................................................................................................................................. 311

Item 359-1 Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé : fractures du poignet........................................................................... 317

Item 359-2 Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé : Extrémité supérieure du fémur ...................................................... 322

Item 360 Fractures chez l'enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques................................. 326

Item 361 Surveillance d'un malade sous plâtre, diagnostiquer une complication ......................................................................... 333


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Abréviations

AA Air ambiantAAH Allocation adulte handicapéAAN Anticorps anti-nucléaires (= FAN)AAP Anti-agrégant plaquettaireAc AnticorpsACh Acétyl-CholineACR Arrêt cardiorespiratoireAD AntidépresseurADH Anti-diuretic hormone (hormone anti-diurétique)ADK AdénocarcinomeADP AdénopathiesADT Antidépresseur tricycliqueAEEH Allocation d'éducation enfant handicapéAG Anesthésie généraleAIT Accident ischémique transitoireAL Anesthésie localeALR Anesthésie loco-régionaleAMM Autorisation de mise sur le marchéAMS Atrophie multi-systématiséeAOMI Artérite oblitérante des membres inférieursAPA Allocation personnalisée d'autonomieARM Angiographie par résonnance magnétiqueARS Agence régionale de santéASE Aide sociale à l'enfanceATB Antibiotique, antibiothérapieATCD AntécédentsATIII Antithrombine IIIAV Acuité visuelleAVC Accident vasculaire cérébralAVF Algie vasculaire de la faceAVK Anti-vitamine KAVP Accident de la voie publiqueAVS Auxilliaire de vie scolaireBAT Biopsie de l'artère temporaleBAV Bloc atrio-ventriculaire ou Baisse de l'acuité visuelleBB- Bêta bloquantsBGN Bacille Gram NégatifBK Bacille de Koch, par extension tuberculoseBPCO Bronchopneumopathie chronique obstructiveBU Bandelette urinaireBZD BenzodiazépinesC2G, C3G Céphalosporine de 2e, de 3e générationCa CalciumCAE Conduit auditif externeCAI Conduit auditif interneCAT Conduite à tenirCBH Claude-Bernard-HornerCBP Cancer broncho-pulmonaireCCR Cancer colorectalCDAPH Commission des droits et de l’autonomie des

personnes handicapéesCE Corps étrangerCHC Carcinome hépato-cellulaireCI Contre-indication

CIM Classification internationale des maladiesCIVD Coagulation intravasculaire disséminéeCl ChloreCMUc Couverture universelle maladie complémentaireCMV CytomégalovirusCPDPN Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatalCPK Créatine phospho-kinaseCRIP Cellule de recueil des infomations préoccupantesCTCG Crise tonico-clonique généraliséeCV Cordes vocales, cardiovasculaire, champ visuelD Droit, droiteDA DopamineDALA Déficit androgénique lié à l'âgeDDB Dilatation des bronchesDLCO Diffusion Libre du CODMLA Dégénérescence maculaire liée à l'âgeDR Décollement de rétineDSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental disor-

dersDT Douleur thoracique, Delirium tremensDT1, DT2 Diabète de type 1, 2EAL Examen d'une anomalie lipidiqueEBV Epstein-Barr virusEDC Épisode dépressif caractériséEDTSA Écho-doppler des troncs supra-aortiquesEEG Électro-encéphalogrammeEER Épuration extra-rénaleEG État généralEI Effet indésirableEMG ÉlectromyogrammeENMG Électro-neuromyogrammeEP Embolie pulmonaireEPP Électrophorèse des protéines plasmatiquesES Effet secondaireETO Échographie trans-oesophagienneETT Échographie trans-thoraciqueF Fille, femmeFAN Facteur anti-nucléaire (= AAN)FCS Fausse couche spontanéeFdR Facteur de risqueFN Faux négatifsFO Fond d'oeilFP Faux positifsG Gauche, GarçonGDS Gaz du sangGDS en AA Gaz du sang en air ambiantGEM Glomérulonéphrite extra-membraneuseGEPA Granulomatose éosinophilique et polyangéiteGEU Grossesse extra-utérineGGT ou γGT Gamma-glutamyl-transféraseGNMP Glomérulonéphrite membrano-proliférativeGNRP Glomérulonéphrite rapidement progressiveGPA Granulomatose avec poly-angéiteGPAO Glaucome primitif à angle ouvert


1 0

GR Globule rougeH HommeH1 Récepteurs histaminergiques de type 1HBP Hypertrophie bénigne de prostateHBPM Héparine de bas poids moléculaireHDJ Hôpital de jourHED Hématome extra-duralHELLP Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low plateletsHIA Hémorragie intra-alvéolaireHIV Hémorragie intra-vitréenneHMG HépatomégalieHNF Héparine non fractionnéeHPN Hydrocéphalie à pression normaleHPN Hémoglobinurie paroxystique nocturneHPV Human papilloma virusHRP Hématome rétro-placentaireHSA Hémorragie sous arachnoïdienne (= hémorragie

méningée)HSD Hématome sous duralHSM, HSMG Hépato-splénomégalieHSV Herpes Simplex virusHTA Hypertension artérielleHTAP Hypertension artérielle pulmonaire, par définition

HTP de type 1HTIC Hypertension intracrânienneHTP Hypertension pulmonaireHTS hormonothérapie substitutiveHU Hauteur utérineHyperTG HypertriglycéridémieHypoTA Hypotension artérielleIC Insuffisance cardiaqueICG Insuffisance cardiaque gaucheICoro Insuffisance coronarienneID ImmunodépressionIDM Infarctus du myocardeIDR Intra-dermo réactionIHC Insuffisance hépato-cellulaireIMG Interruption médicale de grossesseINF InterféronIOA Infection ostéo-articulaireIOT Intubation oro-trachéaleIR Insuffisance rénale (IRC = chronique, IRA = aigue)IRA Insuffiance rénale aiguëIRespC Insuffisance respiratoire chroniqueIRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la

noradrénalineISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonineIST Infection sexuellement transmissibleIU Infection urinaireIV IntraveineuxIVG Interruption volontaire de grossesseJPDC Jusqu'à preuve du contraireK ou K+ PotassiumKT Cathéter, cathéterismeLAF Lampe à fenteLBA Liquide broncho-alvéolaireLCR Liquide céphalo-rachidienLCS Liquide cérébro-spinalLED Lupus érythémateux disséminéLGM Lésions glomérulaires minimes

