11

DIVERTICULOSE COLIQUEDiagnostic et complications

22

INTRODUCTION

Diverticule

Hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse, développée au niveau des zones de pénétration arterielle.

33

De un à plusieurs centaines ( diverticulose )

Taille variable de 5 à 10 mm

Diverticule

44

Diverticule

55

EPIDEMIOLOGIE

Prévalence 10% des moins de 40 ans 50 à 66% des plus de 80 ans Rare en Afrique/Asie, fréquent aux USA, Europe,

Australie→ Urbanisation et habitus alimentaire

Sexe Pas de différence entre hommes et femmes Hommes atteints plus tôt

Localisation Occident : Colon gauche et sigmoïde Orient : Colon droit

66

PATHOGENIE (1)

Altération de la paroi colique

Augmentation de la proportion d'élastine- Faiblesse du muscle

Troubles de la motilité et régime pauvre en fibres

Bol alimentaire pauvre en fibres donc de faible volume- Augmentation des contractions du colon- Augmentation du temps de transit

=> hyperpression intra-luminale favorisant la hernie

77

PATHOGENIE (2)

88

FORMES CLINIQUES

Faiblesse de la paroi musculaire

Colon gauchePerforation, diverticulite

Anomalies diffuses du tissu conjonctif

Diverticulose pancoliqueHémorragie

99

DIVERTICULOSE COLIQUENON COMPLIQUEE

Clinique Asymptomatique Découverte fortuite Complication inaugurale

Histoire naturelle Facteurs favorisant la survenue de complications

- AINS, corticoïdes, anti-coagulants, immuno- suppresseurs Facteurs protecteurs

- Activité physique Facteurs aggravants

- Obésité- Régime pauvre en fibres

1010

VUE ENDOSCOPIQUE

1111

MALADIE DIVERTICULAIRE

Le plus souvent révélatrice Colon sigmoïde +++ Complications inflammatoires / infectieuses : pays

occidentaux +++

Diverticulite aiguë : inflammation et/ou infection d‘un diverticule

Péridiverticulite simple : extension de l'inflammation à la graisse péri-colique

Péridiverticulite compliquée : abcès, péritonite, fistule, sténose

Complications hémorragiques

1212

MALADIE DIVERTICULAIRE Diverticulite aiguë et péri-diverticulite simple

Biologie : Syndrome infectieux bactérienHyperleucocytose à PNNSyndrome infectieux :

CRP et VS augmentées

Clinique : « Appendicite gauche » Douleur en FIG (spontanée, à la

palpation, au TR) Hyperthermie Transit normal > constipation >

diarrhée Signes urinaires (pollakiurie, dysurie) Masse, défense en FIG

1313

Feutrage de la graisse péri-colique

Multiples diverticulesSigne du diverticule

inflammatoire

Epaississement de la paroi colique

1414

MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (1)

DéfinitionEvolution d'une diverticulite aiguë vers la constitution d'un

abcès et le risque d'ouverture- Précoce : dans le péritoine- Tardive : dans un organe voisin ( = fistule )

Plusieurs complications de la péri-diverticulite Abcès Péritonite Stenose Occlusion Fistule Récidive

1515

Abcès

MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (2)

Abcès

Secondaire à la perforation d'un diverticule

Suspecté devant la persistance / aggravation de la symptomatologie en dépit d'un trt médical bien conduit

1616

MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (3)

Péritonite 80% n'ont jamais eu de

symptomatologie de maladie diverticulaire

Deux types - Péritonite purulente :

communication abcés / péritoine

- Péritonite stercorale : communication péritoine / lumière colique

Fuite du produit de contraste

Pneumopéritoine

1717

Abcès rétro-péritonéal

1818

MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (4)

Sténose - occlusionTardiveAprés plusieurs poussées de

diverticuliteManifestations chroniques - Douleurs abdominales - Troubles du transit - Masse en FIGDiagnostic différentiel du

cancer colique - Coloscopie si sténose

franchissable - TDM et lavement

opaque dans le cas contraire

Sténose

1919

MALADIE DIVERTICULAIREPéri-diverticulite compliquée (5)

Fistule : Rare (< 10%) Etiologie la plus fréquente des fistules coliques Tardive, à distance des poussées aiguës Colo-vésicale :

