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1 Historiek en Situering
Prise en charge de la douleur chronique en Belgique :
Pass, prsent et futur
Rapport de consensus scientifique concernant lvaluation des
projets pilotes de la douleur chronique, mis en place dans le cadre
du programme pour les maladies chroniques
Berquin A, Faymonville ME, Deseure K, Van Liefferinge AS,
Celentano J, Crombez G,
Vlaeyen J, Hans G Projet de recherche ralis linitiative du
service public fdral Sant Publique, Scurit de la chane
alimentaire et Environnement
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Ce rapport est le rsultat dune collaboration entre les
universits suivantes
Recherche scientifique ralise linitiative du
copyright FOD Sant publique, Scurit de la chane alimentaire et
Environnement,
2011
ISBN: 9789075470000
EAN: 9789075470000
Tous droits rservs. Toute reprsentation ou reproduction intgrale
ou partielle faite
sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou
ayants cause est illicite. Il en
est de mme pour la traduction, l'adaptation ou la
transformation, l'arrangement ou la
reproduction par un art ou un procd quelconque.
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Table des matires
Rsum 5
Premire partie : Informations gnrales
19
Chapitre 1 : Historique et contexte
20
Chapitre 2 : Grands principes de lvaluation et de la prise en
charge de
la douleur chronique
24
2.1 Gnralits concernant la douleur chronique 25
2.2 Guides de bonne pratique pour lvaluation et la prise en
charge de la
douleur chronique
30
2.3 Un modle thrapeutique centr sur la radaptation 38
2.4 Questions concernant lefficacit et la qualit des traitements
proposs
en douleur chronique
40
2.5 Conclusions 46
2.6 Rfrences 46
Deuxime partie : Etat des lieux de la situation actuelle en
Belgique
51
Chapitre 3 : Epidmiologie
52
3.1 Donnes pidmiologiques trangres 53
3.2 Donnes pidmiologiques belges 57
3.3 Donnes dconomie de la sant 91
3.4 Perspectives davenir concernant la prvalence de la douleur
chronique 92
3.5 Conclusion 92
3.6 Rfrences 92
Chapitre 4 : Analyse du fonctionnement des projets pilotes
Fonction
algologique
94
4.1 Introduction 95
4.2 Mthodes 96
4.3 Analyse des structures : rsultats et discussion 98
4.4 Analyse des processus : rsultats et discussion 104
4.5 Runion avec les quipes et suggestions 117
4.6 Organisation dune campagne nationale de sensibilisation la
prise en
charge de la douleur chronique
117
4.7 Discussion et conclusion 117
4.8 Rfrence 118
Chapitre 5 : Analyse du fonctionnement des quipes
multidisciplinaires
119
5.1 Introduction et mthodes 120
5.2 Analyse des structures 122
5.3 Parcours des patients 129
5.4 Grands principes de fonctionnement 160
5.5 Contacts avec les autres professionnels de sant 170
5.6 Difficults 171
5.7 Atouts, points forts et ressources mentionns par les quipes
180
5.8 Les pistes damlioration voques par les quipes 183
5.9 Conclusions 187
5.10 Rfrences 190
- 2 -
-
Chapitre 6 : Centres de rfrence multidisciplinaires de la
douleur
chronique
191
6.1 Grands principes de fonctionnement de la convention 192
6.2 Avis des centres et amendements 193
6.3 Evaluation par lINAMI 195
6.4 Evaluation des rsultats de la prise en charge 197
6.5 Bilan dactivit 2010 201
6.6 Discussion 201
6.7 Rfrences 203
Chapitre 7 : Nomenclature actuelle
204
7.1 Nomenclature de la lutte contre la douleur (postopratoire)
aigu 205
7.2 Nomenclature de la douleur chronique 206
7.3 Nomenclature des pompes anti-douleur intrathcales implantes
209
7.4 Convention pour la douleur chronique (Centres de rfrence)
210
7.5 Indemnisation des analgsiques 212
7.6 Autres indemnisations 213
7.7 Conclusion 213
Chapitre 8 : Enseignement et recherche
214
8.1 Enseignement sur la physiopathologie et le traitement de la
douleur dans
le cursus mdical
215
8.2 Formation interuniversitaire en algologie (Spa, Nivezee)
218
8.3 AVU (Anesthesie Vlaamse Universiteiten) formation en
algologie 218
8.4 Master complmentaire en Anesthsie-Ranimation (universits
francophones
219
8.5 Master en Mdecine Physique et Radaptation formation en
