1 ère Rencontre Régionale de Cancérologie ORL POITIERS : le 5 Septembre 2013

11èreère Rencontre Régionale de Rencontre Régionale de Cancérologie ORLCancérologie ORL

POITIERS : le 5 Septembre 2013POITIERS : le 5 Septembre 2013

Deuxième séance :Deuxième séance :

Suivi post-thérapeutiquedes cancers ORL

1ère Rencontre Régionale1ère Rencontre Régionale de Cancérologie ORLde Cancérologie ORL

Poitiers le 5 Septembre 2013Poitiers le 5 Septembre 2013

Modérateurs:Modérateurs:

Jochen GAESSLER (Niort)Jérôme WICKER (Ruffec)

Suivi post-thérapeutique des cancers ORLSuivi post-thérapeutique des cancers ORL


11èreère communication communication : :

Clinique et SurveillanceClinique et Surveillance

Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)





Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)

Surveillance : ESSENTIELLE

Chirurgiens, radiothérapeutes et oncologues médicaux

But :

• rechercher une récidive

• survenue de métastases et de 2° localisations

• évaluation des séquelles douloureuses et fonctionnelles du traitement et leur prise en charge

• conséquences psychologiques et leurs répercussions sur la qualité de vie

Recommandations (SFORL, 2005)

• Bilan carcinologique d’évaluation post-traitement : quand et comment ?




• Quels sont les objectifs autres que carcinologiques de la surveillance ?

• Dépistage des métastases et des localisations métachrones œsophagiennes et bronchiques

• Dépistage des récidives locales et régionales et des localisations métachrones des VADS


Clinique et SurveillanceSuivi post-thérapeutique des cancers ORLSuivi post-thérapeutique des cancers ORL


Evaluation post-traitement : quand et comment ?

Objectifs


• Evaluer la réponse au traitement et le stade de cicatrisation

• Dépister une non stérilisation (reliquat tumoral ou ganglionnaire)

• Prévenir, détecter et traiter les complications liées aux thérapeutiques

• Apprécier la tolérance et juger du retentissement physiologique et psychologique

• Prise en charge des addictions

Mais : date du premier bilan ?




Date du 1° bilan

Pas de consensus dans la littérature• observance ? Si mensuelle (Gellrich.2002)

• 3 mois ? Retard à la thérapeutique de rattrapage

• rapprochée si thérapeutique de rattrapage curative possible ? (Boyen et coll. 1992)

Quels moyens ?



4 à 8 semaines après la fin du traitement (consensus professionnel)


Les moyens

Examen clinique : précis et complet

• Interrogatoire : éducation du patient sur les SF et coopérations avec le généraliste

• Examen clinique +++ (palpation des aires ganglionnaires)



Endoscopie sous anesthésie générale

• Patients symptomatiques ou non examinables

• Si suspicion de non stérilisation ou dans le cadre d’essai

• De principe si chirurgie ganglionnaire de rattrapage envisagée


L’imagerie

Echographie - intérêt si N0 non traité avec opérateur expérimenté- moins performant que le scanner

Radiographie pulmonaire : non justifiée sauf points d’appel

Scanner / IRM :• peut être réalisée de principe à 3 mois pour obtenir une imagerie de référence• souhaitable si examen clinique difficile et traitement non chirurgical

TEP scanner : optionnel• à discuter si discordance entre examen clinique, TDM et/ou IRM






Dépistage des récidives loco-régionales

Risque maximal dans les 3 premières années (Boysen et coll.1992, Haas et coll.2001, Cooney et coll.1999)

• FDR de récidive locale:

• caractéristiques de la tumeur initiale : localisation tumorale, stade tumoral, histologie (bien différenciée : taux < )

• modalités thérapeutiques : abstention de traitement des aires ganglionnaires, chirurgie ou RTE exclusive, limites d’exérèse )





• Consultations systématiques :

éducation du patient sur les SF qui doivent provoquer une consultation anticipée

20 % des patients ayant une récidive locale sont asymptomatiques (Morton et coll.2001)

• Surveillance plus intensive si 2° traitement à visée curative possible



Les moyens

Echographie :

intérêt chez patients non traités sur le plan ganglionnaire avec T1 ou T2 de la CB ou oropharynx si effectuée tous les mois par opérateur entrainé.

