1

GENERALITES SUR L’APPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE

DE LA DOULEUR CHRONIQUE

F. BOUREAUDU de Thérapie Cognitive et Comportementale

de la Douleur Chronique

Fac. Med. Saint-Antoine Mise à jour Septembre 2004

2

Objectifs

• Ce diaporama est une introduction et une revue synthétique et succincte des notions abordées dans le DU de Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique

3

MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR

• Prérequis

• Clarifier et bien connaître les dimensions de la douleur chronique

• Savoir évaluer globalement un patient douloureux chronique

4

MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR

.

PATHOLOGIE

MECANISMESGENERATEURS

DOULEURPERCEPTION COMPORTEMENT

ENVIRONNEMENT

NOCICEPTIF

NEUROPATHIQUE

PSYCHOGENE

IDIOPATHIQUE

SENSATION

EMOTION

COGNITION

MOTEUR

VERBAL

FAMILIAL

PROFESSIONNEL

SOCIAL

DEFICIENCE INCAPACITE DESAVANTAGE

5

GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-STRUCTUREANAES 1999

1. Ancienneté de la douleur2. Mode de début3. Profil évolutif du syndrome douloureux4. Traitements effectues et actuels5. Antécédents et pathologies associées6. Description de la douleur actuelle7. Contextes familial, psychosocial, dico-légal et incidences8. Facteurs cognitifs9. Facteurs comportementaux10. Analyse de la demande

6

2. MODE DE DÉBUT

• Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail)

• Description de la douleur initiale• Modalités de prise en charge immédiate• Évènements de vie concomitants• Diagnostic initial, explications données• Retentissement (anxiété, dépression, troubles du

sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

7

3. PROFIL ÉVOLUTIF DU SYNDROME DOULOUREUX

• Comment s’est installé l ’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale

• Profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente)

• Degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

8

4. TRAITEMENTS EFFECTUES ET ACTUELS

• Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels

• Modes d’administration des médicaments, doses, durées

• Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon

• Attitudes vis-à-vis des traitements

9

5. ANTÉCÉDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES

• Familiaux• Personnels (médicaux, obstétricaux,

chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité

• Expériences douloureuses antérieures

10

6. DESCRIPTION DE LA DOULEUR ACTUELLE

• Topographie• Type de sensation (brûlure, décharge

électrique, )• Intensité• Retentissement (anxiété, dépression,

troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles professionnelle)

• Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur

11

7. CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL,

MEDICO-LÉGAL ET INCIDENCES

• Situation familiale• Situation sociale• Statut professionnel et satisfaction au travail• Indemnisations perçus, attendues ;

implications financières• Procédures

12

8. FACTEURS COGNITIFS

• Représentation de la maladie• Interprétation des avis médicaux

13

9. FACTEURS COMPORTEMENTAUX

– Attitude vis-à-vis de la maladie– Modalités de prise des médicaments– Observance des prescriptions

14

10. ANALYSE DE LA DEMANDE

• Attentes du patient (faisabilité, formulation)

• Objectifs partagés entre le patient et le médecin

15

NIVEAUX D’ANALYSE

• Cognitions

• Emotions

• Comportements

• Interactions avec l’entourage

16

DE l’EVALUATION GLOBALE A

L’ANALYSE FONCTIONELLE COGNITIVO-

COMPORTEMENTALE

17

NIVEAUX D’ANALYSE (I)

• Cognitions– Croyances

• Stratégie d’adaptation (Coping): Catastrophisme

– Réactivité au stress (professionnels, financiers, familiaux)

• Emotions– Anxio-dépressif, irritabilité, perte d’espoir– Détresse psychologique

18

NIVEAUX D’ANALYSE (II)

• Comportement– Réduction d’activité physique & professionnelle

– Déconditionnement physique

– Abus d’analgésique

• Interactions avec l’entourage – Profession (satisfaction au travail)

– Médical

– Famille

19

MODÈLE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL AVANTAGES

• Continuité avec modèle pluridimensionnel• Atténue la rupture entre modèles "médical" et