algologie 220
8.6 Formation des infirmiers spcialiss en algologie 220
8.7 Recherche scientifique fondamentale et applique concernant
la douleur :
situation et propositions pour le futur
221
8.8 Perspectives davenir concernant la formation et la recherche
sur la douleur
(chronique)
223
8.9 Conclusion 225
Troisime partie : Recommandations et propositions pour le
futur
226
Chapitre 9 : Dfinir et mettre en uvre une stratgie nationale de
gestion
de la douleur
227
9.1 Recommandations IASP 228
9.2 Appel EFIC 228
9.3 Quelques exemples concrets de stratgies nationales 229
9.4 Situation en Belgique 231
9.5 Recommandations 232
9.6 Rfrences 233
Chapitre 10 : Recommandations pour la Fonction algologique
234
10.1 Introduction 235
10.2 Recommandations et modles comparables 236
10.3 Propositions 238
10.4 Avis des quipes participant aux projets pilotes
concernant
les recommandations dveloppes ci-dessus
243
10.5 Priorits 245
10.6 Conclusions et perspectives 245
10.7 Rfrence 246
- 3 -
-
Chapitre 11 : Recommandations concernant les structures de
gestion de la
douleur chronique
247
11.1 Introduction 248
11.2 Modles de prise en charge de la douleur chronique dans le
monde 249
11.3 Prise en charge dautres maladies chroniques en Belgique
252
11.4 Recommandations et propositions gnrales pour la gestion de
la
Douleur chronique en Belgique
255
11.5 Modles possibles dorganisation des structures de
gestion
de la douleur chronique
261
11.6 Rle des diffrents intervenants 271
11.7 Nombre et volume des structures spcialises dans le domaine
de
la douleur chronique
277
11.8 Rpartition gographique des structures spcialises en
douleur
chronique
278
11.9 Dlais de prise en charge 278
11.10 Communication entre les intervenants 279
11.11 Financement 280
11.12 Contrle de qualit et enregistrement de lactivit 283
11.13 Autres dispositions 285
11.14 Conclusions et priorits 287
11.15 Rfrences 289
Chapitre 12 : Recommandations pour de futures initiatives
concernant
lorganisation et le financement de lalgologie et
la formation des prestataires de soins concerns
292
12.1 Observatoire des douleurs 293
12.2 Titre professionnel particulier en algologie (mdecins)
294
12.3 Formation pour les mdecins (non algologues) 296
12.4 Psychologues spcialistes des thrapies comportementalistes
et
cognitives
296
12.5 Infirmiers ayant une comptence particulire dans lvaluation
et
le traitement de la douleur
299
12.6 Enseignement intgr pour les diffrents prestataires de soins
300
12.7 Rintgration des patients atteints de douleurs chroniques
dans le
milieu conomique
300
12.8 Exigence de connexit 305
12.9 Organisation de lalgologie en Belgique : initiatives de
rseau 305
Chapitre 13 : Conclusion
308
- 4 -
-
Rsum
Premire partie : Informations gnrales
Chapitre 1 : Historique et contexte
Lalgologie, ou science de la lutte contre la
douleur, trouve son origine en 1947 aux USA.
En Belgique, les premiers centres de la
douleur ont t fonds au dbut des annes
80.
Lalgologie a rcemment fait des progrs
significatifs dans notre pays. En 2005, neuf
Centres de rfrence multidisciplinaires de la
douleur chronique ont t reconnus. En 2009,
les projets pilotes concernant la Fonction
algologique (mise en place dans 73 hpitaux)
et les Equipes multidisciplinaires de la douleur
(dans 36 hpitaux) ont t mis en place dans
le cadre du programme pour les maladies
chroniques. Ces projets ont permis de
dvelopper progressivement dans notre pays
une organisation des structures spcialises
de la douleur chronique en plusieurs niveaux
de comptence.
- 5 -
-
Dans le cadre dun de ces projets pilotes, la Ministre de la Sant
publique a aussi
mis en place une commission interuniversitaire de recherche
scientifique, visant
dcrire lorganisation actuelle de lalgologie dans notre pays et
analyser de
manire approfondie le fonctionnement des diffrentes structures.
Le prsent
rapport dcrit les rsultats de ce travail. Il se compose de 3
grandes parties :
contexte gnral du problme de la douleur chronique, description
de la
situation belge actuelle et enfin recommandations pour de futurs
changements.