LP Libération prolongéeM Mois (3M = 3 mois)MAF Mouvements actifs foetauxMAP Menace d'accouchement prématuréeMAV Malformation artério-veineuseMCV Maladie cardio-vasculaireMDPH Maison départementale des personnes handica-

péesMG Médecin généralisteMHD Mesures hygiéno-diététiquesMI Membre inférieurMID Membre inférieur droitMIG Membre inférieur gaucheMIN Mort inattendue du nourrissonMPP Mal perforant plantaireMS Membre supérieurMSD Membre supérieur droitMSG Membre supérieur gaucheMT Médecin traitantMTX MéthotrexateN NormalNA NoradrénalineNa SodiumNFS-P Numération Formule sanguine - PlaquettesNGC Noyaux gris centrauxNL NeuroleptiquesNN Nouveau-néNOIA (ou NOIAA)

Neuropathie optique ischémique antérieure (aigue)

NORB Neuropathie optique rétrobulbaireNRS NourrissonOACR Occlusion de l'artère centrale de la rétineOAP Œdème aigu du poumonOATF Ostéonécrose aseptique de la tête fémoraleOBACR Occlusion d'une branche de l'artère centrale de la

rétineOBVCR Occlusion d'une branche de la veine centrale de la

rétineOCT Tomographie par cohérence optiqueOEAP Oto-émissions acoustiques provoquéesOG / OD Oreillette gauche / droiteOGE Organes génitaux externesOH Alcool, alcoolismeOM Oreille moyenneOMA Otite moyenne aigueOMC Oedème maculaire cystoïdeOMC Otite moyenne chroniqueOMI Oedèmes des membres inférieursOMS Organisation Mondiale de la SantéOPP Ordonnance de placement provisoireOSM Otite séro-muqueuseOVCR Occlusion de la veine centrale de la rétinePA Pression artériellePAN Péri-artérite noueusePAP Pression artérielle pulmonairePC Perte de connaissance, Périmètre crânienPCR Polymerase Chain ReactionPdC Produit de contrastePEA Potentiels évoqués auditifsPEC Prise en charge


1 1

PIO Pression intra oculairePMI Protection maternelle et infantilePNA Pyélonéphrite aiguëPO Per osPOM Paralysie oculomotricePOP Pillule oestro-progestativePP Post-partumPPR Photocoagulation pan-rétiniennePPS Projet personnalisé de soinsPR Polyarthrite rhumatoïdePSP Paralysie supra-nucléaire progressivePTx PneumothoraxPUMA Protection universelle maladieQI Quotient intellectuelRAA Rhumatisme articulaire aiguRCIU Retard de croissance intra-utérinRCV Risque cardio-vasculaireRD Rétinopathie diabétiqueRGO Reflux gastro-oesophagienRHJ Reflux hépato-jugulaireRM Rétrécissement mitralRPCA Résistance à la protéine C activée (= déficit en

facteur V)RPM Réflexe photomoteurRPM Rupture prématurée des membranesRSA Revenu de solidarité activeRTx Radio de thoraxS Semaine (3S = 3 semaines)SA Semaines d'aménorrhée (36SA = 36 semaines

d'aménorrhée)SAOS Syndrome d'apnée obstructive du sommeilSAPL Syndrome des antiphospholipidesSAT-VAT Sérologie antitétanique - Vaccination antitétaniqueSAU Service d'accueil des urgencesSB Substance blanche (cérébrale)SC Sous-cutanéSd SyndromeSdG Signe de gravitéSEP Sclérose en plaquesSG Substance grise (cérébrale)SGS Syndrome de Goujerot-SjögrenSMG SplénomégalieSN Syndrome néphrotiqueSNG Sonde naso-gastriqueSpA SpondylarthriteSpO2 Saturation en oxygène de l'hémoglobineSRAA Système rénine angiotensine aldostéronessi Si et seulement siSSR Soins de suite et de réadaptationStaph StaphylocoqueTA Tension artérielleTA Troubles de d'adaptationTAG Trouble anxieux généraliséTC Tronc cérébral, Trauma crânienTCA Trouble du comportement alimentaireTCA Temps de Céphaline activée (équivalent du TCK)TCC Thérapie Cognitivo-comportementaleTCK Temps de Céphaline Kaolin (équivalent du TCA)TDAH Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivitéTDM AP TDM abdomino-pelvien

TDM TAP Tomodensitométrie Toraco-Abdomino-PelvienneTDM Tx Tomodensitométrie du thoraxTdR Trouble du rythmeTED Troubles envahissant du développementTFI Troubles fonctionnels intestinauxTHM Traitement hormonal substitutifTHM Traitement hormonal de la ménopauseTJ Turgescence jugulaireTO Tonus occulaireTP Taux de prothrombineTR Toucher rectalTS Tentative de suicideTSA Troncs supra aortiquesTV Tachycardie ventriculaireTVC Thrombose veineuse cérébraleTVO Trouble ventilatoire obstructifTVR Trouble ventilatoire restrictifTx ThoraxTXA2 Thromboxane A2UGD Ulcère gastro-duodénalVADS Voies aérodigestives supérieuresVB Voies biliairesVHA (VHB, C, D, E)

Virus de l'hépatite A (B, C, D, E)