"psy"• Champ: Psychologie médicale , Médecine

comportementale• Accessibles aux praticiens médecins et

paramédicaux– Facilite le fonctionnement d’équipe

pluridisciplinaire et en réseau.• Accessibles aux malades

– Propositions thérapeutiques, sans théorisation complexe

20

COMPOSANTE COGNITIVE

• Processus mentaux susceptibles d'influencer une perception et les réactions comportementales qu'elle détermine :– Attention et diversion de l'attention– Interprétations et significations de la douleur – Anticipations – Expériences douloureuses antérieures,

personnelles ou observées– Décisions sur le(s) comportement(s) à adopter

21

COMPOSANTE COMPORTEMENTALE

= MANIFESTATIONS OBSERVABLES

– Verbales & non-verbales

– Réactionnelles à la douleur,– Pour soulager la douleur ,– Réduction des comportements bien

portant

22

COMPORTEMENTS DOULOUREUX, NON-VERBAUX, VISIBLES :

• Grimaces , expressions faciales• Postures• Prises d’antalgiques • Arrêt de travail, poste de travail aménagé• Manœuvres de contre-stimulation; masser,

frotter • Temps assis, debout, allongé-repos.• Utilisation de cannes,lombostat , TENS...

23

COMPORTEMENTS DOULOUREUX, VERBAUX , AUDIBLES :

• Gémissements, plaintes, silences• Demande d'aide• Parler de la douleur, de la maladie

24

RÉDUCTION DES COMPORTEMENTS BIEN PORTANT :

• Tâches domestiques• Famille• Loisirs• Travail• Sexualité• Contacts sociaux.

25

DOULEUR CHRONIQUE et APPRENTISSAGE (I)

• Comportement appris, entretenu, conditionné • Stade aigu : ex. évitement adapté pour

réduire douleur• Evitement entretenu par d’autres facteurs

– par ex. peur de l’activité, de la douleur • Long terme, conséquences

– physique (réduction de force, de mobilité, déconditionnement)

– psychologique (perte d’estime de soi, dépression, préoccupations somatiques).

26

DOULEUR CHRONIQUE et APPRENTISSAGE (II)

• Traitement :– substituer des comportements incompatibles

– réduire (le rôle) les facteurs d'entretien.

• "Comment faire avec”, “gérer " la situation actuelle

• Elaborer des alternatives comportementales mieux adaptées (stratégies de coping). • Changements quotidiens de comportements.

27

FACTEURS FACTEURS CERCLESANTECEDENTS CONCOMITANTS VICIEUX

StressInsomnieInactivitéInoccupationContraction musculaire

STADE AIGU STADE CHRONIQUE

Nociception

28

MODELES COMPORTEMENTAUX DE DOULEUR CHRONIQUE

• APPRENTISSAGE OPERANT

• APPRENTISSAGE REPONDANT

• APPRENTISSAGE SOCIAL / COGNITIF

29

COMPORTEMENT OPERANTWilbert Fordyce (1976)

• COMPORTEMENT CONSÉQUENCES – au niveau du sujet ou environnement– renforcer ou réprimer le comportement

• RENFORCEMENT : tout ce qui accroît la probabilité d’apparition d’un comportement. – positif (apparition d'une conséquence favorable,

plaisante)– négatif (évitement d'une conséquence

désagréable)• PUNITION : tout ce qui diminue la probabilité

d’apparition du comportement.

30

RENFORCEMENT POSITIF

• Les bonnes choses arrivent quand j'ai mal et n'arriveraient pas autrement" (Fordyce)

• Renforcateurs sociaux : attention “positive" "négative"

sympathie incompréhensioncompassion réprimandeaide critique

• Renforcateurs psychologiques : avantages financiers

• Renforcateurs physiologiques : analgésie, anxiolyse,

31

RENFORCEMENT NÉGATIF

• Quand j'ai mal, les mauvaises choses n'arrivent pas, alors qu'elles arriveraient autrement". -> ÉVITEMENT

• situations aversives,

• responsabilités mal assumées,

• travail ingrat (insatisfaction au travail),

• toutes activités peu plaisantes...

32

APPROCHE OPÉRANTEApport, intérêt

• Insiste :– sur le COMPORTEMENT OBSERVABLE – sur ce la personne fait ou ne fait pas, – sur ses performances ( et pas uniquement sur ses

déclarations) – sur mesures des capacités fonctionnelles ( temps

debout ...)• Insister sur LE RÔLE DE L’ENVIRONNEMENT

– relations avec la famille , les professionnels de santé...