Chapitre 2 : Grands principes de lvaluation et de la prise en
charge de la douleur
chronique
Dans le domaine de la douleur chronique, lvaluation des rsultats
dun
traitement pose plusieurs questions. Il existe cependant de
nombreuses
vidences en faveur des stratgies dcrites ci-dessus. Pour mesurer
la qualit
dune prise en charge thrapeutique dans son ensemble, il est
important
dvaluer, outre le rsultat des traitements, le cadre gnral dans
lequel il est
ralis (structures) ainsi que les modes de fonctionnement des
quipes
(processus).
La douleur chronique est une douleur persistant plus de six mois
malgr le
traitement et pouvant avoir des rpercussions svres sur la vie
quotidienne de
la personne. Elle rsulte dune cascade dvnements qui instaurent
de
multiples cercles vicieux et des modifications profondes du
fonctionnement de
la personne, tant dans ses dimensions biologiques que
psychologiques et
relationnelles. La douleur chronique est une maladie en soi.
Le modle scientifique de rfrence pour lvaluation et
laccompagnement
thrapeutique des patients est le modle biopsychosocial, qui
justifie une
approche interdisciplinaire. Une valuation globale, sintressant
notamment
aux croyances et attentes des patients, est indispensable. Le
suivi thrapeutique
a pour objectif principal de rduire limpact de la douleur sur la
qualit de vie et
associe habituellement plusieurs approches (mdicaments, ducation
et
radaptation, thrapies cognitivo-comportementales, interventions
sociales,
parfois procdures invasives). Des programmes intgrs et
intensifs, souvent
en groupe, sont recommands pour les patients chez qui la douleur
interfre
svrement avec le fonctionnement quotidien. Une perspective
radaptative est
importante et justifie un fonctionnement cyclique alternant
valuations et mise
en uvre de stratgies thrapeutiques raisonnes. La participation
active du
patient la gestion de ses divers problmes est imprative mais
peut savrer
difficile.
- 6 -
-
Deuxime partie : Etat des lieux de la situation actuelle en
Belgique
Chapitre 3 : Epidmiologie
Les donnes nationales et trangres montrent clairement que la
douleur
chronique constitue un problme de sant important, pas seulement
cause de
lintensit et de la dure des douleurs, mais galement en raison de
limpact
ngatif sur la qualit de vie globale des patients concerns. Les
dernires
donnes belges indiquent la prsence frquente de douleurs
intenses, de longue
dure et avec un impact important sur le fonctionnement et la
qualit de vie des
patients. Malgr la consultation de diffrents mdecins, de
diverses disciplines et
lapplication de diffrentes techniques de traitement, les
patients prsentent
toujours des douleurs intenses. Bien sr, tous les patients
atteints de douleurs
chroniques ne font pas appel aux quipes de la douleur, mais on
peut dire
globalement que, en Belgique, 8,5 % de la population, soit 938
300 personnes,
ncessiteraient lune ou autre forme de traitement algologique
spcialis en
raison de la prsence de douleurs chroniques de forte intensit et
avec des
limitations fonctionnelles importantes.
Les rsultats montrent que les activits de linfirmier algologique
ne
correspondent pas strictement aux critres qui avaient t dfinis
par le SPF
Sant Publique lors de lappel projet. De faon gnrale, les
activits
quotidiennes observes dans chaque institution hospitalire sont
diffrentes en
fonction de la politique de celle-ci et des priorits daction qui
ont t donnes
linfirmier algologique.
Les infirmiers de la fonction algologique intervienent davantage
pour des
problmes de douleurs aigus et de douleurs oncologiques en
hospitalisation
que pour des douleurs chroniques. Beaucoup dentre eux
travaillent cependant
avec des patients douloureux chroniques en ambulatoire. Assurer
cette fonction
algologique dans la structure hospitalire demande du temps et
un
Chapitre 4 : Analyse du fonctionnement des projets pilotes
Fonction
algologique
Septante-trois hpitaux belges participent aux projets pilotes
fonction
algologique . Cette dernire correspond une fonction de
sentinelle ou de
liaison interne qui vise sensibiliser les soignants, participer
au suivi des
patients et mettre en uvre une politique de prise en charge de
la douleur dans
linstitution.
Cette tude a permis de raliser un premier bilan du
fonctionnement de
linfirmier algologique dans sa structure, sur la base des
dclarations des
quipes (questionnaires et entretiens qualitatifs).
