1 Cancer du sein à un stade précoce. 2 Les praticiens de la Clinique Saint-Brice et du Centre Hospitalier Léon Binet avec la collaboration du Docteur

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Cancer du sein à un stade précoceCancer du sein à un stade précoce

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Les praticiens de la Clinique Saint-Brice et du Centre Hospitalier Léon Binet avec la collaboration du Docteur BELLACHE vous invitent

Le JEUDI 24 MAI 2007 à 20 h 30

Salle Polyvalente du Centre Hospitalier Léon Binet

Avec l’aimable participation du Docteur Eliane BERNARD (ADC 77)

I. Améliorer le dépistage

II. Traitement : Dernières données.

III. Améliorer la qualité de vie des patientes pendant leur prise en charge.

3

Cancer du sein à un stade Cancer du sein à un stade précoceprécoce


II. Traitement : Dernières données

III. Améliorer la qualité de vie des patientes pendant leur prise en charge

Mai 2007

4

INCIDENCE DU CANCER DU SEIN INCIDENCE DU CANCER DU SEIN

Avec 41 845 nouveaux cas en 2000 en France :Avec 41 845 nouveaux cas en 2000 en France :

Il se situe par sa fréquence au 1er rang de tous les cancers.Il représente 35,7% le l’ensemble des nouveaux cas de cancers chez la femme.Avec 11 637 décès11 637 décès par anpar an il est au 1er rang1er rang des décès par cancer chez la femme (20,2%) et au 3ème rang3ème rang des décès par cancer hommes et femmes ensemble après le cancer du poumon et du colon rectum.Le taux de mortalité standardisé est de 19,7.

5

Dépistage en Seine et MarneDépistage en Seine et Marne

Docteur Eliane BERNARD (Docteur Eliane BERNARD (ADCADC 7777))

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DEPISTAGE ORGANISE DU CANCER DEPISTAGE ORGANISE DU CANCER DU SEINDU SEIN

EN SEINE ET MARNEEN SEINE ET MARNE

ADC 77ADC 77

Dr Eliane Bernard Médecin Coordonnateur

88,980,1

71,5

63,255,5

19,719,619,419,118,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Année

Incidence

Mortalité

Population Française Population Française Taux Standardisé pour 100 000 Taux Standardisé pour 100 000

FemmesFemmes

138

323,5

298,7

269,6

226,5

326

314,6

320,1

294,3

245227

406

490406

223

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Incidence

Mortalité

Incidence et Mortalité estimées par Age Incidence et Mortalité estimées par Age pour l' année 2000pour l' année 2000

Incidence IDF

9

En Seine et MarneEn Seine et Marne

Incidence (2002)

Ensemble des tumeurs : 400.3 / 100 000 Cancer du sein : 172.2 / 100 000

Mortalité (Moyenne annelle 1998- 2000)

906 décès par tumeurs dont 190 par cancer du sein

1ère cause de mortalité par tumeur 2ème cause de mortalité , toutes pathologies Supérieure à la moyenne nationale (Indice 109)

Dépistage OrganiséDépistage Organisé

RésultatsRésultats

2004 - 20062004 - 2006

11

Indicateur d’Impact :Indicateur d’Impact : Participation / INSEE Participation / INSEE

43,146,9

53,2

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2004 2005 2006 REF

12

Indicateurs de qualitéIndicateurs de qualité

2004 2005 2006 Ref

Mammo. 31 214 33 976 39 899

Positives L11 679

5.4%

1 764

5.2%

1 630

4,1%4%

Positives L2995

3.4%

974

3%

1 127

2.9%3%

CTI 2.2% 1.3% 1.1% <1%

ACR 31 191

3.8%

1 290

3.8%

1 065

2.7%<3%

13

Indicateurs d’ EfficacitéIndicateurs d’ Efficacité

2004 2005 2006 Ref

BIOPSIES 365 435 371

CHIR

VPP

356

78.6%

321

76.6%

252

81.7% > 75%

CANCERS280

0.9%

249

0.72%

206

0.52%

0.7%

0.5%

K L225

8.9%

29

11.6%

28

13.4%8 -10%

14

Caractéristiques des cancersCaractéristiques des cancers

2004 2005 2006 Ref

CIC31

13%

56

13%

31

17% 10 – 20%

Invasifs209

87%

375

87%

151

83%

< 10mm66

31.6%

100

26.6%

34

24.1% > 20%

N0167

80%

280

74.7%

125

82.8% > 75%

15

Prise en Charge ThérapeutiquePrise en Charge Thérapeutique Sur 612 cancers

385 PEC en Seine & Marne soit 62.9% 15 % PEC sur Paris12% sur le Val de Marne (IGR)

Délai entre mammographie de dépistage et intervention chirurgicale153 dans un délai de 30 jours 25%198 dans un délai de 60 jours 32,3%En Seine et Marne 62.6% des cancers sont pris

en charge dans un délai < 60 jours

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Moyens d’ améliorationMoyens d’ améliorationSite web d’ Eligibilité : neonetidf.org