• Insister sur LA NOTION D’ÉVITEMENT

33

MODELE REPONDANT PHOBIE : PEUR CONDITIONNEE

• Situation + Stim. aversif peur

• Après apprentissage anxiété • Situation évitement renforcement

34

EXEMPLES de DOULEUR “CONDITIONNÉE”

• Soins d’escarres heure du soin, apparition du chariot• Migraine situation stressante,

anticipée• Post-traumatique lieu de l’accident (VP , lieu

travail)

• Implication thérapeutique :– confrontation progressive à une situation évitée – désensibilisation

35

MODELES COGNITIFS

• Modèles opérant et répondant : animal. • Méconnaît les dimensions affectives,

cognitives et sociales• Intégration des modèles précédents avec

dimension cognitive• Apprentissage social de Bandura.

36

STRATÉGIES DE “COPING”

• Efforts pour chercher à réduire, contrôler, tolérer son état de douleur chronique.

• Coping= Stratégies d’ajustement, d’adaptation, d’affrontement

• Événements stressants (stresseurs) :– douleur,– problèmes financiers, – incompréhension des autres, – incertitudes du diagnostic …

37

CLASSIFICATION DES STRATÉGIES DE “COPING”

• STRATEGIES ACTIVES et PASSIVES : – ACTIVES : efforts pour fonctionner malgré la

douleur, pour détourner l’attention de la douleur, résoudre les problèmes

– PASSIVES : dépendre des autres pour soulager la douleur, restreindre ses activités...

• STRATÉGIES ADAPTATIVES OU MALADAPTATIVES : – un type de stratégie peut être adaptée dans une

situation mais pas dans une autre, chez un malade donné mais pas chez un autre.

38

“ CATASTROPHISME “

• Discours intérieur et croyances négatives sur l’évolution.

• Lien catastrophisme / dépression /incapacité.• Variable intermédiaire entre dépression et

composante affective de la douleur (et non sensorielle)

• Corrélation statistique <> lien de causalité.• Stratégie d’adaptation ou appréciation de la

difficulté à gérer?

39

ECHELLE “CATASTROPHISME” DU C.S.Q. Réponses : 0:jamais, 3: parfois, 6: toujours

5. C’est terrible et je pense que jamais ça n’ira mieux

11. C’est affreux et je sens que cela me submerge

13. Je pense que ma vie ne vaut pas la peine d’être vécue

25. Je me tourmente tout le temps pour savoir si ça ne pas

finir

33. Je sens que je ne peux le supporter plus longtemps

37. Je sens que je ne peux plus continuer comme ça.

40

CONCEPT DE L'EFFICACITE PERSONNELLE

• Un individu s’engage dans des stratégies d’adaptation s’il croit qu’elles sont dans ses capacités et s’il croit qu’il va en résulter des conséquences positives.

• Personne Comportement Résultat

attente concernant attente concernant efficacité personnelle résultat action

Spécifique/individuel Général

41

EFFICACITE PERSONNELLE implication pratique

• Relaxation : ce que la personne pense • du résultat possible avec technique• de sa capacité à apprendre et à mettre

en application• Etapes:

– Expliquer l’intérêt

– Apprendre, inciter à mettre en oeuvre

– Augmenter l’ efficacité perçue:

• tâche , puis tâche + stratégie de contrôle

42

Catastrophisme

Peur de la douleurde se blesser

Evitement

DéconditionnementIncapacité

Blessure

DOULEUR

Pas de crainteCopingAntalgie

Re confrontationprogressive

Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993

RécupérationRéactivation

Perte d’emploiDépression

Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs

43

PEUR DU MOUVEMENTIMPLICATIONS THERAPEUTIQUES

• Réactivation = Confrontation progressive

• Relaxation & désensibilisation

• Stratégies cognitives

• Lien : catastrophisme & variables psy

44

ANALYSE FONCTIONELLE COGNITIVE et COMPORTEMENTALE

DU DOULOUREUX CHRONIQUE

ASPECTS PRATIQUES

45

LES CONSULTATIONS INITIALES

• Entretien : médical et comportemental

• Savoir motiver patient pour approche comportementale (si indiquée)

• Transformer symptôme en difficultés spécifiques

• Encourager le patient à trouver lui-même

• Les patients n'aiment pas qu'on leur dise ce qu'ils doivent faire"

46

ANALYSE FONCTIONNELLE

• Pluridimensionnelle (BASIC IDEA)

• Situationnelle, spécifique

• Historique

• Facteurs antécédents, conséquents (ABC)

• Concordance  avec évènements de vie "comment vous souvenez-vous ... ? »

47

QUESTIONNAIRES

• Douleur, Humeur, Incapacité ...