- 7 -
-
investissement personnel. Une observation rcurrente est le
manque de
connaissances des acteurs de soins de premire ligne dans
lvaluation et le
traitement des diffrents types de douleur. Linfirmier
algologique assure
galement une fonction transversale de deuxime ligne auprs des
soignants o
les collaborations avec les mdecins de linstitution ne sont pas
toujours aises.
Globalement, les infirmiers constatent que la prise en charge de
la douleur est
amliorable dans leurs structures hospitalires et quun certain
nombre de
dysfonctionnements persistent. La formation des soignants dans
le domaine de
lalgologie et lducation du patient, une meilleure visibilit de
cette fonction au
sein de la structure hospitalire et un meilleur soutien dans
cette fonction
permettront probablement damliorer la situation actuelle.
- la disparit gographique dans la rpartition des centres ; - la
prdominance de lanesthsiologie, qui semble favoriser une
activit
plus technique ;
- le fait que la plupart des mdecins prsents dans les centres
ont une anciennet leve dans le domaine de la douleur, alors que
les
psychologues sont gnralement moins expriments ce qui suggre
que les projets pilotes ont permis damliorer la prise en
charge
biopsychosociale des patients en engageant des psychologues dans
des
quipes qui comprenaient auparavant essentiellement des mdecins
;
- une grande disparit dans les formations en algologie suivies
par mdecins et psychologues ;
- lexistence dun dficit financier dans la plupart des centres,
malgr lapport des moyens des projets pilotes, rsultant
essentiellement dune
nomenclature mdicale inadquate.
Quand lanalyse des processus, elle permet de faire les constats
suivants
concernant le parcours des patients :
- lvaluation des patients est gnralement approfondie mais
naccorde pas toujours suffisamment de place aux attitudes et
croyances des
patients ;
Chapitre 5 : Analyse du fonctionnement des quipes
multidisciplinaires
Le projet pilote Equipes multidisciplinaires de la douleur
chronique (EMD)
est dcrit dans lappel candidatures du SPF Sant Publique comme
tant
complmentaire aux Centres de rfrence multidisciplinaires de la
douleur
chronique , avec notamment un objectif de prvention secondaire
via un
recours plus prcoce lapproche biopsychosociale. Ce projet fait
partie du
programme pluriannuel pour lamlioration de la qualit de vie des
personnes
souffrant de maladies chroniques. Il est limit aux hpitaux
aigus. Lvaluation
des projets pilotes a fait appel des questionnaires
semi-quantitatifs et des
entretiens qualitatifs, conus pour analyser essentiellement les
structures et les
processus.
Les informations principales que lon peut retenir de lanalyse
des structures
des EMD sont :
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-
- la dure et la frquence des runions multidisciplinaires sont
trs variables selon les centres, certains centres nayant pas de
runions ;
- les principaux objectifs viss par les quipes sont la qualit de
vie, lautonomie, la remise en mouvement du patient ;
- des dlais de prise en charge jugs trop longs constituent le
principal critre dinsatisfaction des patients, des mdecins rfrants
et le principal
motif de frustration des soignants des EMD ;
- les approches thrapeutiques proposes sont multimodales et
adaptes aux besoins de chaque patient ;
Un score biopsychosocial a t calcul afin dvaluer dans quelle
mesure les
quipes travaillent dans une perspective biopsychosociale.
Comparativement
aux quipes ayant un score biopsychosocial bas, on observe que,
dans les
quipes ayant un score biopsychosocial lev :
- le rapport entre le temps pass des activits cliniques et
techniques est invers ;
- le nombre de consultations psychologiques, le nombre mensuel
de staffs et la dure des staffs sont presque doubls ;
- la dure des consultations est plus longue ; - le turn-over des
patients est rduit, en raison dune faible proportion de
nouveaux patients, et le dlai avant une premire consultation
est
augment ;
- une premire valuation dure plus longtemps ; - le recours aux
examens paracliniques tend tre moins frquent.