VIH Virus de l'immunodéficience humaineVitD Vitamine D



MÉDECINE INTERNE IMMUNO-ALLERGOLOGIE

Partie



181I t e m

191I t e m

186I t e m

182I t e m

197-1I t e m

188I t e m

197-2I t e m

197-3I t e m

198I t e m

189I t e m

185I t e m

190I t e m

Réaction inflammatoire : aspects clinico-biologiques et CAT

Connaître les principaux types de vascularite systémique, les organes cibles, les outils diagnostiques et les moyens thérapeutiques

Déficit immunitaire

Artérite à cellules géantes

Transplantation d’organes : aspects généraux

Hypersensibilité et allergie chez l’enfant et l’adulte

Lupus érythémateux disséminé et syndrome des anti-phospholipides

Fièvre prolongée

Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement

Transplantation rénale

Greffe de cornée. Prélèvement de cornée à but thérapeutique

Biothérapie et thérapies ciblées

Inflammation Immunopathologie Poumon - Sang

214I t e m

207

211

I t e m

I t e m

216I t e m

217I t e m

Éosinophilie

Sarcoïdose

Purpura chez l’enfant et l’adulte

Adénopathie superficielle

Amylose


Item181-Réactioninflammatoire:aspectsclinico-biologiquesetCATObjectifsCNCI:

- Expliquerlesprincipauxmécanismesetlesmanifestationscliniquesetbiologiquesdelaréactioninflammatoire- Connaitrelescomplicationsd'unsyndromeinflammatoireprolongé.- Argumenterlesprocéduresdiagnostiquesdevantunsyndromeinflammatoire.

1.Généralités• Réactioninflammatoire

o Localisée(plaie,asthme,réactioncutanée)ousystémique(sepsis,SDRA,pancréatite…)o Réponseàagression:Physique(brulure…)/chimique(acide,médicaments…)/infectieuse/immunologiqueo Épidémiologie:25-30%despatientshospitalisés

- Gravité:risquemortel(chocseptique)/handicap(Hortonetcécité)/morbiditélong- Athérosclérose=inflammationintimavaisseaux→1èrecausemortalitédanspaysdéveloppés

• Phasesdel’inflammation:réactionlocale

o 1.Phased’initiation=vasculaire- Signald’initiation:macrophage/Activationlocalecellulaireetplasmatique(compléments,facteurtissulaire…)- Sécrétiondemédiateurs:histamine/PF/LT/cytokines/NO- →Vasodilatation/exsudationplasmatique(↑perméabilitécapillaire)→oedème

o 2.Phased’amplification=cellulaire:Sécrétiondecytokinesparlesmacrophages(IL-1/TNFα)puisIL-6/IL-8- Synthèsehépatiquedeprotéinesinflammatoires(CRP,orosomucoïde…)- Productiond’ionssuper-oxydesetdeprotéases→dégradationdel’agresseur- PhagocytoseparPNN:attiréssursiteinflammatoire

ð ExpressionPRR(patternrecognitionreceptors)parPNNetmonocytes(dontlesTLRetNOD-likeR)ð ReconnaissentPAMPs(pathogenassociatedmolecularpattern)surlepathogèneð Damageassociatedmolecularpattern(DAMPs):signauxd’alerteendogène→productionNF-kB

- Mobilisation/margination/diapédèsepar↑protéinesadhésionsurendothélium- Activationmacrophages:phagocytose+présentationAg→immunitéspécifique

o 3.Phasederéparation=cicatrisation- Réabsorptiondesproduitstoxiquesdel’inflammation/activationdesfibroblastes(synthèseetréparation)- Sichronique:successionphasesdestructionetréparation→pertedefonction- →Remodelagematriceextra-cellulaire(synthèse/dégradationprotéinesmatricielles)+néovascularisation- Siphasederéparationmanque(persistanceagression/réparationinefficace)→chronicisationinfection

o NB=voiedel’inflammosome(récemmentmiseenévidence)- Stimulid’alerteintra-cellulaire→activationcaspase1ouIL1ßconvertase→productionIL1ßmature- Maladiesauto-inflammatoires:mutationssur-activantvoieinflammosome- →ex:FMF(AR)/CAPSsyndrome(AD)/déficitenantagonistedurécepteurdel’IL1(AR)

o Cellulesdel’immunitéinnée:Phagocytes/Monocyte-macrophage/C.dendritique/c.NK/Mastocyte• Lesprotéinesdel’inflammation:Partissusstresséetcellulesinflammatoires(mastocytes,macrophages…)

o Aminesvasoactives:Histamine/sérotonine/Kinines(bradykinine++)ð Vasodilatationetperméabilitécapillaire→faciliteaffluxcellulessursiteinflammatoire

o Protéinesducomplément:- Anaphylatoxines(C3a,C4a,C5a):inductioninflammation- C3b:opsonisation- Complexed’attaque(C5b,C6àC9):destructionpathogènesoucellules

o Médiateurslipidiques- PLA2:dégradephospholipidesenacidesarachidonique- Cyclo-oxygénases:Cox1=ac.Arachidonique→PG(agrégationplaquettaire)- Cox2:prostaglandine→inflammationtissuslésés- Lipo-oxygénase:leucotriènes(anti-inflammatoire)

o Protéineshépatiques:SérumamyloïdeA/α1-antitrypsine/haptoglobine/fibrinogène/céruléoplasmine/CRPo Cytokines:Nonspécifiquesmaisrégulentlaréactionspécifique/produitesparmacrophage

Ø Pro-inflammatoires:TNFα/IL1,6,8,12,17,15,18,23/INFtype1/IL1-ßØ Anti-inflammatoires(produitsparLTTh2):IL4,10,11,13etTGFß/IL1-RAØ Histamine:réactionallergiqueØ Effets:

