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Cliniques de la précarité
1. Epidémiologies et études2. Aspects cliniques et conséquences dans
l’organisation de la prise en charge et de la prévention
3. Quelques dispositifs4. ETP et précarité
2
Précarité, Pauvreté, Exclusion
De quoi parle-t-on ?
HealthPromotingHospitals
PRECARITE
« La précarité est l’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives.
Elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible ».
J. WRESINSKI, Rapport sur la grande pauvreté et précarité économique et sociale, Journal officiel, N°6, 28 février 1987, Paris.
Réalisation : F. DA SILVA, E. FLORENTIN
Contact : [email protected]
« La lutte contre les exclusions est un impératif national fondé sur le respect de la dignité de tous les être humains et une priorité de l’ensemble des politiques publiques de la nation ». Art. 1 de la Loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions (29 juillet 1998)
«Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé sont des cellules de prise en charge médico-sociale destinées à faciliter l’accès des personnes démunies au système hospitalier ainsi qu’aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil, de prévention et d’accompagnement social. Elles ont également pour fonction de les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits, notamment en matière de couverture sociale, et, doivent organiser la continuité des soins à l’issue d’une prise en charge hospitalière ». Circulaire n° 736 du 17/12/1998
PAUVRETE
« Situation des individus marqués par l’insuffisance de ressources, l’exclusion d’un mode de vie matériel et culturel dominant, la précarité du statut social ». P. VALTRIANI, Un concept de pauvreté disjonctif. Economie appliquée, Presses universitaires de Grenoble, 1993, t. XLVI, n°4, 151-154.
« On peut approcher la pauvreté à l’aide d’une série d’indicateurs d’abord économiques, mais aussi sociaux (logement, éducation, travail, santé…) ce qui permet d’appréhender les différentes facettes de la pauvreté ». E. DE LA ROSA, Santé, précarité, exclusion, Paris, PUF, 1998.
EXCLUSION
« Phénomène de rupture du lien social et de difficulté d’accès à des droits sociaux élémentaires ». R. LENOIR. Cité par Ch. GROS-JEAN, C. PADIEU, Les exclus, Revue des affaires sociales, N°2-3, 1995.
« Processus de cumul de ruptures avec des formes essentielles du lien social : travail, habitat, famille-couple, participation au mode de vie dominant ». Ch. GROS-JEAN, C. PADIEU, Les exclus, Revue des affaires sociales, N°2-3, 1995.
« Paroxysme de la rupture du lien social, étape ultime de la désappartenance et de la vulnérabilité sociale ». R. CASTEL, La métamorphose de la question sociale, Paris, Fayard, 1995.
« Ce processus n’est pas uniforme, il est différent selon les individus et peut être inversé ». E. DE LA ROSA, Santé, précarité, exclusion, Paris, PUF, 1998.
TRAJECTOIRES DE PRECARISATION
« Raisonner en terme de trajectoires permet de dépasser l’idée d’une société duale, qui serait composée d’un côté « d’exclus » et de l’autre « d’inclus ». La précarisation constitue bien un processus, un continuum de situations (…)
Serge Paugam distingue trois stades dans la relation avec le système de protection et d’aide sociale : la fragilité, qui correspond à la fréquentation épisodique des structures assistancielles ; la dépendance à l’égard des travailleurs sociaux ; et la rupture du lien social. Il montre alors comment, au cours du processus de disqualification sociale, l’identité se transforme, dans le but notamment de résister à la stigmatisation ». I. PARIZOT, Trajectoires sociales et modes de relation aux structures sanitaires. In : J. LEBAS, P. CHAUVIN, Précarité et santé, Paris, Flammarion, 1998.
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 3
ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
• Rapport du HCSP(Haut Comité de Santé Public)
• Étude CH Dreux
• Perspectives
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 19
ÉTUDE DE LA POPULATIONPRÉCARISÉE HOSPITALISÉE
AU CHG DE DREUX
Coordinateur: Dr F. Martin (UPE)Groupe de travail: Dr L. Moret (DIM)
Aujoulat (UPE), Dr P. Paris (Psychiatrie)DrF. Delefosse (Urgences), L. M’Faddel (A. S.)