Les quipes ayant un score biopsychosocial bas :
- ne disposent pas dune unit de lieu ; - nont pas instaur de
runions multidisciplinaires et se bornent des
changes informels entre disciplines mdicales concernes par le
cas du
patient ;
- pratiquent des consultations de courte dure ; - nont pas une
connaissance thorique du modle biopsychosocial ;
- bien que conscientes de leur importance, peu dquipes ont pris
des initiatives en termes daccompagnement socio-familial et
socioprofessionnel, notamment en raison de labsence de
personnel
spcifique et du contexte hospitalier ;
- la pluridisciplinarit est juge utile essentiellement face aux
patients souffrant de douleurs chroniques complexes et en raison de
lintrt
de faire appel des regards complmentaires sur la situation
des
patients ;
- les quipes multidisciplinaires orientent vers les Centres de
rfrence des patients dont la problmatique est particulirement
complexe, ou quand
les Centres de rfrence proposent des approches quils ne sont pas
en
mesure de proposer eux-mmes (groupes psycho-ducatifs, hypnose)
;
- la dure du suivi dans les centres est trs variable.
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-
- ne fondent pas leur pratique sur les concepts dcoute active,
dapproche singulire du patient, dabord multidisciplinaire,
dducation du patient,
de participation active ;
- ne mettent pas en uvre un travail dvaluation et de maturation
des attentes, des croyances, des reprsentations, des attributions,
et de
responsabilisation des patients dans leurs soins.
Concernant les contacts avec les autres professionnels de sant,
lanalyse des
processus a relev que :
- les contacts avec les mdecins traitants et les autres mdecins
extra-hospitaliers sont relativement frquents ;
- quelques quipes sont particulirement attentives maintenir une
collaboration effective avec les mdecins traitants quils
considrent
comme le socle de la structure mdicale en Belgique .
Concernant les atouts, les quipes qui fonctionnent bien sont des
quipes :
- passionnes, dynamiques, solidaires, qui partagent des valeurs
et une vision communes ;
- dont lexpertise et lintgration sont dveloppes de longue date,
soucieuses de formation continue ;
- bien intgres et soutenues au sein de leur institution.
Concernant les pistes damlioration : les axes damlioration voqus
par les
quipes concernent :
- le refinancement de lactivit douleur ; - lamlioration la
formation universitaire des soignants ; - la cration dune formation
certificative en douleur et la reconnaissance
du titre dalgologue.
Concernant les difficults, le sous-financement de lactivit
douleur, sil a t
amlior par les projets pilotes, reste le problme majeur rencontr
par les
quipes douleur. Il sexplique notamment par le fait que le
financement de
lactivit mdicale indpendamment des projets pilotes est guid
essentiellement par une logique biomdicale. Ce sous-financement
induit :
- des difficults institutionnelles ; - un manque de personnel,
de locaux et de formation des quipes de
terrain ;
- des difficults dans la pratique de linterdisciplinarit ; - une
surcharge de travail ; - des difficults prendre en charge les
patients selon une perspective
biopsychosociale.
Labsence dune formation de base des soignants (premier et
deuxime cycles)
dans le domaine de la douleur chronique porte prjudice la qualit
des soins,
notamment en raison dune difficult trouver des relais locaux
pour prendre les
patients en charge aprs leur passage dans le centre.
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-
Chapitre 6 : Centres de rfrence multidisciplinaires de la
douleur chronique
Neuf centres fonctionnent depuis 2005 avec une convention INAMI
de Centre
de rfrence multidisciplinaire de la douleur chronique . Cette
convention
pilote tait initialement considre comme ayant surtout une
fonction
dvaluation, avant renvoi du patient chez le gnraliste ou
spcialiste traitant.
Une prise en charge thrapeutique brve, en groupe ou en
individuel, est
possible. Une valuation mene en 2007-2008 a montr que les
patients suivis
dans ces centres souffrent de douleur ancienne et ayant des
rpercussions
fonctionnelles, motionnelles et professionnelles svres, avec des
disparits
assez grandes selon les centres. Le suivi multidisciplinaire a
permis une
amlioration significative mais relativement faible. Sur le plan
budgtaire, les
quipes sont dficitaires, malgr plusieurs amendements la
convention initiale.
Les causes du dficit sont essentiellement une absence de
financement de lacte
mdical intellectuel et une surestimation des capacits de
production des
quipes. Les consquences de ce dficit sont une qualit des soins
sub-optimale
et une prcarisation des quipes. Or ces quipes, disposant dune
expertise
ancienne et tant largement impliques dans la recherche et
lenseignement,
sont essentielles au dveloppement de la prise en charge de la
douleur
chronique en Belgique.