- Pneumaturie

- Fécalurie

- Infections urinaires à répétition

- Pollakiurie, dysurie

2020

MALADIE DIVERTICULAIRERécidive

1/3 des cas 50 % dans la première année 90 % dans les cinq années suivantes Classiquement plus grave Facteurs prédictifs

Mauvaise évolution d'une diverticuliteCritères TDM de gravitéAge jeune

2121

MALADIE DIVERTICULAIREComplications hémorragiques

Concerne 3 à 5% des patients atteints de diverticulose Habituellement peu abondante et d'évolution spontanément

favorable Formes graves

Abondante, persistanteTerrain fragilisé ( maladie cardio-vasculaire, AAP, AVK )

Examens complementaires Fibroscopie oeso-gastro-duodénaleAngio-TDM/Artériographie ( hémostase )Coloscopie

- Attribue le saignement à la diverticulose- Identifie le diverticule qui saigne- Permet un geste d'hémostase

2222

IMAGERIE TDM-Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel

Occlusion du grêle Torsion d'appendice épiploïque Appendicite aigüe Pathologie inflammatoire du grêle et du colon Pathologie lithiasique urinaire Cancer du colon en perforation inflammatoire

2323

IMAGERIETDM – Valeur pronostique et prise en charge

thérapeutique

Le risque d’échec du traitement médical à la phase aiguë est corellé à la sévérité de la forme en imagerie

Abcès Gaz / Produit de contraste extra-digestif

Etude ambrosetti – Etude de Genève

2424

→ Tout patient suspect de diverticulite doit bénéficier d'un examen TDM dans les 24 à 72h

IMAGERIE TDM-Limites et formes pièges

Diverticulite du colon droit Diagnostic différentiel avec le cancer colique Diagnostic des fistules Retard diagnostic

2525

Diverticulite du colon droit

2626

IMAGERIEPlace des autres examens complémentaires

En seconde intention

Lavement aux hydrosolubles

- Permet le diagnostic differentiel entre diverticulite et cancer colique

- Recherche de trajet fistuleux

Aucune place pour

- ASP- Echographie- IRM, coloscopie ...

Traitement de la diverticulite simpleTraitement de la diverticulite simple Traitement ambulatoire possible sauf si: Traitement ambulatoire possible sauf si:

– Signes de mauvaise tolérance clinique, Signes de mauvaise tolérance clinique, signes d’irritation péritonéale,signes d’irritation péritonéale, impossibilité d’hydratation orale,impossibilité d’hydratation orale, absence d’amélioration après 48-72h de traitement, absence d’amélioration après 48-72h de traitement, impossibilté de surveillance ambulatoire, impossibilté de surveillance ambulatoire, terrain fragiliséterrain fragilisé

– Signes de gravité au scanner: perforation ou abcèsSignes de gravité au scanner: perforation ou abcès

– Antibiothérapie orale (Amox-acide clavulanique ou Fluoroquinolone+ Nito-imidazolé): 7-10 Antibiothérapie orale (Amox-acide clavulanique ou Fluoroquinolone+ Nito-imidazolé): 7-10 joursjours

En hospitalisation, l’antibiothérapie doit être initialement intra veineuse:En hospitalisation, l’antibiothérapie doit être initialement intra veineuse:

– Amox-ac clavulanique ou association C3G + nitro-imidazolé ou Quinolone+ nitro-imidazoléAmox-ac clavulanique ou association C3G + nitro-imidazolé ou Quinolone+ nitro-imidazolé

Traitement des diverticuloses Traitement des diverticuloses compliquéescompliquées

Abcès: Abcès: – drainage puis chirurgie dans un 2ème temps drainage puis chirurgie dans un 2ème temps

– Sinon chirurgieSinon chirurgie

PéritonitePéritonite: chirurgie: chirurgie

FistuleFistule (souvent au décours de la diverticulite): chirurgie (souvent au décours de la diverticulite): chirurgie

Sténose symptomatiqueSténose symptomatique: chirurgie: chirurgie

HémorragieHémorragie: chirurgie après la 2: chirurgie après la 2èmeème recidive (risque de recidive (risque de recidive de 15% et 50% respectivement après le 1recidive de 15% et 50% respectivement après le 1erer et 2 et 2èmeème épisode)épisode)

2929

CONCLUSION

Maladie fréquente le plus souvent asymptomatique

Complications de deux types : Maladie diverticulaire et hémorragie

Place centrale de la TDM injectée associée à l'opacification digestive basse