• Appréciation– quantitative– qualitative

• Confronte le patient à une représentation nouvelle

48

AGENDA, JOURNAL DE BORD

• Auto Observation– douleur– stress– cognitions

• Prescription de– Tâches– Exercices– Relaxation

49

VARIABLES A ÉTUDIER

• Gestion de la douleur

• Relations stress / douleur

• Activités : – allongé, repos– loisirs ...

• Prises médicamenteuses

• Cognitions

50

ANALYSE -> THERAPEUTIQUE

Interprétations erronées Reconceptualisaiton

Evitements Exposition, reprise graduée

Perte des comportements bien portants

Renforcer la reprise

Déficit des comportements adaptatifs

Apprentissage de compétences : Relaxation

Style cognitif mal adapté Restructuration cognitive

Comportements douloureux excessifs

Auto-contrôle Ignorer

Entourage renforçant Thérapie familiale

51

RELATION AVEC LE DOULOUREUX

• Empathie• Montrer que l ’on croit à la douleur • Vous faites au mieux, mais la douleur tend des

pièges • Vous avez plus de douleur que vous devriez en

avoir • Si vous voulez une douleur vraiment rebelle • Savoir renforcer conceptions, attitudes adaptées• Attitude " à la colombo "

52

QUELQUES PHRASES PIEGES

• C'est dans la tête• Vous n'avez rien• Vous ne devriez pas avoir mal• Ce n'est pas grave• N'y pensez pas• Il faut faire avec• Il faut s'occuper

53

RESISTANCE DU PATIENTà un abord « psy»

• PREMIERE CIBLE DU TRAITEMENT• REPRESENTATION DU PATIENT ?

– le mécanisme de la douleur– sa persistance– sa résistance au traitement– les traitements possibles ?– les comportements adaptés – douleur réelle / imaginaire

54

RECONCEPTUALISATION (Turk 1983.)

– REPRESENTATION DU PATIENT ?– REFORMULATION

• Rigueur scientifique <> Valeur opérationnelle – PROCESSUS CONTINU , dès les premiers entretiens– UTILISER RESOLUTION DU PROBLEME

• Encourager patient à trouver lui-même• Utiliser artifices de communication

– FAIRE RÉPÉTER LE PATIENT - Comment allez-vous expliquer ?

55

FAIRE ADHERER ADÉMARCHE DE COPING

• Aider le patient à trouver les solutions : – "Comment faites vous avec cette douleur ?"– "Comment vous pourriez améliorer ce que vous

faites déja ?"• Reconceptualisation• Croyances :

– coping est possible si la douleur n’est pas trop intense et non pas l’inverse

– coping est vu comme un “mal nécessaire” (Large 1997).

56

EDUCATION , INFORMATION

• BIBLIO-THERAPIE – Contrôle votre douleur ( Boureau, Payot 1986)– Brochure

• Vidéo

57

PSYCHOTHERAPIES ET DOULEURFACTEURS COMMUNS

• Re Conceptualisation

• Participation active du patient

• Optimisme, combattre démoralisation

• Individualisation du traitement

• Acquisition de compétences

• Auto-attribution du changement

58

PRISES MÉDICAMENTEUSES

• Séquence: douleur / médicament / soulagement

• Séquence opérante ?

• Horaire fixe et non a la demande

• Pain cocktail : diminution progressive 10% semaine

59

Catastrophisme

Peur de la douleurde se blesser

Evitement

DéconditionnementIncapacité

Blessure

DOULEUR

Pas de crainteCopingAntalgie

Re confrontationprogressive

Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993

RécupérationRéactivation

Perte d’emploiDépression

Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs

60

PEUR DU MOUVEMENTImplications thérapeutiques

..

PEURDU MOUVEMENTLESION

EVITEMENT INCAPACITEDECONDITIONNEMENT

DOULEUR

CATASTROPHISME

Gestion antalgique

CopingRelaxation

Exposition graduée

Re activation

61

AUGMENTER LES ACTIVITES

• Ligne de base : exercices rééducation• Début 1/2 ou 1/3• Prescription a quota• Tache fractionnée• Augmentation graduée• Utiliser renforcements :

– attention approbation– agenda, graphique

62

RÉACTION DES AUTRES

• Discriminer (famille, soignants)– comportement douloureux – comportement non-douloureux

• Attention sélective– Renforcer comportement bien portants– Ignorer comportements douloureux

• Expliquer au malade

63

METHODES DE RELAXATION

• Jacobson : discrimination tension / détente• Schultz : auto-instructions• Bio-feed-back : EMG, thermique• Hypnose

– directe / indirecte – spécifique ?