- SNC:anorexie/asthénie/somnolence/actionsurhypothalamus→fièvre- Vasculaire:modulationperméabilité- Foie:stimulentproductionprotéinesdelaphaseaiguë

o Chimiokines:FixationsurRCPG→attractionautrescellulessursiteinflammatoire- Régulentangiogénèse+hématopoïèse/prolifération/organogénèse- TNFαetIL1-ß

o RLOetNO

• Pointsd’impactdesanti-inflammatoireso Productiondeprostaglandines(PG)parlacyclo-oxygénase(COX)

- COX1=COXconstitutive→plaquettes(TXA2)/estomac/rein(PG)- COX2=COXinductible→sécrétiondePGmédiatricesdel’inflammation

o AINSouaspirineàfortedose:InhibentCOX2etCOX1avecrapportsvariableso Corticoïdes:Actionanti-inflammatoirepuissanteetpointsd’impactmultiples

- Inhibentlaproductiondecytokines:IL-1/IL-6/TNFαparlemacrophageetPG/LTcommelesAINS- Productiondedérivésnitrés

o Blocagedecytokinesoufacteursdecroissance- !!InhibiteursTNFαouIL1et6/GM-CSF:nepasdesanti-inflammatoiresmaisactionanti-inflammatoire++- InhibiteurTNFα:infliximab/adalimumab/etanercept- Anti-IL1:anakinra/canakinumab- Anti-IL6:tocilizumab

2.Manifestationscliniques• Signeslocaux:tétrade=chaleur/rougeur/douleur/tuméfaction(visiblessiorganesuperficiel)• Signesgénéraux=Sdpseudo-grippal

o Fièvre:T≥37.8°C(mesuréeaprèsrepos15-20minetavantantipyrétique)o Anorexieetamaigrissement(TNFα=effetanorexigène):Amaigrissement=viaanorexie+catabolismemusculaireo Asthénie:secondaireàanorexie/catabolismemusculaire/effetscytokinessurcortexo Douleur:horairenocturneouaurepos/raideurmatinale/dérouillage/arthromyalgies(=Sdpseudogrippal)o SRIS++(syndromederéponseinflammatoiresystémique)

- T>38.3°Cou<36°C- FR>20/minouPaCO2<36enAA(=hyperventilation)- FC>90/min- GB>12000/mm3ou<4G/Lou>10%cellulesimmatureenl’absenced’autrescausesconnues

o Autres:ostéoporose/thromboseo ↑risqueCV+athéromeprécoce

• Conséquencesàlongterme

o AmyloseAA:Dépôtsextra-cellulairesfibrillairesdeprotéineSAA→feuilletsß-plissésð Atteinterénale+++(protéinurie)/atteintecardiaquerare(retrouvéedansamyloseAL)

o RisqueCV:FdRathérosclérose(danslaPR,mortalitéparcardiopathieischémiqueaugmentéede60%!)3.Manifestationsbiologiques• Hémogramme(NFS)

o Anémieinflammatoire:parstockageduferdanslesmacrophages- ↑Ferritine/↓EPOetérythropoïèseinefficace/↓transferrine- Anémienormochromenormocytairearégénérativeaudébut- Puismicrocytairearégénérativesanscarencemartialessil’inflammationpersiste

o Hyperleucocytose:Inconstante/orienteversuneétiologiebactériennesiPNN(effetIL1surprécurseurs)o Leucopénie:Éosinopénie+hyperleucocytose>10G/L=évocateurd’infectionbactérienneo Monocytoseo Thrombocytosejusqu’à1000G/LfréquentependantSdinflammatoire(actiondeIL6)

• Vitessedesédimentation(VS):techniquedeWestergreen

o Principe:GR=charges(-)entempsnormal→siinflammation,protéines(+)↑leuragrégation(fibrinogène++)o Résultat:MesurerseulementàH1(hauteurenmmducoagulum)

- N=âge/2(homme)et(âge+10)/2(femme)o FacteursaugmentantlaVS

Ø Hyperglobulinémie+++(Igmonoclonaleγouβ):Myélome/Waldenström/cirrhose- Formationderouleauxglobulairesquisédimententplusvite- Ex:VHC=VS↑(hypergammaglobulinémiepolyclonale)avecCRPetfibrinogènenormaux

Ø Anémie(siHt<30%):sédimentationplusrapidedesGRØ Sexeféminin(moinsd’Hb)/AgeélevéØ Grossesse(↑fibrinogènephysiologiqueethémodilution)/macrocytose/hémodilutionØ POP(↑synthèsehépatiquefibrinogène)Ø Dyslipidémie/Sdnéphrotique/IRC(hypocalcémie,↑dufibrinogène…)

o FacteursdiminuantlaVS- AnomalieGR:microcytose/polyglobulie/hémoglobinopathie(drépanocytose)/hémolyse/hyperviscosité- Hypofibrinémie(fibrinolyseouCIVD)/hypogammaglobulinémie/hyperleucocytose>50G/cryoglobulinémie- Corticothérapiefortedose/IC/cachexie

1 6 R é a c t I o n I n f l a m m at o I R e : a s p e c t s c l I n I c o - b I o l o g I q u e s e t c at I ue 7 – I t e m 181

OBJECTIFS CNCI :

– Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire

– Connaitre les complications d'un syndrome inflammatoire prolongé.

– Argumenter les procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire.

Réaction inflammatoire : aspects clinico-biologiques et CAT

181I t e m


R é a c t i o n i n f l a m m at o i R e : a s p e c t s c l i n i c o - b i o l o g i q u e s e t c at

Item181-Réactioninflammatoire:aspectsclinico-biologiquesetCATObjectifsCNCI:

- Expliquerlesprincipauxmécanismesetlesmanifestationscliniquesetbiologiquesdelaréactioninflammatoire- Connaitrelescomplicationsd'unsyndromeinflammatoireprolongé.- Argumenterlesprocéduresdiagnostiquesdevantunsyndromeinflammatoire.

