1. 2 S ÉMINAIRE I NTER -R ÉGIONAL DES DE P HARMACIE B ESANÇON : 5 & 6 S EPTEMBRE 2013 Les cours auront lieu à lUFR de Médecine & Pharmacie Site Ambroise

1

La tarification à l’activité, sa

place dans la logique des

réformes et ses enjeux

Financement des hôpitaux, les grands fondamentaux de la T2A

2

SÉMINAIRE INTER-RÉGIONAL

DES DE PHARMACIE

BESANÇON : 5 & 6 SEPTEMBRE 2013

Les cours auront lieu à l’UFR de Médecine & Pharmacie

Site Ambroise Paré (à côté du CHRU) – F003Le financement des hôpitaux

La médico-économie à l’hôpitalJeudi 5 Septembre 2013

10h00-12h00 Financement des hôpitaux, les grands fondamentaux de la T2A

Monsieur JM SCHERRER, DFI – CHRU Besançon

14h00-15h30 Le PMSI en pratique Dr MC ANTRAIGUE, Médecin DIM - CHRU Besançon

15h45 – 17h30 Les instances à l’hôpital, nouvelle gouvernance Monsieur P DEBAT, Directeur – CHRU Besançon

17h30-18h30 Les produits de santé dans la T2A

Professeur S LIMAT, PU-PH – CHRU Besançon

3

Vendredi 6 Septembre 2013Site Ambroise Paré (à côté du CHRU) – F003

8h30-10h30 La gouvernance nationale des produits de santé ; rôles des agences

Marie-Christine WORONOFF-LEMSI, PU–PH, DRCI du CHRU Besançon 10h45-12h00 Gouvernance régionale et locale des produits de

santéSamuel LIMAT, PU-PH – CHRU Besançon

14h00-16h30 Introduction à l’évaluation médico-économiqueDr V NERICH, MCU-PH – CHRU Besançon

4

Forces & Faiblesses

Forces> Accès aux soins

> Professionnalisme

> Excellence de certaines disciplines

> Amélioration continue de la qualité, de la sécurité et de l’évaluation, établissement de relations contractuelles avec les ARS…

> Confiance de la population

Faiblesses> Difficultés

- médico-financières- identitaires - organisationnelles- démographiques

> Déficit de communication

> Risque d’affaiblissement du système hospitalier

Historique des réformes

Hôpital 2007 et 2012Loi H.P.S.T.

>>

LE CONTEXTE

Enjeu : maintien et développement du service de santé français

_+

5

Forces & Faiblesses



> La loi du 2 janvier 2002 : réorganisation des établissements et des services sociaux et médico-sociaux

> La loi du 4 mars 2002 : reconnaissance des droits du malade et mise en place d’un nouveau système d’indemnisation de l’accident médical

> L’ordonnance du 4 septembre 2003 : modification du régime de planification et d’autorisation des activités de soins

> La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique

> La loi du 9 août 2004 de santé publique

> La loi du 13 août 2004 de la réforme de l’Assurance Maladie, avec la mise en place de la HAS, de l’EPP et des MRS

> L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé

Depuis la loi hospitalière du 31 juillet 1991 et l’ordonnance du 24 avril 1996 :

C’est sur ce dispositif législatif que s’appuie le plan Hôpital 2007, 2012 et la Loi HPST du 29 juillet 2009.

>>

LE CONTEXTE

6

Forces & Faiblesses



Objectifs

Redonner aux établissements de santé les moyens de leurs ambitions et de leur adaptation :

> en garantissant un financement plus équitable fondé sur l’activité

> en renforçant l’autonomie pour responsabiliser les acteurs

> en les incitant à optimiser et à mutualiser l’utilisation de leurs ressources

> en soutenant l’effort de modernisation, d’adaptation et de coopération entre établissements de santé

grâce à un plan national de relance de l’investissement décliné aussi bien sur des opérations d’investissements immobilières que pour des systèmes d’information

>>

LE CONTEXTE

7

LE SENS DES RÉFORMES :

améliorer le parcours de soins

Forces & Faiblesses


Hôpital 2007 et 2012

parcours patient

H.P.S.T.

8

Forces & Faiblesses


Hôpital 2007 et 2012

parcours patient

ONDAM

BESOINSDE SANTÉ


améliorer le parcours de soins…dans le cadre des décisions du Parlement

H.P.S.T.

9


4 objectifs complémentaires

pour améliorer le parcours de soins

Mieux utiliserles ressources

Améliorer la qualité

et la sécurité des soins

Garantir l’accèsaux soins pour tous

Accroître l’efficience de la prise en charge

10


1er champ d’action

Nouveaux territoires de santé

et coopérations

nouvelle organisation de l’offre de soins et développement de la complémentarité





La loi portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires poursuit l’objectif d’établir une « offre de soins gradués de qualité, accessibles à tous et satisfaisant à l’ensemble des besoins de santé ».