• Méditation

64

REPONSE DE RELAXATION

• Composantes – somatiques– cognitives– affectives

• Base des stratégies de gestion de la douleur

65

RELAXATIONentraînement et utilisation

• Entraînement progressif : séances– avec cassette ( respiration , relaxation)– sans cassette– statique -> dynamique

• Utilisation dans la vie quotidienne :– micro-relaxation– progressivement face au stress

66

DÉSENSIBILISATION SYSTÉMATIQUEWOLPE

• Apprentissage de la relaxation

• Capacité imagination ?

• Liste de situations anxiogènes

• Hiérarchie des situations ( 0 - 100)

• Re apprentissage par relaxation

• Transfert en vie réelle

67

DÉSENSIBILISATION SYSTÉMATIQUEWOLPE

• Re apprentissage par relaxation– état de relaxation– imagination de la situation– signale tension ( ou douleur)– relaxation– répétitions des associations

• Objectif : Se confronter en détente

68

GESTION DU STRESS SITUATION RÉELLE

• Quelques échecs sont inévitables

• Varier techniques – relaxation– auto-instructions

• Gestion = processus actif, dynamique

• Ne pas chercher à éliminer tout stress, douleur

• Répéter, chercher automatismes

69

STRATÉGIES COGNITIVES

• Attention / diversion de l ’attention– imagination incompatible– transformation

• Auto-instructions (pensées positives)

70

EXEMPLES DE PROPOS POSITIFS

• AVANT• je peux faire avec, ça va marcher

• c ’est normal d ’être tendu, mais je relaxe

• DÉBUT• je respire calmement

• j’ai ma stratégie

• PENDANT• stop, j ’utilise ma stratégie

• APRÈS• je l ’ai fait, j ’y suis arrivé

71

INOCULATION DU STRESS• Re conceptualisation

– éducation composantes du stress

– distinguer stimulus et réponse

– hiérarchie des situations

• Acquisition de techniques auto-contrôle– relaxation

– répertoires d ’auto-instructions

• Répétition et application– imagination

– situation réelle

• Généralisation maintien

72

PRESCRIPTION D ’UNE TACHE

• Initiative du patient: quel conseil vous donnez vous ...• Motivation• Caractère stressant, erreurs cognitives sous-jacentes• Planifier programme• Tache spécifique, vérifier bien compris• Simple puis complexe ( façonnement)• Quota bas• Entraînement à auto-observation• Raisons de non-compliance• Vérifier réalisation tache

73

TRAITEMENT DE L’INFORMATION COGNITIVE

Pensées événements cognitifs superficielsautomatiques monologues intérieurs

Schémas : structures profondes, inconscients, postulats silencieux

Processus (distorsions)

74

PENSEES AUTOMATIQUES

• « ce que l ’on se dit à soi même »

• Monologues intérieurs

• Automatiques, spontanées

• Difficiles a saisir

• Séquences difficiles à interrompre

75

MODIFICATIONS DES PENSEES AUTOMATIQUES

• Heure, situation

• Noter la pensée automatique

• Décrire émotion

• Evaluer en %– si vrai ou faux – sur le moment et plus tard

• Reformuler pensée

76

AGENDA OBSERVATION PENSÉES AUTOMATIQUES

SITUATION EMOTION(S) PENSEES AUTOMATIQUES

Décrire :1. l’événement précis produisant l’émotion pénible

1. Spécifier : triste, agressif(ve), anxieux, etc.…

1. Ecrire la pensée automatique qui a précédée, suivie ou accompagnée l’émotion.

2. Le fil d’idées, de pensées, de souvenir ou la rêverie, qui produisent l’émotion déplaisante.

2. Evaluer l’intensité de l’émotion

2. Evaluer votre niveau de croyance dans la pensée automatique.

77

DISTORSIONS COGNITIVES

• PENSEE DICHOTOMIQUE

• FILTR AGE DU NÉGATIF

• SURGENERALISATION

• ON DOIT, IL FAUT

• etc.

78

PENSEE DICHOTOMIQUE

• « aucun traitement n ’est efficace »

• => PENSER EN POURCENTAGE

• % soulagement

79

FILTRAGE DU NÉGATIF

• « je n’ai que des effets secondaires »

• => CHANGER FOCALISATION

• efficacité ?