Permet au MT de connaître le statut mammographique de ses patientes

Permet de délivrer une prise en charge immédiate

Recueil des données à partir des réseauxAméliorer le suivi des femmes dépistéesRecueillir les cancers de l’intervalleExclure les femmes prises en charge pour un

cancer découvert hors dépistage

Améliorer les délais de prise en charge

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Améliorer le dépistage de Améliorer le dépistage de massemasse

Sensibilisation de la population ciblée par le dépistage de masse

(Enquête EDIFICE)Dr VARETTE

18

Le dépistage individuelLe dépistage individuel

Exclusion des femmes à risques du dépistage de masse vers le dépistage individuel

Individualisation des populations à risque- Risque Radiologique ( Dr ABOUN )

- Risque Histologique ( Dr LAB )

- Risque Génétique (Dr MANDET-VARETE)

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Risque Radiologique Risque Radiologique (Dr ABOUN)(Dr ABOUN)

Surveillance d’une image anormale

20

Risque HistologiqueRisque Histologique(Dr LAB )(Dr LAB )

Antécédent de néoplasie lobulaire ou Hyperplasie épithéliale atypique

21

Risque GénétiqueRisque GénétiqueDr MANDET & VARETTEDr MANDET & VARETTE

Antécédent personnel de cancer du sein Découverte d’un gène de prédisposition familiale. 3 Antécédents familiaux au premier et deuxième

degré dans la même branche 2 Antécédents familiaux dont l’un au moins avant

40 ans, ou Cancer bilatéral ou Cancer du sein et de l’ovaire Ou plusieurs cancers de l’ovaire.

22

Le premier risque de faire un cancer du sein est d ’abord d ’être Le premier risque de faire un cancer du sein est d ’abord d ’être une femme (1 homme pour 100 femmes) une femme (1 homme pour 100 femmes) Le deuxième risque de faire un cancer du sein Le deuxième risque de faire un cancer du sein

est d ’avoir : déjà eu un cancer du sein (cancer contro-latéral)est d ’avoir : déjà eu un cancer du sein (cancer contro-latéral)d’avoir des lésions bénignes à risque (hyperplasie atypique, d’avoir des lésions bénignes à risque (hyperplasie atypique,

CLIS) CLIS)

LES FACTEURS DE RISQUE HORMONAUXLES FACTEURS DE RISQUE HORMONAUX : : - les règles précoces (12 - les règles précoces (12 14 ans), la ménopause tardive 14 ans), la ménopause tardive

< 55 >, nulli ou pauciparité,age tardif de la première grossesse < 55 >, nulli ou pauciparité,age tardif de la première grossesse (20(2030 ans) 30 ans)

- pas de - pas de certitude pour les contraceptifs oraux : age début de certitude pour les contraceptifs oraux : age début de

traitement,durée du traitement, type de traitement traitement,durée du traitement, type de traitement - les THS sont l ’objet d ’un débat depuis les - les THS sont l ’objet d ’un débat depuis les

dernières publications américaines avec des pratiques et des dernières publications américaines avec des pratiques et des molécules qui ne sont pas utilisées en France ou une étude de molécules qui ne sont pas utilisées en France ou une étude de

cohorte ne retrouve pas d ’augmentation majeure du risque ( E3N cohorte ne retrouve pas d ’augmentation majeure du risque ( E3N ))

Les facteurs de risque de cancer du sein I

23

LES FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DU SEINLES FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DU SEIN FACTEURS DE RISQUE GENETIQUES : - plus le lien de parenté est proche plus le facteur de risque est élevé;

une transmission héréditaire est retrouvée dans moins de 10% des cas avec les gènes actuellement identifiés ( mutation des gènes BRCA 1 et 2)

- syndromes de COWDEN, de LI-FRAUMENI (mutation du gène p53…..)

- antécédent de cancer du colon, de l ’ovaire… FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX : - l ’alimentation joue certainement un rôle; alimentation trop riche en

calories, en graisse, en sucres, en protéines animales ; rôle de l ’obésité (femmes jeunes et âgées)

- l ’alcool est incriminé; doute pour le tabac? - avoir eu une irradiation thoracique

- catégories socioéconomiques élevées

24

Facteurs de risque de cancer du sein établis ou Facteurs de risque de cancer du sein établis ou probablesprobables