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 20
OBJECTIF DE L’ÉTUDE :
� Décrire l’état de santé global de ce groupe de population
• Épidémiologie descriptive de la morbiditéhospitalière•Évaluation de la morbidité ressentie (NHP-ISPN, QD2A)
� Évaluer les représentations de santé
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 21
MÉTHODE
� Questionnaire testé et validé par le groupe de travail
� Liste des patients fournie chaque matin par les bureaux des entrés
� 6 enquêtrices formées, rémunérées� Centralisation, codage et saisie des
questionnaires (Epi-info) à l’UPE� Analyse statistique (SPSS) par le DIM
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 22
POPULATION
� 300 patients inclus entre avril et décembre 1995� Critères d’inclusion:
• Bénéficiaires de la carte-santé ou les ayant-droit
• Demandeurs d’aide médicale gratuite• Comprenant le français• Âgés de 18 à 65 ans
� Critères d’exclusion :
• Hospitalisation < 24 heures
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 23
Caractéristiques de l’échantillon (1)
� Hommes 52%� Age moyen : 40.9ans +12.2(18-65 ans)
� < 35 ans : 35%� > 50 ans : 25%
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 24
Caractéristiques de l’échantillon (2)
Originefrançaise
Origineétrangère
Vivant en
coupleIsolé
RMIste
AMH
70%
61%
30% 38% 62%
39% 44% 56%
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 25
Caractéristiques de l’échantillon (3)
Carte-santéBénéfic.
Carte-santé
ayant-droit
Pas decarte-santé
Total
RMIste
AMH
Total
84%
49%
63%
8%
19%
14%
8%
32%
23%
40%
60%
N=299
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 26
Nombre d’ayant-droit sur la Carte-santé
P<10-3 Moyenne Écart-type Range
RMIsteavec CS
AMH avecCS
Total
1.06 1.63 0-7
2.12 1.99 0-7
0-71.901.61
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 27
SITUATION FAMILIALE
166 Dossiers100%
Couples – N=6640%
Isolés – N=10060%
Hommes – 5030%
Femmes – 5030%
Sans enfants – 4427%
Avec enfants – 63%
Sans enfants – 2515%
Avec enfants – 2515%
Avec enfants – 138%
Avec enfants – 5332%
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 28
Durée du chômage
Moyenne(ans)
Écart-type
Min Max
RMIste
AMH
Total
5.6 5.1 0 20
4.4 4.8 0 24
2404.9 4.9
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 29
Population illettrée
Originefrançaise
Origineétrangère
Total
Illettré
Total
11% 36% 20%
65% 35% N=299
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 30
0
10
20
30
40
50
60
70
Aucun
Certif. E
t
CA
P/B
EP
BE
PC
BA
C et +
%
DIPLÔME LE PLUS ÉLEVÉ
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 31
0
10
20
30
40
50
60
ME
D
CH
IR
GY
N/O
BS
PSY
� Séjour mono-service dans 92% des cas
� 2 services – 7%� 3 à 5 services – 1%� Durée du séjour:
. 6.1 jours (+5.6) dansle service (hors psy)
. 6.9 jours (+7.6) dansl’hôpital
Données objectives de santé :
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 32
Catégories Majeures de Diagnostic
CMD : FréquencePsychiatrie/TS 26%
Digestif 9%
Génito-urinaire 8%
Signes et symptômes 7%
Grossesse 3%
Traumatologie 7%
Pneumologie 6%
Tumeurs 7%
Autre CMD 27%
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 33
Données de morbidité
Durée de séjour(moy. 6.9 jours)
Alcool 9.1 ± 9.9**
Tabac 7.9 ± 5.7
Tr. Psy 6.2 ± 6.6
Traumatologie 7.8 ± 9.1
Cancers 7.1 ± 7.4
Signes 7.2 ± 9.1
Maladies chroniques 8.8 ± 10.4*
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 34
Consommation de tabac et d’alcool
� Tabagisme déclaré par le patient : 54%
• Moins de 1 paquet : 30%• 1 paquet jour : 40%• >= 2 paquets/jour 30%
� Alcoolisation déclarée par le patient : 33%� Alcoolisme chronique :
• 18% des patients dont :- 7% en diagnostic principal- 11% en diagnostic associé