1.Généralités• Réactioninflammatoire

o Localisée(plaie,asthme,réactioncutanée)ousystémique(sepsis,SDRA,pancréatite…)o Réponseàagression:Physique(brulure…)/chimique(acide,médicaments…)/infectieuse/immunologiqueo Épidémiologie:25-30%despatientshospitalisés

- Gravité:risquemortel(chocseptique)/handicap(Hortonetcécité)/morbiditélong- Athérosclérose=inflammationintimavaisseaux→1èrecausemortalitédanspaysdéveloppés

• Phasesdel’inflammation:réactionlocale

o 1.Phased’initiation=vasculaire- Signald’initiation:macrophage/Activationlocalecellulaireetplasmatique(compléments,facteurtissulaire…)- Sécrétiondemédiateurs:histamine/PF/LT/cytokines/NO- →Vasodilatation/exsudationplasmatique(↑perméabilitécapillaire)→oedème

o 2.Phased’amplification=cellulaire:Sécrétiondecytokinesparlesmacrophages(IL-1/TNFα)puisIL-6/IL-8- Synthèsehépatiquedeprotéinesinflammatoires(CRP,orosomucoïde…)- Productiond’ionssuper-oxydesetdeprotéases→dégradationdel’agresseur- PhagocytoseparPNN:attiréssursiteinflammatoire

ð ExpressionPRR(patternrecognitionreceptors)parPNNetmonocytes(dontlesTLRetNOD-likeR)ð ReconnaissentPAMPs(pathogenassociatedmolecularpattern)surlepathogèneð Damageassociatedmolecularpattern(DAMPs):signauxd’alerteendogène→productionNF-kB

- Mobilisation/margination/diapédèsepar↑protéinesadhésionsurendothélium- Activationmacrophages:phagocytose+présentationAg→immunitéspécifique

o 3.Phasederéparation=cicatrisation- Réabsorptiondesproduitstoxiquesdel’inflammation/activationdesfibroblastes(synthèseetréparation)- Sichronique:successionphasesdestructionetréparation→pertedefonction- →Remodelagematriceextra-cellulaire(synthèse/dégradationprotéinesmatricielles)+néovascularisation- Siphasederéparationmanque(persistanceagression/réparationinefficace)→chronicisationinfection

o NB=voiedel’inflammosome(récemmentmiseenévidence)- Stimulid’alerteintra-cellulaire→activationcaspase1ouIL1ßconvertase→productionIL1ßmature- Maladiesauto-inflammatoires:mutationssur-activantvoieinflammosome- →ex:FMF(AR)/CAPSsyndrome(AD)/déficitenantagonistedurécepteurdel’IL1(AR)

o Cellulesdel’immunitéinnée:Phagocytes/Monocyte-macrophage/C.dendritique/c.NK/Mastocyte• Lesprotéinesdel’inflammation:Partissusstresséetcellulesinflammatoires(mastocytes,macrophages…)

o Aminesvasoactives:Histamine/sérotonine/Kinines(bradykinine++)ð Vasodilatationetperméabilitécapillaire→faciliteaffluxcellulessursiteinflammatoire

o Protéinesducomplément:- Anaphylatoxines(C3a,C4a,C5a):inductioninflammation- C3b:opsonisation- Complexed’attaque(C5b,C6àC9):destructionpathogènesoucellules

o Médiateurslipidiques- PLA2:dégradephospholipidesenacidesarachidonique- Cyclo-oxygénases:Cox1=ac.Arachidonique→PG(agrégationplaquettaire)- Cox2:prostaglandine→inflammationtissuslésés- Lipo-oxygénase:leucotriènes(anti-inflammatoire)

o Protéineshépatiques:SérumamyloïdeA/α1-antitrypsine/haptoglobine/fibrinogène/céruléoplasmine/CRPo Cytokines:Nonspécifiquesmaisrégulentlaréactionspécifique/produitesparmacrophage

Ø Pro-inflammatoires:TNFα/IL1,6,8,12,17,15,18,23/INFtype1/IL1-ßØ Anti-inflammatoires(produitsparLTTh2):IL4,10,11,13etTGFß/IL1-RAØ Histamine:réactionallergiqueØ Effets:

- SNC:anorexie/asthénie/somnolence/actionsurhypothalamus→fièvre- Vasculaire:modulationperméabilité- Foie:stimulentproductionprotéinesdelaphaseaiguë

o Chimiokines:FixationsurRCPG→attractionautrescellulessursiteinflammatoire- Régulentangiogénèse+hématopoïèse/prolifération/organogénèse- TNFαetIL1-ß

o RLOetNO

• Pointsd’impactdesanti-inflammatoireso Productiondeprostaglandines(PG)parlacyclo-oxygénase(COX)

- COX1=COXconstitutive→plaquettes(TXA2)/estomac/rein(PG)- COX2=COXinductible→sécrétiondePGmédiatricesdel’inflammation

o AINSouaspirineàfortedose:InhibentCOX2etCOX1avecrapportsvariableso Corticoïdes:Actionanti-inflammatoirepuissanteetpointsd’impactmultiples

- Inhibentlaproductiondecytokines:IL-1/IL-6/TNFαparlemacrophageetPG/LTcommelesAINS- Productiondedérivésnitrés

o Blocagedecytokinesoufacteursdecroissance- !!InhibiteursTNFαouIL1et6/GM-CSF:nepasdesanti-inflammatoiresmaisactionanti-inflammatoire++- InhibiteurTNFα:infliximab/adalimumab/etanercept- Anti-IL1:anakinra/canakinumab- Anti-IL6:tocilizumab