Age sup 10 patientes agées

age des règles 3 avant 11 ans

age ménopause 2 après 54 ans

age pr. Grossesse 3 nulliparité, pr. Après 40 ans

poids 2 IMC sup 35

alcool 1,3

R. riches en graisse animale 1,5

c.orale longue 1,24

THS 1,35

Radiations 3

histoire familiale sup 2 1er degré femme jeune

25

ANOMALIES MOLECULAIRES GERMINALES ANOMALIES MOLECULAIRES GERMINALES EN CAUSE EN FONCTION DES CANCERS EN CAUSE EN FONCTION DES CANCERS

OBSERVES DANS LA FAMILLEOBSERVES DANS LA FAMILLE

sein seul chez homme sein+ovaire ovaire

BRCA1 50% 20% 55% 70%

BRCA2 40% 75% 35% 5%

26

LES GENES DE PREDISPOSITION BRCA1 et BRCA2

5% de prédisposition génétique majeure

transmission autosomique dominante (= 50% risque transmission)

évaluation du risque cumulatif de cancer à 70-80 ans

pop. Générale BRCA1 BRCA2

K. du sein 10 - 12% 50 - 80% 50 - 80%

K. de l ’ovaire 1 / 70 15 - 50% 10 - 30%

27

Mesures de prévention des cancers du sein et de l ’ovaire dans un contexte de mutation germinale des gènes BRCA

BRCA1 BRCA2

risque de cancer à 70 ans sein 50-80% sein 50 - 80%

ovaire 15-45% ovaire 10-30%

prévention mastectomie prophylactique

annexectomie annexectomie

tamoxifène

28

Hormones et cancerHormones et cancerTHS- œstrogènes seuls: faible risque

- œstrogènes +progestatifs: risque

- œstrogènes + progestatif micronisé: pas de risque démontré

les études montrent unedu risque (RR 1,7) qui cesse avec l ’arrêt du traitement; risque + faible avec oestrogènes seuls

C.O:- 3eme génération:pas assez de cas pour conclure

- par micro-progestatifs risque = avec oestroprogestatifs

- contra.implant progestatif (MPA): pas de données significatives

- stérilet au Norgestrel: pas d ’effet, mais preuves faibles

- Tt. des mastopathies bénignes: effet favorable sur le cancer du sein retrouvé que pour les Norstéroides

1

29

Faible augmentation du risque du cancer du sein avec les THS et cancers plutôt de type lobulaire et RH+.

Les oestro progestatifs n ’ont pas les mêmes effets sur le sein pré et post ménopausique + susceptibilité individuelle

les oestroprogestatifs ont probablement un effet promoteur et non initiateur

concernant les phytoestrogènes: contre-indication après cancer du sein et surtout sous anti-oestrogènes

2

30

DEPISTAGE, SURVEILLANCE DES DEPISTAGE, SURVEILLANCE DES PREDISPOSITIONS GENETIQUESPREDISPOSITIONS GENETIQUES

CANCER DU SEIN:

examen clinique tous les 6mois

mammographie annuelle dès 30ans ou 5ans avant l ’apparition du cancer dans la famille si avant 35 ans

échographie annuelle jusqu ’à 30ans

IRM annuelle (étude en cours)

1

31

CANCER DE L ’OVAIRE:

examen clinique annuel

echographie annuelle dont endovaginale + doppler couleur

pas de CA125 en dehors études

2

32

CONSULTATION CONSULTATION ONCOGENETIQUEONCOGENETIQUE

Dr A. CHOMPRET

Institut Gustave Roussy

VILLEJUIF

[email protected]

33

Cancer du sein à un stade Cancer du sein à un stade précoceprécoce


II. Traitement : Dernières données

III. Améliorer la qualité de vie des patientes pendant leur prise en charge

34

Traitement : Dernières Traitement : Dernières donnéesdonnées

La chirurgieLa chirurgie ( Dr BELLACHE-MÖLLER-LAB)( Dr BELLACHE-MÖLLER-LAB)

La radiothérapie (Dr MANDET)(Dr MANDET)

L’hormonothérapie (Dr MANDET)(Dr MANDET)

Chimiothérapie et thérapie ciblée (Dr VARETTE- Dr LAB)(Dr VARETTE- Dr LAB)

NB : Le message à faire passer : Chimiothérapie n’est pas synonyme de mauvais pronostic.

35

La chirurgie : dernières La chirurgie : dernières données données (Dr BELLACHE-Dr MÖLLER-Dr LAB)(Dr BELLACHE-Dr MÖLLER-Dr LAB)

Grâce au dépistage du cancer du sein, les tumeurs à traiter sont de plus en plus petites avec des risques d’invasion ganglionnaire faibles.

Le traitement local est le plus souvent Le traitement local est le plus souvent conservateur.conservateur.

La biopsie du ganglion sentinelle représente La biopsie du ganglion sentinelle représente pour 2 tiers des patientes une alternative au pour 2 tiers des patientes une alternative au curage axillaire.curage axillaire.