80

SURGENERALISATION

• « que la vie serait belle sans la douleur »

• => PESER POUR ET CONTRE

• évaluer autres difficultés , problèmes

81

ON DOIT, IL FAUT

• « tout le monde doit comprendre »

• => REGLES FLEXIBLES

• la douleur est difficile à communiquer

82

RESOLUTION DE PROBLEMES

• LE PROBLEME

–CE N ’EST PAS LE PROBLEME

–C ’EST LA SOLUTION

83

RESOLUTION DE PROBLEMES LE PROBLEME , CE N ’EST PAS LE PROBLEME,

C ’EST LA SOLUTION

1. Quel est le problème ?2. Quelle est votre réaction ?3. Quel est ou quels sont le(s) vrai(s) problème(s) ?4. Envisager toutes les solutions possibles5. Avantages et inconvénients (conséquences) de

chaque solution ?6. Quelle solution choisir ?7. Que négocier avec les autres ?8. Mettre en application9. Evaluer les résultats

84

GROUPES DE MALADES MIGRAINEUX(CETD, Hôpital Saint-Antoine)

• Gain de temps, motivation

• Education

• Relaxation, B.F.B.

• Programme de gestion du stress

• Brochure, vidéo etc...

• 6-7 malades, 6 séances, 15j, médecin

85

EXPLIQUER LA MALADIE MIGRAINEUSE

• Maladie à part entière

• Soulagement et non guérison

• Facteurs déclenchant et non cause

• Traitements de crise et de fond

86

CONTROLE DES FACTEURS DÉCLENCHANTS.

• Évitement vs gestion du stress

(distinguer stimulus et réponse)

• Apprentissage de la relaxation

( état psychophysiologique)

87

APPRENDRE AU MALADE À ÉVALUER SES CRISES.

• Agenda migraine

• Fréquence, sévérité des crises

• Consommation médicamenteuse

• Indentification des facteurs déclenchants

88

TRAITEMENTS COMPORTEMENTAUX

ET MIGRAINE• Efficacité des méthodes cognitivo-

comportementales

( relaxation, BFB, gestion du stress).• Aucune supériorité d’un type de méthode.• Programmes courts, auto-administrés.

Blanchard et Andrasik (80), Chapman (86) , Blanchard (92), Holroyd, (90) Haddock (97)

89

ECOLE DU DOS PROGRAMME (St-Antoine)

• Rôle d’un ancien comme modèle• Discussion, formulation des croyances• Agenda (exercices, auto-observation, motivation)• Exercices “ a quota “• Apprentissage des gestes, positions• Entraînement relaxation• Gestion stress• Renforcer l’auto-contrôle : faire avec

90

Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment

rebelle !

1) CESSER TOUTE ACTIVITE (PHYSIQUE, INTELLECTUELLE) ; ATTENDRE SANS RIEN FAIRE.

2) DES QU ’IL Y A UN MIEUX, S ’ACTIVER ET NE SAVOIR S ’ARRËTER QU ’UNE FOIS LA DOULEUR DEVENUE TROP INSUPPORTABLE.

3) ATTENDRE TOUJOURS LE DERNIER MOMENT POUR PRENDRE LES CALMANTS EFFICACES.

4) TOUJOURS PRENDRE LE MOINS POSSIBLE DE MEDICAMENTS.

91

Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment

rebelle !

5) PENSER QU ’OBLOGATOIREMENT LES MEDECINS CACHENT QUELQUE CHOSE D ’ENCORE PLUS GRAVE.

6) VOULOIR A TOUT PRIX QUE LES AUTRES COMPRENNENT.

7) NE JAMAIS RATER UNE OCCASION POUR PARLER DE SA DOULEUR.

8) CHANGER SANS CESSE DE TRAITEMENT ET DE MEDECINS.

92

Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment

rebelle !

9) PENSER QUE VOUS N ’Y POUVEZ RIEN ET QUE C ’EST EXCLUSIVEMENT L ’AFFAIRE DES MEDECINS.

10) REFUSER LA DOULEUR,LACOMBATTRE,S ’IRRITER CONTRE ELLE.

11) NE TENIR COMPTE QUE DU COTE NEGATIF DES CHOSES.

12) S ’ASSURER SANS CESSE QUE LA DOULEUR EST TOUJOURS LA !