2.Manifestationscliniques• Signeslocaux:tétrade=chaleur/rougeur/douleur/tuméfaction(visiblessiorganesuperficiel)• Signesgénéraux=Sdpseudo-grippal

o Fièvre:T≥37.8°C(mesuréeaprèsrepos15-20minetavantantipyrétique)o Anorexieetamaigrissement(TNFα=effetanorexigène):Amaigrissement=viaanorexie+catabolismemusculaireo Asthénie:secondaireàanorexie/catabolismemusculaire/effetscytokinessurcortexo Douleur:horairenocturneouaurepos/raideurmatinale/dérouillage/arthromyalgies(=Sdpseudogrippal)o SRIS++(syndromederéponseinflammatoiresystémique)

- T>38.3°Cou<36°C- FR>20/minouPaCO2<36enAA(=hyperventilation)- FC>90/min- GB>12000/mm3ou<4G/Lou>10%cellulesimmatureenl’absenced’autrescausesconnues

o Autres:ostéoporose/thromboseo ↑risqueCV+athéromeprécoce

• Conséquencesàlongterme

o AmyloseAA:Dépôtsextra-cellulairesfibrillairesdeprotéineSAA→feuilletsß-plissésð Atteinterénale+++(protéinurie)/atteintecardiaquerare(retrouvéedansamyloseAL)

o RisqueCV:FdRathérosclérose(danslaPR,mortalitéparcardiopathieischémiqueaugmentéede60%!)3.Manifestationsbiologiques• Hémogramme(NFS)

o Anémieinflammatoire:parstockageduferdanslesmacrophages- ↑Ferritine/↓EPOetérythropoïèseinefficace/↓transferrine- Anémienormochromenormocytairearégénérativeaudébut- Puismicrocytairearégénérativesanscarencemartialessil’inflammationpersiste

o Hyperleucocytose:Inconstante/orienteversuneétiologiebactériennesiPNN(effetIL1surprécurseurs)o Leucopénie:Éosinopénie+hyperleucocytose>10G/L=évocateurd’infectionbactérienneo Monocytoseo Thrombocytosejusqu’à1000G/LfréquentependantSdinflammatoire(actiondeIL6)

• Vitessedesédimentation(VS):techniquedeWestergreen

o Principe:GR=charges(-)entempsnormal→siinflammation,protéines(+)↑leuragrégation(fibrinogène++)o Résultat:MesurerseulementàH1(hauteurenmmducoagulum)

- N=âge/2(homme)et(âge+10)/2(femme)o FacteursaugmentantlaVS

Ø Hyperglobulinémie+++(Igmonoclonaleγouβ):Myélome/Waldenström/cirrhose- Formationderouleauxglobulairesquisédimententplusvite- Ex:VHC=VS↑(hypergammaglobulinémiepolyclonale)avecCRPetfibrinogènenormaux

Ø Anémie(siHt<30%):sédimentationplusrapidedesGRØ Sexeféminin(moinsd’Hb)/AgeélevéØ Grossesse(↑fibrinogènephysiologiqueethémodilution)/macrocytose/hémodilutionØ POP(↑synthèsehépatiquefibrinogène)Ø Dyslipidémie/Sdnéphrotique/IRC(hypocalcémie,↑dufibrinogène…)

o FacteursdiminuantlaVS- AnomalieGR:microcytose/polyglobulie/hémoglobinopathie(drépanocytose)/hémolyse/hyperviscosité- Hypofibrinémie(fibrinolyseouCIVD)/hypogammaglobulinémie/hyperleucocytose>50G/cryoglobulinémie- Corticothérapiefortedose/IC/cachexie

UE 7 Item 181

ue 7 – I t e m 181 I R é a c t I o n I n f l a m m at o I R e : a s p e c t s c l I n I c o - b I o l o g I q u e s e t c at 1 7

7

UE


• CReactiveProtein(CRP)

o Cinétique:élevéedèsH6etdemi-viecourte(1jour)o Résultat:Doséeparnéphélémétrieo !!Remarque:

- Marqueurpeuspécifiquedel’infectionbactérienneð Procalcitoninebeaucoupplusspécifique

- ÉgalementaugmentéedansMAIetcancer

• Procalcitonineo Cinétiquerapide(↑àla3èmeheure):

- infectionbactérienne/parasitaire(paludisme++)/fongique- Peumodifiéependantinfectionsviralesoumaladieinflammatoiresouinfectionslocalisées(BK)

o Utileenurgence++/tauxcorrélésàgravitéinfectionbactérienneo Infectionbactériennesuggéré>0.5µg/L/infectiongraveoudéfaillancemultiviscérale>2µg/L

• Fibrinogène

o Cinétique:↑en12h/picentreJ5etJ7/demi-vie2-6jo Fibrinogènenormal=2à4g/l-multiplication200à400lanormeo AugmentédansMAIetcancer

• Electrophorèsedesprotéinesplasmatiques(EPP)

o Hyper-α1(orosomucoïde)et/ouhyper-α2(CRPethaptoglobine)o Albumineettransferrine:basseso Hyper-gammaet/ouhyper-ßpolyclonale(↑IgG/IgM)

• Complément

o Dosagesimmunochimiques:composantsducomplémento Testsfonctionnels:étudedel’hémolyse(activitéhémolytiqued’unouplusieurscomposantsducomplément)o Enroutine:C3etC4++(↑dansréponseinflammatoire)

• Cytokinespro-inflammatoires:Pasd’intérêtenroutine• Bilanmartial

fersérique transferrine ferritineCarencemartiale ↓ ↑ ↓Syndromeinflammatoire ↓ ↓ ↑

• Quemesurer:

o Engénéral:1àcinétiquerapide(CRP++)ET1àcinétiquelente(VS++)Ø Cinétiquerapide:CRP(↑)/SAA(↑)/α1anti-trypsine(↑)Ø Cinétiqueintermédiaire:haptoglobine(↑)/orosomucoïde(↑)/C3(↓)Ø Lente:albumine(↓)/transferrine(↓)/fibrinogène(↑)Ø Sdinflammatoiredissocié=2paramètresdiscordants→explicablepar