11




SROS


LE SENS DES RÉFORMES

schémas régionaux d’organisation des soins

améliorer le parcours de soins, c’est d’abord donner la possibilité à chaque personne d’être hospitalisée dans le bon établissement, selon son état de santé, le type de soins qu’elle nécessite et sa localisation géographique

12

Quand l’établissement a défini son projet d’établissement

(validé par son contrat d’objectifs et de moyens), sa

réussite passe par l’amélioration de la qualité du

service offert aux patients.


SROS





13


SROS


Nouvelles dimensions

de la qualité et des relations

avec les malades

LE SENS DES RÉFORMES: 2ème champ d’action

Qui dit amélioration de la qualité du service offert aux patients dit nouvelles dimensions de la qualité et des relations avec les patients et leurs familles.

14

CERTIFICATION V2EPP

(évaluation des pratiques professionnelles)

GDR (gestion des risques)


SROS


LE SENS DES RÉFORMES Un champ d’action investi par la nouvelle certification, l’EPP ( l’évaluation des pratiques professionnelles) et la GDR (gestion des risques).

15

SROS



Pour offrir un service de qualité aux patients, il faut que les médecins, les administratifs, les techniques et le personnel soignant se saisissent du sujet ensemble et trouvent des solutions ensemble.

CERTIFICATION V2EPP

(évaluation des pratiques professionnelles)

GDR (gestion des risques)


16


3ème champ d’action

SROS


CERTIFICATION V2EPPGDR

Gouvernance,pilotage et contractualisationinterne

D’où la nécessité de mettre de nouveaux outils de gouvernance, de pilotage et de contractualisation interne, à la disposition des médecins, des administratifs, des techniques et du personnel soignant. de nouveaux modes de relations, une nouvelle organisation interne de l’hôpital.

17

SROS



LA NOUVELLE GOUVERNANCE

Dans la nouvelle gouvernance hospitalière, le directeur d’établissement, responsable de la politique générale de l’établissement, préside un Directoire, instance de pilotagestratégique, de discussion et de décision, qui vient remplacer le conseil exécutif. La Communauté Médicale d’Etablissement (CME), composée de médecins et chefs de pôle, est en charge d’élaborer avec le directeur le projet médical de l’établissement, qui doit êtreapprouvé par le Directoire.


La CME est également associée aux décisions du Directoire - à majorité médicale - par la voix de son président qui est aussi le vice-président du Directoire. Le contrôle de la gestion de l’établissement est assuré par le Conseil de surveillance, où siègent des représentants des collectivités territoriales, des représentants du personnel médical et non-médical, des personnalités qualifiées parmi lesquelles pas moins de cinq représentants des usagers.

La loi HPST renforce le rôle du directeur d’établissement, doté de pouvoirs élargis en matière de décision et de nomination (signature des contrats de pôle, nomination des chefs de pôles détermination du programme d’investissement, fixation du budget).

18

SROS





Un hôpital bien géré (bon positionnement, soins de qualité et dynamique collective) se place en position positive vis-à-vis du nouveau dispositif de financement.

19

SROS



LE SENS DES RÉFORMES : 4ème champ d’action

Réforme tarifaire,

budgétaire et comptable

(T2A, EPRD)

4ème champ d’action des réformes, ce nouveau dispositif fait passer le financement de l’hôpital du budget global à l’EPRD ( l’état prévisionnel des recettes et des dépenses), nouvel outil de prévision budgétaire et financière.

20

SROS



LE SENS DES RÉFORMES : 4ème champ d’action

La réforme majeure dans le financement de

l’hôpital, c’est le passage à la Tarification

à l’Activité, la T2A.

EPRD

21


4 réformes pour l’hôpital

T2A - EPRD

Certification v2

LA NOUVELLEGOUVERANCESROS

1 2

34

C’est pourquoi les 4 réformes (SROS , certification et EPP, Nouvelle Gouvernance et T2A) ne sont pas seulement complémentaires. Elles sont interactives, donc indissociables.

22

Objectifs> plus grande médicalisation du financement > responsabilisation des acteurs > équité de traitement entre les établissements> développement d’outils de pilotage qualitatifs et médico-économiques.

Qui est concerné ?> tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations MCO.> à terme, les Soins de Suite et de Réadaptation et la Psychiatrie.