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 35
Dépression
� Dépression déclarée comme motif d’hospitalisation par le patient : 11%
� Dépression notée sur le compte-rendu d’hospitalisation : 6,5%� Analyse du QD2A de P. Pichot :
• 55% des patients ont une symptomatologie dépressive significative
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 36
Représentations de santé
Centre de Médecine Préventivede Nancy
N=11002 consultants sains
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 37
Si l’on est malade :
0
20
40
60
80
100
on doit
l'être
on peut
éviter
CHG
Référence
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 38
NHP : % de réponses >0Chez les hommes
0
20
40
60
80
100
Ener gie
Douleur
Em
ot i on
I solement
Somm
ei l
Physi que
CHGRˇfˇrence
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 39
NHP : % de réponses > 0chez les femmes
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Ener gi e
Douleur
Em
ot ions
I sol ement
Somm
eil
Mobi li tˇ
CHG
Référence
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 40
Évènements de vie :
� Décès d’un proche dans l’année : 36%� Séparation dans les 6 mois : 9%
� Problèmes relationnels : 26%
� Problèmes avec la police : 8%� Condamnation : 12%
� Implication dans une procédure : 27%� Victime du vol d’un objet important :42%
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 41
Médecin traitant
Homme Femme Total
Médecintraitant
82% 85% 84%
Pas deMédecin
18% 15% 16%
Total 100% 100% N=299
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 42
0
10
20
30
40
50
60
Hygi¸ne
Travail
Mˇdecine
LoisirsCHG
Référence
Rester en bonne santé provient :
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 43
Définition de la santé :
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Epanouissem
ent
Bon m
oral
Joie de vivre
Equilibre
Pleine form
eCHG
Référence
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 44
Être bien portant c’est :
05
101520
253035404550
Sentir corps
Pas m
alade
Se conna”tre
Affronter lesprobl¸m
es
Ettre bien
dans sa peauCHGRˇfˇrence
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 45
Avoir une bonne santé, c’est :
0
5
1015
20
25
30
35
4045
Chance
Rˇsistance
physique
Prˇcaution
Conditions
vie/travail
CHGRˇfˇrence
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 46
CONCLUSION
• Bonne caractérisation sur le plan socio-
économique de cette population
� Mise en avant les pathologies comportementales et
symptomatiques lourdes de ce type de patient
� Réflexion sur la morbidité ressentie par les patients
et sur les représentations de la santé
DU EPS/ETP 5 mars 2005DIM/UPE/CHG. Dreux 47
Population précarisée Échantillon aléatoire
Pathologies et Déterminants de Santé
• 299 patients• Âge moyen : 40,9 ±12,2
• DMS : 6,9 ±7,6
• 300 patients• Âge moyen : 40,3 ±13,8
• DMS : 4,97 ±7,85
Déterminant « Addicto »❧ Alcool❧Tabac
28%(21%)(7%)
19%
Maladies chroniques(asthme, endocrino,cirrhose)
22% 21%
Pathologies mentales(TS,dépressions)
15% 10%
Cancérologie 12% 11%
Traumatologie 13% 11%
Symptômes mal définis 13% 9%
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 48
PRÉ-REQUIS ÉTHIQUES CADRES RELATIONNELS
• Présence
• Différence
• Équivalence
• Aspect pratique de la relation :� linéaire� circulaire� « gestion de la non demande »
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 49
CLINIQUES
• le schéma corporel
• la perception du symptôme
• l’expression du symptôme
• l’adhésion au traitement des maladies chroniques
• de la qualité de vie….
DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 50
DES LIEUX ET DES « DISPOSITIFS » D’ACTIONS
• à l’hôpital : le dispositif PASS
• les réseaux
• les actions de santé communautaire
• les ONG