§ !!Aucunparamètren’estvraimentspécifique:VS+++- Hypergammaglobulinémiemonoclonaleoupolyclonale(cfdissociationVS-CRPduLED++)- Anémie,hémodilution/hypercholestérolémie/grossesse/diabète/macrocytose- Anomaliegammaglobulines/Sdinflammatoireenrésolution

§ Cinétiquedifférentedesparamètres§ Faussenormalitéd’unparamètre:VS++

- polyglobulie/hémoconcentration/cryoglobulinémie/microcytose- acanthocytose/hypofibrinogènémie

o Poursuiviinflammationaiguë(infections):cinétiquerapide++Ø CRP>150ng/mL+hyperPNN=inflammationbactériennedans60%descasØ Lupus:Sdinflammatoire

- SiCRP<60=pousséelupique(CRPresteassezbasse)- SiCRP>100rechercherinfectionbactérienne++

Ø Évolution//del’haptoglobineetorosomucoïde→siorosomucoïde>>haptoglobine→anémiehémolytiqueØ FerritinebassependantSdinflammatoire→recherchercarencemartialed’originedigestive++

o Pathologieinflammatoirechronique:cinétiquelente(VS)pourinflammationdesjoursprécédents• Modificationdelacinétiquedesprotéinesdel’inflammation

o Augmentation:Inflammation/prised’oestrogèneso Diminution:IHC/hémolyse(↓haptoglobine)/SN(↓orosomucoïde)/déficitgénétique(α1-antitrypsine,

céruléoplasmine,haptoglobine)

• Maladiesauto-inflammatoires:Anomaliedel’immunitéinnée(→pasd’auto-AcniLTautoréactifs≠MAI)o TauxmassifsdeTNFα,IL1,IL6o Fièvresrécurrentesinexpliquées

- Monogéniques:Fièvreméditerranéennefamiliale(IL1)/TRAPS(TNFα-R)/fièvrepériodique/déficitIgD- Polygéniques:neutropéniecyclique/ostéomyéliterécurrente

o Autre:Crohn→mutationNOD=CARD15avecbalancecytokinespro-inflammatoires

4.Diagnosticétiologique• Cadresétiologiquesàévoquerdevantunsyndromeinflammatoire

o Etiologiesinfectieuses(+++):50%desSdinflammatoires/bactériennes>viraleso Etiologiestumorales:SdinflammatoirepersistantinexpliquéavecAEG

ð Aéliminersicomplicationsthrombo-emboliquesrécidivantes+++(paranéoplasique)o Etiologiesimmunitaires:Toutelespathologiessystémiques/auto-immunitairesounono Etiologiesvasculaires:Sdinflammatoiresurtoutepathologiethrombo-emboliqueouhématome

• Examenclinique

o Rechercherunfoyerinfectieux+++:Auscultationpulmonaire/SFU/BU/Examenneurologique…o RechercherSdtumoral:Palpationdetouteslesairesganglionnaires/SMGetHMG…o Rechercherunemaladiedesystème:surtoutlupus/PR(polyarthritenue)/PPR/MaladiedeHortono Rechercherunepathologievasculaire:TVP/EP

• Examenscomplémentaires

o Bilanétiologiquede1èreintention:àmodulerselonlaclinique- NFS/BHC/iono-urée-créatinine/protéinuriedes24h- Infectieux:hémocultures/ECBU/RTx/ECBC/radiosinus+sacro-iliaques/panoramique/IDR- Sérologies:VIH/CMV/EBV/brucellose/légionellose/mycoplasme→répétéesà15jd’intervalle- Tumoral:PSA+TRsihomme/mammographiesifemme/TDMTAPsipasd'orientation- Système:AAN/FR/explorationducomplément- Vasculaire:D-dimères/échodopplerdesMI/ECG/angioTDMsisuspiciond'EP

o En2ndeintention- Hémocultures/BKcrachats,selles,MO/ETT±ETO- TDMTAP/TEP-scan- Endoscopiesdigestives/fibroscopiebronchique±LBA- BOM/myélogramme/myéloculture- EMG/biopsieartèretemporalesi>60ans

o Sitoutestnégatif:surveillance+++- SibonEG:surveillance3M/6M/1an- →2/3dessyndromesinflammatoiresinexpliquésrégressenten6M!- SiEGaltéré:traitementd’épreuve(anti-BK/ATB/corticoïdessihypothèsePPR)

1 8 R é a c t I o n I n f l a m m at o I R e : a s p e c t s c l I n I c o - b I o l o g I q u e s e t c at I ue 7 – I t e m 181


R é a c t i o n i n f l a m m at o i R e : a s p e c t s c l i n i c o - b i o l o g i q u e s e t c at

• CReactiveProtein(CRP)

o Cinétique:élevéedèsH6etdemi-viecourte(1jour)o Résultat:Doséeparnéphélémétrieo !!Remarque:

- Marqueurpeuspécifiquedel’infectionbactérienneð Procalcitoninebeaucoupplusspécifique

- ÉgalementaugmentéedansMAIetcancer

• Procalcitonineo Cinétiquerapide(↑àla3èmeheure):

- infectionbactérienne/parasitaire(paludisme++)/fongique- Peumodifiéependantinfectionsviralesoumaladieinflammatoiresouinfectionslocalisées(BK)

o Utileenurgence++/tauxcorrélésàgravitéinfectionbactérienneo Infectionbactériennesuggéré>0.5µg/L/infectiongraveoudéfaillancemultiviscérale>2µg/L

• Fibrinogène

o Cinétique:↑en12h/picentreJ5etJ7/demi-vie2-6jo Fibrinogènenormal=2à4g/l-multiplication200à400lanormeo AugmentédansMAIetcancer