Pour une meilleure utilisation des

ressources

Equilibrage

T2A

La tarification à l’activité

23

80%

8%12%

Hôpital : un financement essentiel assuré par l’assurance maladie

Produits versés par l’assurance maladieAutres produits de l’activité hospital-ièreAutres produits

Structure des recettes du CHRU de BESANCON350 M€ sur 435 M€


24

La tarification à l’activité STRUCTURE DEPENSES

RECETTESCHRU BESANCON

PREVISIONS 2013COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL PRINCIPAL CHARGES PRODUITS

Titre 1 : Charges de personnel 271 552 350 354 214 069 Titre 1 : Produits versés par l'assurance maladie

Titre 2 : Charges à caractère médical 115 075 000 37 570 000 Titre 2 : Autres produits de

l'activité hospitalièreTitre 3 : Charges à caractère hôtelier & général 36 625 000 69 488 151 Titre 3 : Autres produits

Titre 4 : Charges d'amortissements, frais financiers et charges exceptionnelles

38 542 650,

TOTAL DES CHARGES 461 795 000 461 272 220 TOTAL DES PRODUITSRESULTAT PREVISIONNEL

(EXCEDENT) 522 780 RESULTAT PREVISIONNEL (DEFICIT)

TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL 461 795 000 461 795 000 TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE

DE RESULTAT PREVISIONNEL

Les différentes modalités de financement des E.S par

l’Assurance Maladie

Financements directement liés à l’activité

Autres financements (dotations)

AUTRES PRESTATIONS D’HOSP°séances, HAD, consultations et actes externes...

MISSIONS D’INTERET GENERAL

ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION

(MIGAC)

GHSSUPPLEMENTSREA - SI - SC - NN

PRESTATIONS D’HOSPITALISATION

MIG AC

Financements mixtes

SEJOURSEXTREMESEN DUREEHAUT - BAS

PAIEMENTS EN SUS (DES GHS)MEDICAMENTS

ONEREUXDISPOSITIFSMEDICAUX

FORFAITS ANNUELSFAU CPO FAG


26

Compte Libellé CF 2010 CF 2011

73111T2A - GHS - DIALYSE - IVG - PO 201 458 178,06 215 236 768,21 60,41%73112MEDICAMENTS EN SUS 24 731 653,21 23 070 145,04 6,47%73113DMI EN SUS 6 238 858,52 5 999 598,02 1,68%73114FORFAITS -FAU - CPO - FAG 4 758 500,00 4 822 440,00 1,35%73117DAF 7 553 036,00 7 683 526,00 2,16%73118MIGAC 67 324 708,00 76 268 463,00 21,40%

7311Prdts de l'hospitalisation 312 064 933,79 333 080 940,27 93,48%

ACE - ATU - FT - SE 21 090 451,40 22 096 615,42 6,20% Médicaments dispensés en externes 912 978,64 1 134 174,24 0,32%

7312Tarification spécifique 22 003 430,04 23 230 789,66 6,52%

731Prdts à la charge de l'A.M. 334 068 363,83 356 311 729,93


STRUCTURE DES RECETTES D’ASSURANCE MALADIE – CHRU BESANCON

27


ressources

Equilibrage

T2A


Etablissements antérieurement sous DG (hôpitaux publics et PSPH) : mise en œuvre progressive, avec une montée en charge de la part de financement reposant sur l’activité (10% en 2004, 25% en 2005, 100% en 2008) et transition à l’aide de coefficients correcteurs spécifiques à chaque établissement, jusqu’en 2012.

Établissements antérieurement sous

OQN (à but lucratif) : transition à l’aide de coefficients correcteurs spécifiques à chaque établissement, jusqu’en 2012.

MISE EN ŒUVRE

28


ressources

Equilibrage

T2A


recettes

moyens

activité

dépenses

Avant la T2A : des moyens déconnectés de l’évolution de l’activité

(Ressources allouées aux établissements reconduites par rapport aux budgets de l’année précédente : moyens déconnectés de l’évolution de l’activité.)

Avec la T2A : une nouvelle logique d’ajustement recettes/dépenses

(Ressources calculées à partir d’une estimation d’activités et de recettes.)

recettes

dépenses

activité

moyens

29


Assurer l’équité des financements>> la définition de tarifs nationaux >> la prise en compte des activités spécifiques et des missions d‘intérêt général

avec une montée en charge progressive :- des coefficients correcteurs par établissement pour les établissements privés lucratifs- une fraction tarifaire croissante pour les établissements publics et PSPH avec des coefficients de transition- des coefficients géographiques pour certaines zones

30


>> la définition de tarifs nationaux Le modèle tarifaire est bâti à partir de plusieurs étapes :Tarifs bruts, fondés sur les données ENCC et intégrant d’éventuelles modifications de classification (V11b)Tarifs repères, intégrant des contraintes tarifaires de santé publiqueTarifs de campagne, intégrant une contrainte pour contenir l’ampleur des effets revenus

31


Coût

moyen 2008

Poids dans le coût du

GHM

Evolution 2008/2007

activités cliniques MCO (avec hébergement, hors Réa, SI, SC)