36

LE GANGLION SENTINELLE G.SLE GANGLION SENTINELLE G.S

Est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur.La technique de la biopsie du ganglion sentinelle (BGS) a pour objectif l’identification de ce(s) ganglion(s) par injection d’un colorant et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour étude anatomo-pathologique. Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt

est d’éviter un curage axillaire classique chez les est d’éviter un curage axillaire classique chez les patientes qui n’ont pas d’atteinte ganglionnaire.patientes qui n’ont pas d’atteinte ganglionnaire.

37

Le traitement chirurgical localLe traitement chirurgical local

Mammectomie ( HALSTED) Chirurgie conservatrice :

- Tumorectomie

- Mastectomie partielle

- Quandrantectomie

38

La chirurgie non conservatriceLa chirurgie non conservatrice

La mammectomie est devenue ‘l’exception’.

Elle est réservée : Aux volumineuses tumeurs devenues rares. A certaines formes multifocales. A certaines formes histologiques ( Carcinome in situ….) Aux récidives locales.

39

Le traitement chirurgical Le traitement chirurgical conservateur classique associe :conservateur classique associe :

L’exérèse de la lésion en ménageant une marge de sécurité et Un curage axillaire (C.A) emportant entre 10 et 15 ganglions.

Cette technique est restée longtemps le gold standard après l’abandon de la

mammectomie de principe dans les années 1970.

40

La connaissance du statut La connaissance du statut ganglionnaireganglionnaire

Reste le facteur pronostique le plus puissant pour définir la stratégie des traitements adjuvants.

A ce jour aucune étude ne permet d’établir avec précision le statut ganglionnaire des cancers du sein à partir des facteurs histopathologiques et biologiques de la tumeur primitive.

La connaissance du statut ganglionnaire doit La connaissance du statut ganglionnaire doit faire partie du traitement locorégional du faire partie du traitement locorégional du cancer du sein.cancer du sein.

41

Le curage axillaire classique Le curage axillaire classique C.AC.A

Classiquement un curage axillaire n’était reconnu valable que

lorsque le nombre de ganglions prélevé était supérieur à 10.

42

Malgré ces éléments essentiels en Malgré ces éléments essentiels en faveur du curage axillaire classique faveur du curage axillaire classique

C.A : il reste controversé.C.A : il reste controversé.

Il est en effet souvent inutile avec une morbidité précoce et tardive non

négligeable.

43

Le curage axillaire classique est Le curage axillaire classique est souvent inutilesouvent inutile (1)(1)

Le risque d’invasion ganglionnaire décroît avec la taille de la tumeur primitive.

Grâce au dépistage du cancer du sein, les tumeurs à traiter sont de plus en plus petites avec des risques d’invasion ganglionnaire faibles.

44

Le curage axillaire est souvent Le curage axillaire est souvent inutileinutile (2)(2)

Pour les tumeurs T0 le risque d’invasion ganglionnaire est de 13,8%.

Pour les tumeurs T1 (< à 2 cm) ce risque est de 18,8%.

Pour les T2 ( 2 à 5 cm) : 36,6%Globalement pour les tumeurs de moins de

3 cm ce risque est de moins de 30% (HAS Technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein – Rapport

d’étape 2002)

45

Le curage axillaire est souvent Le curage axillaire est souvent inutileinutile (3)(3)

Cela signifie que dans 70% des cas, pour les tumeurs de moins de 3 cm,

=>Le curage axillaire classique (C.A) est :

-INUTILE avec une

-MORBIDITE précoce et tardive non négligeable et inacceptable.

46

C.A : MORBIDITEC.A : MORBIDITE

LYMPHOEDEME & SEQUELLES FONCTIONELLES : 8 à 40%

D’autres complications précoces disparaissent le plus souvent :

-Douleurs : 15 à 30%. -Troubles sensitifs : 20 à 50%.

47

LYMPHOEDEMELYMPHOEDEME Le risque de lymphoedème augmente avec le

nombre de ganglions prélevés. Or actuellement un curage axillaire est reconnu

valable quand le nombre de ganglions prélevé est supérieur à 10.

Le risque de lymphoedème du membre supérieur passe de 9% pour un curage à moins de 10 ganglions à plus de 29% si ce nombre est supérieur à 10.

Toute patiente ayant eu un CA ne doit jamais Toute patiente ayant eu un CA ne doit jamais avoir de prise de sang ni de brassard à TA du avoir de prise de sang ni de brassard à TA du coté opéré et ce pour toute sa vie. ++++coté opéré et ce pour toute sa vie. ++++

48

LE GANGLION SENTINELLE LE GANGLION SENTINELLE G.SG.S

Est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur.

La technique de la biopsie du ganglion sentinelle (BGS) a pour objectif l’identification de ce(s) ganglion(s) par injection d’un colorant et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour étude anatomo-pathologique. => Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire classique

chez les patientes qui n’ont pas d’atteinte ganglionnaire.