Chapitre 8 : Enseignement et recherche
Une brve revue des programmes denseignement en Belgique montre
que la
formation de base des mdecins dans le domaine de la douleur
chronique est
svrement insuffisante. La formation des futurs spcialistes en
anesthsiologie
et en mdecine physique est galement trop peu dveloppe. Des
formations en
algologie pour mdecins et infirmires existent mais mriteraient
dtre
renforces et uniformises. La recherche scientifique fondamentale
et
Chapitre 7 : Nomenclature actuelle concernant lalgologie
Mme si diffrentes modalits dindemnisation sappliquent dj au
traitement
des syndromes de douleur aigu et chronique, elles visent en
grande partie
lindemnisation des interventions techniques. Les prestations
mdicales non
techniques ne sont pas indemnises. Il nexiste notamment pas
dindemnisation
de lactivit intellectuelle ralise par les mdecins des quipes de
la douleur,
alors que les consultations concernant la douleur durent souvent
45 60
minutes par patient. Les sances de traitement psychothrapeutique
ne sont pas
rembourses, lexception dun nombre maximum de 20 sances dans un
dlai
de 24 mois dans le cadre de la convention de revalidation de
Centre de rfrence
de la douleur chronique, et doivent donc tre entirement finances
par le
patient. Au cours des dernires annes, le remboursement des
anciens et des
nouveaux analgsiques a t amlior.
- 11 -
-
translationnelle est galement largement insuffisante dans notre
pays, alors que
les domaines explorer restent trs vastes.
Troisime partie : Recommandations et propositions pour le
futur
Chapitre 9 : Dfinir et mettre en uvre une stratgie nationale de
gestion de la
douleur
Pour que cette initiative puisse donner des amliorations, il
nous parat impratif
de proposer que chaque hpital dispose galement dune Equipe
ressource
douleur compose certes dun infirmier mais galement dun
mdecin
spcialis dans le domaine de lalgologie afin davoir une comptence
mdicale
qui dialogue avec les mdecins prescripteurs du traitement en
premire ligne.
Comme la prise en charge de la douleur chronique, laquelle cette
quipe
sadresse prfrentiellement, ncessite un abord biopsychosocial et
que la
littrature mentionne dans les yellow flags des problmes
psychologiques
(anxit, dpression, catastrophisme,), la prsence, dans la
structure
hospitalire, dun psychologue spcialis en algologie et faisant
partie de cette
quipe, facilitera la dtection des patients risque de
chronicisation. Enfin, la
diffusion dun descriptif de fonction complet permettra sans
doute daiguiller et
de fournir un modle sur lequel sappuyer, chaque personne
occupant cette
fonction.
Mais pour attirer des mdecins, infirmiers et psychologues dans
cette filire de
soins, il faut offrir des formations de qualit et reconnatre la
comptence en
algologie. Des moyens financiers incitent et peuvent galement
motiver les
Il nexiste pas actuellement en Belgique de rglementation
spcifique
concernant la prise en charge de la douleur. LIASP
(International Association for
the Study of Pain) et lEFIC (European Federation of IASP
Chapters) ont mis
diverses recommandations pour faire de la douleur une priorit
des systmes de
sant nationaux. Ces recommandations incluent le droit de chaque
patient
avoir accs des soins adquat, lorganisation et le financement de
la prise en
charge des patients, de lenseignement et de la recherche. Les
propositions
faites dans les chapitres suivants sont inspires de ces
recommandations et de
lexprience de quelques pays europens.
Chapitre 10 : Recommandations et propositions pour la Fonction
algologique
Au regard des rsultats de lvaluation du projet pilote Fonction
algologique ,
nous pensons quune culture hospitalire dune bonne gestion de la
douleur des
patients est importante. La mise en place dune politique
structure de gestion
de la douleur pourrait tre confie dans chaque hpital une
Commission
algologique comprenant des reprsentants de tous les acteurs
concerns
(douleur aigu, chronique, pdiatrique et cancreuse).
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-
gestionnaires de structures hospitalires investir dans du
personnel qualifi qui
apportera une plus-value aux soins et augmentera non seulement
la satisfaction
des patients mais aussi celle des soignants de premire
ligne.
Pour russir un tel projet dune telle ambition, il faut avancer
progressivement
afin de contourner les rsistances et permettre un changement de
culture par
rapport aux problmes douleur dans toutes les structures
hospitalires.
Chapitre 11 : Recommandations et propositions concernant les
structures de
gestion de la douleur chronique
La rflexion mene dans ce chapitre aboutit aux conclusions
suivantes.