692,31 31,0% -4,3%

Activité de réanimation 1,34 0,1% 92,2%Activité de soins intensifs 0,08 0,0% -21,2%

Activité de surveillance continue 0,67 0,0% -6,7%

Activités Médico-techniques

802,00 35,9% 9,1%

Logistique Médicale 49,66

2,2% -5,9%

Logistique générale 95,20

22,1% -0,3%

Charges directes194,85

8,7% 7,2%

racine 14Z02

libelléAccouchements par voie basse

2008 2007 Evolution

coût moyen du séjour 2 236 2 191 2,1%nombre de séjours ENCC 59 457 53 190 11,8%

Coût moyen 2009

Poids dans le coût du

GHMEvolution

2009/2008

activités cliniques MCO (avec hébergement, hors Réa, SI, SC)

629,58 29,5% -4,2%

Activité de réanimation 0,00 0,0% -93,8%

Activité de soins intensifs - 0,0% -100,0%

Activité de surveillance continue 0,19 0,0% -9,9%

Activités Médico-techniques 790,68 37,0% 0,9%

Logistique Médicale 52,55 2,5% 9,3%

Logistique générale 479,24 22,5% 2,2%

Charges directes 182,15 8,5% -0,5%

GHM 14Z02A libellé Accouchements par voie basse, sans complication significative 2009 2008 Evolution

coût moyen du séjour 2 134 2 141 -0,3%

nombre de séjours ENCC 49 066 47 548 3,2%

intervalle de confiance Borne Basse 1 998 1 999 Borne Haute 2 271 2 283

32

La tarification à l’activité racine 14Z02

libelléAccouchements par voie basse

2008 2007 Evolution

coût moyen du séjour 2 236 2 191 2,1%nombre de séjours ENCC 59 457 53 190 11,8%

Nombre de séjours ENCC 2008 47572Coût complet hors structure 2141,31Amortissement location clinique (hors SI SC réa) 10,293Entretien maintenance clinique (hors SI SC réa) 2,9161Personnel autre clinique (hors SI SC réa) 106,97Personnel médical clinique (hors SI SC réa) 110,07Personnel soignant clinique (hors SI SC réa) 427,13Dépenses cliniques 657,3791Amortissement location surveillance continue 0,0026Entretien maintenance surveillance continue 0,0003Personnel autre surveillance continue 0,02Personnel médical surveillance continue 0,05Personnel soignant surveillance continue 0,14Dépenses SC 0,2129Amortissement location soins intensifs 0,001Entretien maintenance soins intensifs 0,001Personnel autre soins intensifs 0Personnel médical soins intensifs 0,01Personnel soignant soins intensifs 0,03Dépenses SI 0,042Amortissement location réanimation 0Entretien maintenance réanimation 0,001Personnel autre réanimation 0,02Personnel médical réanimation 0,01Personnel soignant réanimation 0,04Dépenses REA 0,071

activités cliniques MC

O (avec

hébergement, hors R

éa, SI, S

C)

33

Informations sur le GHM

GHM V11 année 2012 14Z02A 14Z02B 14Z02C 14Z02T

Libellé GHMAcc par voie basse, sans complication

significative

Accpar voie basse, avec autres

complications

Acc par voie basse, avec complications

majeuresAcc par voie basse, très courte durée

Nombre de séjours ENCC 2009 49 066 8 324 2 988 567

Coût complet hors structure2 134 2 533 3 545 1 369

Dépenses

cliniques

(clinique + SI +

SC + REA)

Amortissement location clinique (hors SI SC réa) 8 9 14 2Entretien maintenance clinique (hors SI SC réa) 3 3 5 1

Personnel autre clinique (hors SI SC réa) 96 114 180 24Personnel médical clinique (hors SI SC réa) 105 119 180 31Personnel soignant clinique (hors SI SC réa) 417 502 822 105

Dépenses cliniques 630 748 1 201 163Amortissement location surveillance continue 0 0 1 0Entretien maintenance surveillance continue 0 0 0 0

Personnel autre surveillance continue 0 1 2 1Personnel médical surveillance continue 0 1 5 2Personnel soignant surveillance continue 0 4 12 5

Dépenses SC 0 6 20 8Personnel soignant soins intensifs 0 0 2 0

Dépenses SI 0 0 3 0Personnel autre réanimation 0 0 1 0

Personnel médical réanimation 0 0 1 0Personnel soignant réanimation 0 1 3 0

Dépenses REA 0 2 6 0TOTAL Dépenses cliniques + SI + SC + REA 630 756 1 229 171

34


Adapter les modalités de financement>> ajustement en fonction de la nature de prise en charge : des tarifs GHS modulés de suppléments le cas échéant (séjours exceptionnellement longs, réanimation, néonatologie…)>> meilleur accès aux innovations thérapeutiques : facturation spécifique de médicaments et dispositifs médicaux onéreux>> enveloppe spécifique aux missions d’intérêt général>> financement dédié à l’enseignement et à la recherche>> prise en compte adaptée de la permanence des soins : financement mixte des urgences (forfait annuel complété de tarifs au passage)>> incitatifs au développement d’activités : forfaits «prélèvements d’organes» et «greffes»