49

30

Ganglion sentinelleRappel physiologique

? 85% des lymphatiques mammairessont drainés vers l’aisselle

? L’envahissement ganglionnaireaxillaire est séquentiel de bas en haut

? Les lymphatiques se drainent dans 90%des cas en 1 tronc unique (Halsell, 1963)

? Le 1er relais lors de l’envahissementganglionnaire est appelé ganglion sentinelle(1 à 3)

Etudes de Borgstein (1997)Etudes de Klimberg (1999)

Information obtenue :aussi fiable, moindre morbidité

50

31

Ganglion sentinelleObjectifs

Rechercherl’envahissement

ganglionnaire axillaire(facteur pronostic indépendant)

Éviter le curage axillaire

et ses complications

chez les patientes N- 75%10-20 mm

85%5-10 mm

95%< 5 mm

Ganglions

négatifsTaille tumorale

51

Techniques de repérage du G.S (1)Techniques de repérage du G.S (1)

o Isotopiques : Injection le veille de l’intervention d’un radio-colloïde marqué (Technétium 99) avec repérage per-opératoire à l’aide d’une sonde (compteur Geiger)o Colorimétriques : Injection en péritumoral de bleu de Patenté.

52

Techniques de repérage du G.S (2)Techniques de repérage du G.S (2)

Les deux techniques, isotopiques et colorimétriques doivent être combinées, chacune ayant l’avantage de réduire les faux négatifs de l’autre (Avis d’experts)

53

Avantages de la Biopsie du Avantages de la Biopsie du GSGS

Durée de séjour de 24 à 48 heures / 4 à 7 jours dans la C.A.

Réduction de la morbidité et du lymphoedème

Moindre coût ? ( Sonde de détection 15.000 à 23.000 euros)

54

Essai ALMANAC : Évaluation de la morbiditéEssai ALMANAC : Évaluation de la morbiditédu prélèvement du ganglion sentinelle (BGS) versus curage axillaire du prélèvement du ganglion sentinelle (BGS) versus curage axillaire

(CA)(CA)

Essai ALMANAC : Évaluation de la morbiditéEssai ALMANAC : Évaluation de la morbiditédu prélèvement du ganglion sentinelle (BGS) versus curage axillaire du prélèvement du ganglion sentinelle (BGS) versus curage axillaire

(CA)(CA)

Résultats à 6 mois en ITT BGS CA p

Lymphœdème 4 % 17 % < 0,001

Déficit sensitif 14 % 37 % < 0,0001

Durée d’hospitalisation 41 % 54 % < 0,001

Infections post-opératoire 11 % 15 % 0,05

Récupération de la motricité 93 % 96 % < 0,001

Ganglion sentinelle Ganglion sentinelle SABCS 2004 – D’après Mansel RE. et al., Cardiff, Grande-Bretagne,abstract 18 actualisé

• Analyse multicentrique de 1 031 patientes randomiséesde 1999 à 2003 entre BGS (515) ou CA (516)

• Le taux de p N+ est comparable : BGS : 24,5 % CA : 23,8 %

55

Ganglion sentinelleEssai ALMANAC Essai ALMANAC

Déficit sensitifDéficit sensitifEssai ALMANAC Essai ALMANAC

Déficit sensitifDéficit sensitif

SABCS 2004 – D’après Mansel RE. et al., Cardiff, Grande-Bretagne,SABCS 2004 – D’après Mansel RE. et al., Cardiff, Grande-Bretagne,abstract 15 actualisé

Déficit sensitifCurage axillairen = 476

Ganglion sentinellen = 478

1 mois 42 % 14 %

3 mois 38 % 14 %

6 mois 37 % 14 %

p < 0,0001

56

Biopsie du Ganglion sentinelle Biopsie du Ganglion sentinelle (B.G.S) : faisabilité(B.G.S) : faisabilité

La faisabilité de la technique dans le cancer du sein est acquise.

Les critères sont :

Le taux d’identification (T.I) et Le taux de faux négatifs. (T.F.N)

57

Ganglion sentinelle (G.S): Ganglion sentinelle (G.S): faisabilité en 2007faisabilité en 2007

Le taux d’identification (T.I) doit être > à Le taux d’identification (T.I) doit être > à 85% - 90%.85% - 90%.

Le taux de faux négatif (T.F.N) doit être Le taux de faux négatif (T.F.N) doit être le plus faible possible au moins < à 5%.le plus faible possible au moins < à 5%.

=>Ce dernier paramètre (TFN) est le plus important car un résultat faussement négatif peut conduire à des décisions

thérapeutiques incorrectes.