• Electrophorèsedesprotéinesplasmatiques(EPP)

o Hyper-α1(orosomucoïde)et/ouhyper-α2(CRPethaptoglobine)o Albumineettransferrine:basseso Hyper-gammaet/ouhyper-ßpolyclonale(↑IgG/IgM)

• Complément

o Dosagesimmunochimiques:composantsducomplémento Testsfonctionnels:étudedel’hémolyse(activitéhémolytiqued’unouplusieurscomposantsducomplément)o Enroutine:C3etC4++(↑dansréponseinflammatoire)

• Cytokinespro-inflammatoires:Pasd’intérêtenroutine• Bilanmartial

fersérique transferrine ferritineCarencemartiale ↓ ↑ ↓Syndromeinflammatoire ↓ ↓ ↑

• Quemesurer:

o Engénéral:1àcinétiquerapide(CRP++)ET1àcinétiquelente(VS++)Ø Cinétiquerapide:CRP(↑)/SAA(↑)/α1anti-trypsine(↑)Ø Cinétiqueintermédiaire:haptoglobine(↑)/orosomucoïde(↑)/C3(↓)Ø Lente:albumine(↓)/transferrine(↓)/fibrinogène(↑)Ø Sdinflammatoiredissocié=2paramètresdiscordants→explicablepar

§ !!Aucunparamètren’estvraimentspécifique:VS+++- Hypergammaglobulinémiemonoclonaleoupolyclonale(cfdissociationVS-CRPduLED++)- Anémie,hémodilution/hypercholestérolémie/grossesse/diabète/macrocytose- Anomaliegammaglobulines/Sdinflammatoireenrésolution

§ Cinétiquedifférentedesparamètres§ Faussenormalitéd’unparamètre:VS++

- polyglobulie/hémoconcentration/cryoglobulinémie/microcytose- acanthocytose/hypofibrinogènémie

o Poursuiviinflammationaiguë(infections):cinétiquerapide++Ø CRP>150ng/mL+hyperPNN=inflammationbactériennedans60%descasØ Lupus:Sdinflammatoire

- SiCRP<60=pousséelupique(CRPresteassezbasse)- SiCRP>100rechercherinfectionbactérienne++

Ø Évolution//del’haptoglobineetorosomucoïde→siorosomucoïde>>haptoglobine→anémiehémolytiqueØ FerritinebassependantSdinflammatoire→recherchercarencemartialed’originedigestive++

o Pathologieinflammatoirechronique:cinétiquelente(VS)pourinflammationdesjoursprécédents• Modificationdelacinétiquedesprotéinesdel’inflammation

o Augmentation:Inflammation/prised’oestrogèneso Diminution:IHC/hémolyse(↓haptoglobine)/SN(↓orosomucoïde)/déficitgénétique(α1-antitrypsine,

céruléoplasmine,haptoglobine)

• Maladiesauto-inflammatoires:Anomaliedel’immunitéinnée(→pasd’auto-AcniLTautoréactifs≠MAI)o TauxmassifsdeTNFα,IL1,IL6o Fièvresrécurrentesinexpliquées

- Monogéniques:Fièvreméditerranéennefamiliale(IL1)/TRAPS(TNFα-R)/fièvrepériodique/déficitIgD- Polygéniques:neutropéniecyclique/ostéomyéliterécurrente

o Autre:Crohn→mutationNOD=CARD15avecbalancecytokinespro-inflammatoires

4.Diagnosticétiologique• Cadresétiologiquesàévoquerdevantunsyndromeinflammatoire

o Etiologiesinfectieuses(+++):50%desSdinflammatoires/bactériennes>viraleso Etiologiestumorales:SdinflammatoirepersistantinexpliquéavecAEG

ð Aéliminersicomplicationsthrombo-emboliquesrécidivantes+++(paranéoplasique)o Etiologiesimmunitaires:Toutelespathologiessystémiques/auto-immunitairesounono Etiologiesvasculaires:Sdinflammatoiresurtoutepathologiethrombo-emboliqueouhématome

• Examenclinique

o Rechercherunfoyerinfectieux+++:Auscultationpulmonaire/SFU/BU/Examenneurologique…o RechercherSdtumoral:Palpationdetouteslesairesganglionnaires/SMGetHMG…o Rechercherunemaladiedesystème:surtoutlupus/PR(polyarthritenue)/PPR/MaladiedeHortono Rechercherunepathologievasculaire:TVP/EP

• Examenscomplémentaires

o Bilanétiologiquede1èreintention:àmodulerselonlaclinique- NFS/BHC/iono-urée-créatinine/protéinuriedes24h- Infectieux:hémocultures/ECBU/RTx/ECBC/radiosinus+sacro-iliaques/panoramique/IDR- Sérologies:VIH/CMV/EBV/brucellose/légionellose/mycoplasme→répétéesà15jd’intervalle- Tumoral:PSA+TRsihomme/mammographiesifemme/TDMTAPsipasd'orientation- Système:AAN/FR/explorationducomplément- Vasculaire:D-dimères/échodopplerdesMI/ECG/angioTDMsisuspiciond'EP

o En2ndeintention- Hémocultures/BKcrachats,selles,MO/ETT±ETO- TDMTAP/TEP-scan- Endoscopiesdigestives/fibroscopiebronchique±LBA- BOM/myélogramme/myéloculture- EMG/biopsieartèretemporalesi>60ans

o Sitoutestnégatif:surveillance+++- SibonEG:surveillance3M/6M/1an- →2/3dessyndromesinflammatoiresinexpliquésrégressenten6M!- SiEGaltéré:traitementd’épreuve(anti-BK/ATB/corticoïdessihypothèsePPR)

UE 7 Item 181

ue 7 – I t e m 181 I R é a c t I o n I n f l a m m at o I R e : a s p e c t s c l I n I c o - b I o l o g I q u e s e t c at 1 9

7

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