Organisation décomposée par

pôles

Financements spécifiques par

activité

Financement global de

l’établissement

35

La tarification à l’activité Financements spécifiques par activité : exemple de MIGAC

Libellés DotationsARLIN 224 070Coordonnateurs régionaux d'hémovigilance : 231 193Registres à caractère épidémiologique 284 104Centre de coordination en cancérologie (3C) 103 652Equipe hospitalière de liaison en addictologie (ELSA) 101 041Equipe mobile Gériatrie 252 604Equipe mobile soins palliatifs 330 637Equipe de cancéro pédiatrique 181 875PASS 181 496Actions de prévention et d'éducation 1 083 390Actions de prévention et de gestion des risques 65 877Consultations hospitalières d'addictologie 79 611Structure PEC douleur 297 466Actions de qualité transversale des pratiques de soins en cancerologie 75 633Consultations de génétique 178 786SAMU et CESU 2 903 763SMUR 2 749 731Coopérations internationales (ESTHER) 48 233Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA) 788 123Chambres sécurisées pour détenus 88 052

36


Améliorer l’adaptation de l’offre de soins>> développer les synergies public/privé>> poursuivre un objectif de convergence des modalités tarifaires>> inciter au développement des activités au regard des besoins de la population (SSR, soins palliatifs, greffes d’organes…)>> soutenir les nouvelles modalités de prise en charge (chirurgie ambulatoire, hospitalisation à domicile…)

37


Année Public/Privé Tarif2009 Public 1 512,74 2009 Privé 993,45 2010 Public 1 400,84 2010 Privé 898,90 2011 Public 1 395,052011 Privé 827,812012 Public 1 394,282012 Privé 791,482013 Public 1 381,342013 Privé 789,13

G.H.S. G.H.M. Libellé du G.H.M.

424 02C05J Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, en ambulatoire

38

2009 2010 2011 2012 2013

1,512.74

1,400.84

1,395.05

1,394.28

1,376.51

993.45

898.90

827.81

791.48786.37

Public Privé

Type 2009 2010 2011 2012 2013Ecart Public /Privé 519,29 501,94 567,24 602,80 590,14Public -7,40% -0,41% -0,06% -1,27%Privé -9,52% -7,91% -4,39% -0,65%Public -7,40% -7,78% -7,83% -9,01%Privé -9,52% -16,67% -20,33% -20,84%


424 02C05J Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, en ambulatoire

39

Dans le secteur public : 149 tarifs augmentent tandis que 2244 diminuent. 90% des GHM de chirurgiediminuent.Dans le secteur privé : 1009 tarifs augmentent tandis que 1342 diminuent. 84% des GHM de chirurgieaugmentent.


Evolution des tarifs de GHS

entre 2010 et 2011

40


Année Public/Privé Bornes basses

Bornes hautes Tarif Forfait EXB Tarif EXH

2009 Public 4 22 3 362,38 2649,56 135,26

2009 Privé 4 37 1 477,56 1283,61 145,47

2010 Public 3 20 3 148,62 822,01 129,73

2010 Privé 19 1 507,24 75,96


314 01M301 Accidents vasculaires intracérébraux non transitoires, niveau 1

Variation du tarif public -6,36% - 213,76

Variation du tarif privé 2,01% 29,68

41


Année Public/Privé Bornes basses

Bornes hautes Tarif Forfait EXB Tarif EXB Tarif EXH

2010 Public 2 10 2 200,34 529,52 127,262010 Privé 2 10 1 350,87 532,82 69,252009 Public 2 11 2 114,17 1021,66 138,662009 Privé 2 11 1 326,07 685,82 67,49


5463 14Z02AAccouchements par voie basse sans complication significative

Variation du tarif public 3,92% 86,17Variation du tarif privé 1,84% 24,8

42


Optimiser le pilotage des établissements

>> se doter d’un véritable projet médicalisé d’établissement>> développer les outils de gestion et de comptabilité analytique>> faire évoluer les systèmes d’information (données médicales, facturation…)