58

Ganglion sentinelle (G.S): Ganglion sentinelle (G.S): historiquehistorique

( HAS – Rapport d’étape – 2002) L’étude de la littérature effectuée dans ce rapport

relevait : Un taux de faux négatifs TFN variant de 0% à

17% : chiffre excessif et inacceptable. Un taux d’identification TI variant de 100% à

66% : chiffre notoirement insuffisant.Les séries analysées étaient anciennes certaines

datant de 1990. (Les premières études de 1967 !) avec de grandes variations méthodologiques.

59

L’amélioration du T.I et du L’amélioration du T.I et du TFNTFN

Observée depuis 2002 a été possible grâce à : Une harmonisation et une optimisation des méthodes d’identification du G.S

(isotopiques et colorimétriques) L’optimisation des techniques anatomopathologiques, histo-immunochimiques

de détection des ganglions métastatiques (micro-métastases et métastases occultes)

L’apprentissage des équipes chirurgicales, de médecine nucléaire, des anatomopathologistes et des oncologues dans le cadre d’une

=>Prise en charge pluridisciplinaire. +++++=>Prise en charge pluridisciplinaire. +++++ La définition de critères d’inclusion et d’exclusion des patientes éligibles pour

la B.G.S.

Même si à ce jour quelques points restent controversés et doivent encore être validés un consensus s’est fait sur la plupart des critères qualité de la B.G.S.

60

Critères qualité permettant d’atteindre un Critères qualité permettant d’atteindre un taux d’identification de plus de 90% et un taux d’identification de plus de 90% et un

taux de faux négatifs < à 5%taux de faux négatifs < à 5%

Choix des traceurs : L’association d’un colorant et d’ un isotope.

Ablation de tous les ganglions chauds ( 1 à 3 ) Courbe d’apprentissage des opérateurs : 1) Apprentissage sur au moins 20 cas. 2) Validation pour obtenir un TI > 85 à 90% et un TFN < à 5% chez

environ 30 à 40 patientes avec métastases axillaires.

61

Critères qualité permettant d’atteindre un Critères qualité permettant d’atteindre un taux d’identification de plus de 90% et un taux d’identification de plus de 90% et un

taux de faux négatifs < à 5%taux de faux négatifs < à 5% Examens anatomo-pathologiques ( extemporané, coupes à

congélation, colorations, immunohistochimie, micrométastases et métastases occultes……)

Sélection des malades : Critères d’inclusion +++++++Sélection des malades : Critères d’inclusion +++++++ 1) Tumeurs de moins de 3 cm, N0.1) Tumeurs de moins de 3 cm, N0. 2) Absence de traitement néoadjuvant antérieur.2) Absence de traitement néoadjuvant antérieur. 3) Absence de tumeur multifocale.3) Absence de tumeur multifocale. 4) Absence d’antécédent de chirurgie mammaire ou axillaire.4) Absence d’antécédent de chirurgie mammaire ou axillaire. 5) Difficulté chez l’obèse5) Difficulté chez l’obèse. Curage axillaire : D’emblée si le G.S n’est pas retrouvé (échec) ou si

il est envahi ou secondaire en cas de diagnostic de métastase non fait à l’extemporané (20%)

=> Information préalable des patientes.=> Information préalable des patientes.

62

B.G.S : ConclusionsB.G.S : Conclusions

La biopsie du G.S dans le cancer du sein est une technique :•Fiable sous réserves d’en respecter strictement les critères d’inclusion, des techniques validées et la phase d’apprentissage.•Elle nécessite une étroite collaboration entre médecin nucléaire, anatomopathologiste, chirurgien et oncologue.•Elle permet d’éviter à 70% des femmes ayant une lésion T1 - T2 N0 un curage axillaire et ses séquelles fonctionnelles dominées par le lymphoedéme.•Elle expose 20% des patientes à une chirurgie en 2 temps lorsque un envahissement ganglionnaire est découvert en post-opératoire.

63

32

Injection 2 à 24 havant chir de colloïdesmarqués (Tc 99m)

Injection péri-aréolaireou péri-tumorale ?

Nombre d’injections ?

Ganglion sentinelleMéthode isotopique

6433

REPÉRAGE PEAU FERMÉEGanglion sentinelleRepérage peau fermée

65

34

► Injection péri-tumorale ou péri-aréolaire d’un colorant(bleu patent) quelques minutes avant l’intervention

►Bleu seul : chirurgien expérimenté patientes non obèses seins de volume petit

ou moyen tumeur en placeAnn Surg Oncol 2001,8:438

► Drainage sélectif du colorantpar les lymphatiques

► GS : 1er ganglion coloré dansl’aisselle

Ganglion sentinelleMéthode au bleu

6635

67


La chirurgie La radiothérapieL’hormonothérapieL’hormonothérapie (( Dr MANDET )Dr MANDET )

Chimiothérapie et thérapie ciblée

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Bénéfices de l’hormonothérapie Bénéfices de l’hormonothérapie adjuvanteadjuvante

Avant la ménopause: La suppression ovarienne : définitive (chirurgicale

ou radiothérapique) réduit le risque de rechute de 17% et le risque de décès de 14%

la suppression ovarienne réversible par agonistes LH-RH réduit le risque de rechute de 17% et de décès de 11%. (méta-analyse)

5 ans de tamoxifène réduit le risque de rechute de 5 ans de tamoxifène réduit le risque de rechute de 29% et décès de24% (femmes de 40 à 49 ans).29% et décès de24% (femmes de 40 à 49 ans).