TDM et/ou IRM :

• non systématiques mais orientés par la clinique

• souhaitable chez patients difficiles à examiner avec traitement curatif possible




Les moyens

TEP scanner

• non réalisé en routine

• si scanner ou IRM non contributifs

Marqueurs tumoraux : aucun intérêt







Dépistage des localisations métachrones des VADS


• Risque entre 2 et 4% voire 6% (Di Martino et coll.2002) avec un risque annuel de 3 à 6% toutes localisations confondues (Léon 1999)

• Diminution du risque après arrêt de l’intoxication alcoolo-tabagique (Léon 1999)

• Risque lié à la localisation tumorale : oro > CB > hypopharynx > larynx



• Examen clinique +++

• Imagerie et endoscopie sous AG au moindre doute




Dépistage des métastases dans les cancers des VADS


Incidence moyenne : 11,8% (3-20,5%) (Merino et coll.1977)

Localisations les plus fréquentes : poumon > squelette osseux > foie (de Bree et coll.2003)

• 80% cas : un seul site (le poumon) (Lo et coll.2003)

• localisations osseuses et hépatiques• rarement isolées• associées dans 97% des cas à des localisations pulmonaires

Délai d’apparition : 85% dans les 2 ans

Facteurs de risque

• statut ganglionnaire (N2b, N2C, N3, ganglions bas situés, existence rupture capsulaire et/ou embols lymphatiques et périnerveux)

• histologie : carcinome basaloïde squameux



Aucune indication à la pratique d’examens biologiques

Surveillance par radiographie pulmonaire : 2 la première année puis 1 par an

• si RP anormale : scanner thoracique


Scanner anormal

Nodule > 1 cm ou

évolutif

RCP

Nodule < 1 cm

Scanner à 3 mois

Non évolutifévolutif

surveillance

Nodules multiples

arrêt



Scanner normal : RP 1 fois / an


Recherche de métastases osseuse et hépatiques• guidée uniquement par la clinique

Découverte d’une métastase tardive (au-delà de 3 ans) SANS récidive locale : rechercher un autre cancer primitif






Dépistage des localisations métachrones bronchiques et oesophagiennes


Fréquence annuelle : 3 à 7%

Patient doit être informé du risque de 2°localisation pulmonaire et oesophagienne

RP systématique ou scanner : pas de preuve de leur utilité




0 2 4 6 8 10 12

Examen clinique

Examen clinique

Examen clinique

Examen clinique

Examen clinique

Examen clinique

+/- imagerie

de référence

RP

TSH

RP

TSH

1e année




12 15 18 21 24 28 32 36

Examen clinique

Examen clinique

Examen clinique

Examen clinique

Examen clinique

Examen clinique

Examen clinique

RP

TSH

RP

TSH

RP

TSH

2e année

3e année






Objectifs non carcinologiques de la surveillance




Evaluer les douleurs post-thérapeutiques et en préciser le mécanisme de façon à adapter le traitement

Evaluer la fonction de l’épaule et de proposer des séances de rééducation à tout patient opéré d’un évidemment ganglionnaire

Organiser une prise en charge spécifique de la voix et de la déglutition

Surveillance du poids à chaque consultation

Evaluer le retentissement sur la qualité de vie, sa vie familial et socioprofessionnelle




Faire un dosage annuel de la TSH

Demander un doppler cervical au moindre signe de sténose carotidienne

Recommander une surveillance dentaire 1 ou 2 fois par an

Veiller à la bonne application du fluor à vie




Merci de votre attention

Documents

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