43



Séances de radiothérapie

RSS 2011 RSS 2012 Var 2009/2010 Var 2009/2011

Effectif 6 792 8 056 1 264 18,61%

Nombre de journées PMSI 6 792,00 8 056,00 1 264 18,61%

CA Total (euros) 2 648 500 3 080 572 432 072 16,31%

CA Moyen[CA Total/Effectif] (euros) 389,94 382,39

-8 -1,94%

44



-40.0% -20.0% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0%

-20.00%

-10.00%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

Series1; -12.69%

USP;36,9%; 26,25%

Traitement de la dou-leur;71,3%; 51,30%

Evolution activité

Evol

ution

du

chiff

re d

'affa

ires

45


2012 2013 Évolution (€) Évolution PÔLE ANESTHESIE - REANIMATION CHIRURGICALE 8 120 118 8 029 312 -90 806 -1,12%

PÔLE AUTONOMIE HANDICAP 12 142 698 11 971 004 -171 695 -1,41%

PÔLE CANCEROLOGIE 22 642 873 22 919 549 276 676 1,22%

PÔLE COEUR POUMON 28 044 877 27 671 279 -373 597 -1,33%PÔLE DES LIAISONS MEDICO-SOCIO-PSYCHOLOGIQUES 427 009 421 638 -5 371 -1,26%PÔLE IMAGERIE 226 122 223 275 -2 847 -1,26%PÔLE INVESTIGATION ET INNOVATIONS CHIRURGICALES 53 171 865 52 142 131 -1 029 735 -1,94%

PÔLE MEDICO-CHIRUGICAL DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT 18 158 195 18 103 413 -54 782 -0,30%

PÔLE MERE-FEMME 11 190 194 11 080 744 -109 450 -0,98%

PÔLE PATHOLOGIE AIGUË ET CHRONIQUE, TRANSPLANTATION, EDUCATION 30 789 047 30 464 572 -324 475 -1,05%

PÔLE URGENCES - SAMU - REANIMATION MEDICALE 8 216 389 8 215 535 -854 -0,01%

Total général 193 129 386 191 242 451 -1 886 935 -0,98%

Impact de l’échelle V11esur les recettes du CHRU

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GHS 2012 9 606

Libellé Chimiothérapie pour tumeur, en séances

Nombre de RSS 14 549

Valo (GHS + EXH + EXB), tarifs 2012 5 785 836,21

GHS 2013 9 606

GHM 2013 28Z07Z

Nombre de RSS GHS 2013 14 549

Valo (GHS + EXH + EXB), tarifs 2013 5 733 736,45

Évolution (€) -52 099,76

Évolution (%) -0,90%

La tarification à l’activité Impact de l’échelle V11esur les recettes du CHRU

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Développer la qualité et encourager la responsabilisation

>> améliorer les organisations>> développer la culture de l’évaluation>> créer une synergie médico-administrative en matière de gestion

Q

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Développer la qualité et encourager la responsabilisation

Q

OBSTETRIQUE

2011 2012 Var 2012/2011

Class. 10C,11 11,11B

GHM 14Z02A 14Z02A

Libellé Accouchements par voie basse sans complication significative

Effectif 1355 1089 -266

Jours PMSI 5907 4644 -1263

DMS PMSI. 4,36 4,26 -0,1

CA T2A (€) 2 879 174 € 2 385 002 € - 494 172 €

% cumulé CA T2A 21,28 20,1 -1,18

CA moyen (€) 2 124,00 € 2 190,08 € 66,08 €

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La tarification à l’activité Q Etablissement Région 2012 Catégorie 2012 Typologie 2012

2008 2009 2010 2011 2012 2ème décile

8ème décile

2ème décile

8ème décile

2ème décile

8ème décile

P1 : IP-DMS médecine 1.074 1.049 1.08 1.086 1.107 0.788 1.121 0.949 1.084 0.94 1.08

P2 : IP-DMS chirurgie 1.135 1.183 1.191 1.187 1.157 0.913 1.157 0.965 1.139 0.926 1.063

P3 : IP-DMS obstétrique 1.125 1.159 1.109 1.057 1.052 1.006 1.09 0.963 1.135 0.928 1.054

P10 : Taux de césarienne 9.25 13.44 13.72 15.31 0 10.98 16.57 0 21.96 15.72 22.9

P11 : Taux de péridurale 62.92 74.47 72.78 76.49 0 44.56 74 0 78.22 58.53 88.42

P12 : Taux de chirurgie ambulatoire

16.7 16.55 15.39 21.12 22.47 22.47 51.75 9.56 27.77 24.04 43.37

Développer la qualité et

encourager la responsabilisation

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La tarification à l’activité QDévelopper la

qualité et encourager la

responsabilisationCHRU RSA de chirurgie RSA de chirurgie ambulatoire Taux ambulatoire