Pas de données disponibles sur le bénéfice que pourrait donner l ’association tamoxifène + suppression ovarienne en adjuvant

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Bénéfices de l’hormonothérapie Bénéfices de l’hormonothérapie adjuvanteadjuvante

Femmes ménopausées :Femmes ménopausées :

Le tamoxifène réduit le risque de rechute et de décès (surtout pour les N+). La durée recommandée est de 5ans.

Les anti aromatases augmentent la survie sans rechute ( du risque de récidive et de métastases) et la survie globale de 14%, mais NS par rapport au tamoxifène.

Pas d’intérêt à associer le tamoxifène et une anti-aromatase Moins dMoins d ’effets secondaires avec les AA sur’effets secondaires avec les AA sur l’endomètre, le l’endomètre, le

vagin, le risque thrombovagin, le risque thrombo--embolique et les bouffées embolique et les bouffées vasomotricesvasomotrices, mais plus de troubles musculomusculo--squelettiquessquelettiques, avec ostéoporoseostéoporose et risque fracturaire, plus perturbation du bilan bilan lipidique.lipidique.

70

Hot flashes

Vaginal bleeding

Vaginal discharge

Endometrial cancer*Venous thromboembolic events

Joint symptoms

Fractures

Pre-specified adverse eventsT

40.9

10.2

13.2

0.8

4.5

29.4

7.7

A

35.7

5.4

3.5

0.2

2.8

35.6

11.0

p-value

<0.0001

<0.0001

<0.0001

0.02

0.0004

<0.0001

<0.0001

71

EFFETS SECONDAIRES DES ANTI-EFFETS SECONDAIRES DES ANTI-AROMATASESAROMATASES

Arthralgies et ostéoporose avec baisse de la densité osseuseArthralgies et ostéoporose avec baisse de la densité osseuse de 2,5 % ( rachis ) à 1,5 % ( fémur ) en 2 ans : l’aromatase est essentielle à la production locale d’oestradiol qui régularise le métabolisme osseux.Il n’y a pas de traitement préventifIl n’y a pas de traitement préventif mais une densitométrie osseuse est recommandée à la mise en route du traitement; elle sera remboursée puisqu’il s’agit d’un traitement entraînant un facteur de risque osseux On traitera la patiente comme une autre ostéoporose, plutôt par biphosphonates , le Raloxifène n’étant pas particulièrement indiqué (suite étude ATAC) Pas de recommandations pour la seule ostéopénie (2 études en cours ) Modifications du profil lipidiqueModifications du profil lipidique pouvant alors justifier un traitement

72

Recommandations. Traitements antihormonaux en situation Recommandations. Traitements antihormonaux en situation adjuvante chez la femmeadjuvante chez la femme mméénopausnopausééee

Instauration du traitement

La durée optimale de traitement du tamoxifène est de 5 ans (grade A).

La durée optimale de traitement retenue pour les inhibiteurs seuls ou utilisés en schéma séquentiel est de 5 ans (accord d’experts).

La surexpression d’HER2 est un argument supplémentaire pour prescrire un inhibiteur de l’aromatase en traitement adjuvant chez la femme ménopausée (grade C).

73

Recommandations. Traitements antihormonaux en Recommandations. Traitements antihormonaux en situation adjuvante chez la femmesituation adjuvante chez la femme mméénopausnopausééee

AprAprèès 2 s 2 àà 3 ans de traitement par tamoxif3 ans de traitement par tamoxifèènene

Il est recommandé de l’interrompre et de le remplacer par un inhibiteur de l’aromatase,exemestane (grade A) ou anastrozole (grade B).

L’incertitude concernant les effets secondaires à moyen et long terme, l’absence de bénéfice sur la survie, peuvent inciter à proposer du tamoxifène pour tout ou partie du traitement chez certaines patientes enfonction du pronostic ou de certains facteurs de risque particuliers (accord d’experts).

74


Après 5 ans de traitement par tamoxifène

Il n’y a pas d’indication à poursuivre le tamoxifène au-delàde 5 ans (grade C).

La poursuite de l’hormonothérapie par un inhibiteur de l’aromatase (létrozole), pendant au moins deux ans peut être proposée selon le pronostic (grade A).