NANCY 25 927 3 916 15,10%FDF 10 721 2 131 19,88%

AP-HM 45 443 9 537 20,99%REIMS 18 062 3 808 21,08%

BESANCON 19 655 4 153 21,13%BREST 17 250 3 713 21,52%

ROUEN 24 803 5 619 22,65%NICE 20 095 4 651 23,15%

MONTPELLIER 27 806 6 749 24,27%CAEN 21 770 5 313 24,41%

NANTES 31 407 7 790 24,80%BORDEAUX 40 252 10 271 25,52%LIMOGES 20 328 5 341 26,27%AMIENS 23 004 6 058 26,33%

ORLEANS 14 050 3 819 27,18%LILLE 40 179 10 998 27,37%

ANGERS 18 780 5 209 27,74%STRASBOURG 36 197 10 084 27,86%

DIJON 19 774 5 937 30,02%TOURS 28 928 9 057 31,31%

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ressources

Equilibrage

T2A


Le patient est également un assuré cotisant des sommes importantes , la T2A doit garantir

:

Un bon usage des ressources

Un taux d’évolution des dépenses compatible avec les prélèvements sociaux

Une régulation prix volumeLa mise en œuvre d’une politique de contrôle avec pénalités

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ressources

Equilibrage

T2A


Dimension stratégiqueLa T2A impose une analyse par type de pathologies et par segment d’offre de soins.

Dimension organisationnelleLa T2A implique de revoir les circuits de codage et de facturation.

Dimension de gestionLa T2A est basée sur un nouveau modèle d’ajustemententre recettes et dépenses.

Dimension managérialeLa T2A est un projet transversale à tous les corps de métier.

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impacts de la T2A sur les modesd’organisation et de fonctionnementdes établissements de santé

Un impact fort sur l’innovation instrumentale de gestion médico-économiqueMise en place ou renforcement des cellules de contrôle de gestionProduction de tableaux de bord à destination des pôles

Des processus d’activité médicale et soignante peu remis en questionEn dehors des transformations de lits en hôpital de semaine ou en ambulatoire, peu de modifications organisationnelles sont constatées.

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Impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santéLes freins au changement

Les freins observés aux évolutions :Complexité inhérente au changement d’organisation dans un système de soins ; l’hôpital est un lieu où coexistent différentes logiques d’acteurs (médecins, soignants, gestionnaires, …), dont le décloisonnement est toujours difficile.Complexité et l’opacité des dispositifs de gestion de la T2A ;les caractéristiques techniques de la T2A ne favorisent pas une lecture aisée del’activité et de ses évolutions, du fait, entre autres :- du grand nombre de GHS (démultiplié aujourd’hui avec la V11),- de l’existence de plusieurs sources complémentaires de recettes (MIGAC, ATU, …),- du manque de points de repères sur la hiérarchie relative des tarifs au sein d’une même spécialité,- des notions de bornes haute et basse des durées de séjour comme facteur correctif,- …

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L’instabilité permanente des règlesCette complexité s’est trouvée de plus exacerbée, au cours des années récentes, parl’instabilité permanente des règles de la T2A : versions successives de la classification des GHM, changement des tarifs, circulaire dite des « actes frontières », traitement de certains forfaits.Le premier effet de cette instabilité est de rendre encore plus difficile la définition destratégies d’action pertinentes et efficaces. En supposant qu’un établissement ait pu, à un instant donné, définir une stratégie d’évolution de son activité et mettre en chantier les changements d’organisation adaptés à cet objectif, il ne lui est nullement garanti que cette stratégie reste efficace dans la durée, si des modifications substantielles de tarifs ou de règles d’affectation des séjours aux GHS surviennent.

Impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santéLes freins au changement

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Effet pervers de la t2A

L’application d’une T2A peut induire des effets non souhaités au départ. À cet égard, il est particulièrement important de prêter attention aux conséquences de la T2A sur la qualité des soins et sur la maîtrise des dépenses de santé.

Qualité des soinsLa T2A fournit, de fait, des incitations directes à réduire le coût des séjours. Or, toute la question réside dans la légitimité de ces réductions de coût. S’il est possible, et souhaitable, d’y parvenir par le biais d’un fonctionnement plus efficient, une autre stratégie possible consiste à réduire les soins fournis aux patients, ce qui peut représenter une manière « d’économiser » aux dépens de la qualité.

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Effet pervers de la t2A -qualité des soins

2. Une deuxième stratégie de réduction de la qualité des soins peut consister pour les établissements de santé à identifier à l’avance (avant l’admission) les patients pour lesquels les coûts générés par le séjour seront bien pris en compte au sein du tarif GHM et éventuellement décourager l’admission des autres patients moins « rentables » (phénomènes d’aversion au risque et de sélection des patients).

3. Troisièmement, les expériences étrangères montrent que la T2A entraîne un comportement de codage opportuniste, au moins à court terme. Cela peut inciter également les établissements à fournir des soins ou des prestations inutiles afin de classer certains patients dans des GHM plus rémunérateurs. Ces codages fallacieux peuvent être repérés et corrigés à moyen ou long terme grâce à des contrôles efficaces.

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Effet pervers de la t2A - maîtrise des dépenses

La T2A incite à augmenter l’activité hospitalière. Ceci peut être souhaitable dans certains cas, notamment dans les systèmes où les délais d’attente pour la chirurgie programmée sont un réel problème, comme en Angleterre ou au Danemark. Mais ceci ne doit pas se faire de manière incontrôlée. Ce n’est pas non plus valable forcément pour l’activité médicale.

De plus, la T2A génère un risque d’induction de la demande par les établissements, notamment pour les hospitalisations de jour et certaines chirurgies légères (Guterman, 2006).

Par ailleurs, on sait que l’introduction d’un financement à l’activité à l’hôpital peut modifier l’équilibre des soins entre secteur hospitalier et secteur ambulatoire et ainsi avoir des répercussions sur les coûts médicaux en médecine de ville (Cash et al., 2003).

Sans une planification rigoureuse et efficace de la capacité d’accueil et de prise en charge des patients, la T2A peut donc à la fois affaiblir la Maîtrise des dépenses hospitalières et distordre le financement des soins en fonction des besoins.

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Effet pervers de la t2A - maîtrise des dépenses

La capacité des financeurs (correspondant plutôt à celle des acheteurs dans les autres pays) à contrôler la demande de soins hospitaliers devient capitale avec la T2A. Lorsqu’il n’y a pas de seuil d’activité (défini a posteriori) imposé aux établissements, ceux-ci peuvent augmenter le volume des soins les plus profitables, éventuellement au détriment de la collectivité.

En France, le contrôle des dépenses hospitalières globales est assuré par un mécanisme de baisse de tarifs en fonction de l’augmentation de l’activité globale. Il n’existe pas de seuils d’activité individualisés par établissement et une augmentation de l’activité globale ne reflète pas forcément le même gain d’efficience pour tous les établissements.

Ainsi, à enveloppe globale constante, certains établissements vertueux peuvent être pénalisés lorsque d’autres établissements, pratiquant le cas échéant la sélection de patients et l’induction de la demande, voient leurs recettes augmenter sans pour autant être plus efficients du point de vue de la collectivité.

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Comité de Réforme de la TArification Hospitalière (CORETAH)

Mission soumettre au ministre de la santé des propositions qui feront l’objet de mesures dès le PLFSS 2014. Une tarification liée au parcours de soins et qui servira quatre objectifs : 1. • Un objectif d’appui au service public territorial de santé : pour mieux réguler

l’offre de soins, identifier des solutions qui sécuriseront les établissements géographiquement isolés ;

2. • Un objectif de fluidification des parcours : les tarifs doivent pousser les acteurs à coopérer. Dans ce cadre, les maladies chroniques ou complexes fassent l’objet de propositions spécifiques. Les soins palliatifs méritent une attention particulière.

3. • Un objectif de qualité et de pertinence : les ré-hospitalisations doivent être financièrement sanctionnées. Par ailleurs, le CORETAH étudie la possibilité d’une tarification dégressive au-delà d’un certain nombre d’actes.

4. • Enfin, un objectif de neutralité, de stabilité et de lisibilité.

Les outils tarifaires sont là pour servir une politique : une offre de soins de qualité et accessible à tous.


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ConclusionLe principe de base de la tarification à l’activité – payer les établissements en fonction de leur activité mesurée par Groupe Homogène de Malades (GHM) – a un sens économique. Toutefois, les résultats en France et les expériences des autres pays montrent que ce mécanisme de paiement présente un certain nombre de risques et nécessite des ajustements réguliers et soigneux pour obtenir les bénéfices attendus d’un tel système..

1. la classification de l’activité hospitalière dans des groupes homogènes est un véritable défi de la T2A ;2. la T2A n’a aucune vocation à assurer une couverture optimale des besoins ni à améliorer la qualité des soins ;3. dans une perspective de maîtrise des dépenses de santé, il est important de suivre de près l’évolution de l’activité dans les différents modes de prise en charge hospitalière, ainsi qu’en médecine de ville. Par nature, la T2A incite les établissements à augmenter leur activité ;4. La T2A peut engendrer des comportements opportunistes de la part des établissements et pourrait affecter négativement l'accès aux soins hospitaliers ou en compromettre la qualité. Une politique efficace, s’appuyant sur un recueil d’informations détaillées permettant de comprendre les différences de pratiques médicales et de suivre les changements dans les comportements des différents acteurs, est essentielle pour assurer le succès d’un système de tarification à l’activité

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MERCI DE VOTRE ATTENTION

Documents

1. 2 S ÉMINAIRE I NTER -R ÉGIONAL DES DE P HARMACIE B ESANÇON : 5 & 6 S EPTEMBRE 2013 Les cours auront lieu à lUFR de Médecine & Pharmacie Site Ambroise