75


Après un traitement par inhibiteurs de l’aromatase pendant 5 ans ou 2 à 3 ans dans lecadre d’un traitement séquentiel

Il n’y a pas d’indication à poursuivre de traitement antihormonal au-delà de 5 ans si elle a comporté un inhibiteur pendant au moins deux ans (accord d’experts).

Choix de lChoix de l’’inhibiteur de linhibiteur de l’’aromatasearomatase Il n’y a pas de critère de choix entre les IA de 3e génération (accord d’experts). Il est recommandé d’utiliser les molécules dans les conditions des essais (accord d’experts).

76


La chirurgie La radiothérapieL’hormonothérapie Chimiothérapie et thérapie cibléeChimiothérapie et thérapie ciblée

Dr VARETTE

77

Chimiothérapie et thérapie cibléeChimiothérapie et thérapie cibléeDr VARETTEDr VARETTE

78

CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTECHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ACTUALITEACTUALITE

INDICATIONS TOXICITE THERAPIES CIBLEESMODALITES DECISIONNELLES

79

INDICATIONSINDICATIONS

RISQUE DE DECES > 10% A 10 ANSAMELIORATION DE LA SURVIE SANS

RECHUTE > 5% A 10 ANS

80

FACTEURS PREDICTIFS DU FACTEURS PREDICTIFS DU RISQUE DE RECHUTERISQUE DE RECHUTE

AGE TAILLE TUMORALE ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRERECEPTEURS HORMONAUX GRADE SBR

81

TOXICITETOXICITE

TOXICITES GRAVES• FEVG : altération >15% dans 2.5% des cas• LEUCEMIES AIGUES SECONDAIRES :

0.55%

QUALITE DE VIE• ALOPECIE • NEUTROPENIE • NEUROPATHIE

82

HERCEPTINEHERCEPTINE

Récepteur HER2neu sur exprimé chez 20% des patientes

Formes agressives et résistantes aux traitements conventionnels

1996 premier essai de Phase IIOctobre 2005 PTU adjuvant

83

HERCEPTINEHERCEPTINE

Tolérance - Toxicité réactions d'hypersensibilité immédiate

toxicité cardiaque

12 mois

84

MODALITES DECISIONNELLESMODALITES DECISIONNELLES

PRESENTATION EN RCP EVALUATION DU RISQUE DE RECHUTE FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE AU TRT EVALUATION DE LA RÉDUCTION DU RISQUE DE

RECHUTE EVALUATION DU RISQUE INHERANT AU TRT ET

AUX COMORBIDITES PROPOSITION THERAPEUTIQUE PRESENTEE ET

EXPLIQUEE A LA PATIENTE PROCESSUS DECISIONNEL PARTAGE

85

Améliorer la qualité de vie des patientes pendant leur Améliorer la qualité de vie des patientes pendant leur prise en charge.prise en charge.

Dorothée JEGOU – Sandra LONCLE

CONSEIL DU Dr P.ARNOULD FMC PROVINS

« L’annonce de la mauvaise nouvelle :Mot clef celui qui annonce médecin traitant ou médecin correspondant doit faire savoir à l’autre ce qu’il a dit au patient : indispensable pour la PEC psychologique.L’intérêt d’une PEC localeQualité des équipes, des staffsIntérêt pour le parcours de soins du patient qui reste « humanisé » avec une réelle coordination des soins ( charte de qualité des correspondants) Le suivi : insister sur le travail en équipe et les points clefs que l’on retrouve sur le site Oncolor. »

86

AMELIORER LA QUALITE DE VIE DES AMELIORER LA QUALITE DE VIE DES PATIENTES PENDANT LEUR PRISE EN PATIENTES PENDANT LEUR PRISE EN

CHARGE :CHARGE : ASPECT PSYCHOLOGIQUE ASPECT PSYCHOLOGIQUE

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Annonce du diagnosticAnnonce du diagnostic

Harmoniser les discours autour de la malade

Etre vigilent au «dit» et à "l’entendu"

Mécanismes de défense psychique sont à identifier et à respecter

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Intérêt de la prise en charge localeIntérêt de la prise en charge locale

Prise en compte de l’entourage de la patiente Intérêt de la prise en charge locale

Réduction du sentiment de désocialisation induit par les hospitalisations nécessaires quand les traitements sont donnés loin du lieu de vie

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Prise en charge pluridisciplinairePrise en charge pluridisciplinaire

Permettre à chaque intervenant auprès de la malade de rester dans le rôle induit par sa fonction (médecin, infirmière, psychologue, assistante sociale…)

Multiplier les intervenants permet une PEC optimale, car toutes les sphères de la vie de la patiente sont prises en compte, ce qui a pour effet de ...

Humaniser la prise en charge de la personne

Documents

1 Cancer du sein à un stade précoce. 2 Les praticiens de la Clinique Saint-Brice et du Centre Hospitalier Léon Binet avec la collaboration du Docteur