Une classification des patients en cinq groupes, en fonction
dobjectifs
thrapeutiques concrets (contrle du symptme, contrle et gestion
du
symptme, rducation, radaptation, soutien), peut tre envisage.
Cette
classification faciliterait lorientation des patients dans un
modle de
fonctionnement par paliers. Elle pourrait galement tre utilise
pour calculer le
financement des structures. Il est cependant difficile dlaborer
des critres de
classification univoques.
Un fonctionnement cyclique, comprenant valuation, laboration et
mise en
uvre dun contrat thrapeutique, puis rvaluation et
ventuellement
rajustement, est prfr une limitation temporelle du suivi.
Le gnraliste a une place centrale dans laccompagnement des
patients
souffrant de douleur chronique. Ses missions concernent la
centralisation de
toutes les informations concernant le patient et la coordination
des
intervenants locaux, lvaluation du problme de douleur, la
discussion avec le
patient de lindication et des objectifs dun recours une
structure spcialise,
la participation aux dcisions thrapeutiques et au suivi, en
concertation avec la
structure spcialise.
Les structures spcialises sont comptentes pour lvaluation et
laccompagnement moyen et long terme des patients souffrant de
douleur
chronique. Leur public cible comprend les patients dont la
douleur interfre
modrment avec le fonctionnement, mais prsentant un risque
daggravation,
ainsi que les patients dont la douleur interfre svrement avec
les activits.
Ces patients devraient pouvoir tre pris en charge dans un dlai
de 3 4 mois.
Les patients souffrant de douleur subaigu avec un risque lev
de
chronicisation devraient bnficier dun suivi en structure
spcialise avec un
dlai infrieur un mois. Les objectifs thrapeutiques des
structures
spcialises sont lamlioration de lauto-gestion de la douleur et
de ses
consquences, afin de prvenir une aggravation et damliorer la
qualit de vie
du patient.
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-
Il ne serait pas adquat de crer des structures de gestion de la
douleur
chronique spcialises en fonction de modalits thrapeutiques
particulires ou
en fonction du type de pathologie.
Les divers intervenants doivent fonctionner en rseau, plusieurs
niveaux
(rseaux locaux rseaux locaux et structures spcialises
structures
spcialises entre-elles structures spcialises et services de
Mdecine
Physique et Radaptation). Ce fonctionnement en rseau implique
une
circulation adquate de linformation entre les divers
intervenants.
Concernant le contrle de qualit et lenregistrement de lactivit,
nous
privilgions une approche de type structure et processus .
Le financement des structures spcialises doit tre suffisant pour
leur
permettre dassurer correctement leurs missions. Il faut tenir
compte des
lments suivants : dure des contacts avec les patients, charge
administrative,
activit interdisciplinaire (runions, coordination), cots
salariaux, frais de
fonctionnement. Les cots lis aux missions acadmiques de
certaines structures
doivent tre pris en considration. Enfin, le travail du mdecin
gnraliste doit
galement tre rmunr sa juste valeur. Il est important que le
patient
participe financirement au suivi, mais de manire soutenable.
Les modalits de financement recommandes sont des forfaits lie
lactivit
(forfait annuel par patient et par cycle de fonctionnement, ou
forfait annuel par
structure calcul en fonction de son caseload ). Une autre
possibilit,
enveloppe ferme, serait de dfinir la taille minimale dune
structure lui
permettant de suivre annuellement un certain nombre de patients
et de
Un modle possible dorganisation des structures spcialises est le
modle
IASP, dans lequel les structures ont les mmes publics cibles et
les mmes
missions cliniques mais diffrent par leurs missions acadmiques.
Ce modle
prsente divers avantages : simplicit dans lorientation des
patients, maintien
du lien thrapeutique, rduction de la distance entre le domicile
du patient et
les structures spcialises. Sa difficult principale est quil
nexiste actuellement
en Belgique pas assez de professionnels correctement forms pour
assurer un
nombre suffisant de structures spcialises.
Le second modle envisageable est un modle par paliers dans
lequel deux
types de structures sont distingues. Les structures de catgorie
A seraient
habilites recevoir tous les groupes de patients sauf un, qui
ncessite plus
dexpertise. En revanche les structures de catgorie B seraient
habilites
recevoir tous les patients. Elles participeraient galement la
formation des
futurs algologues, en collaboration avec les universits. Ce
modle a lavantage
de permettre une conomie de ressources. Il pose les problmes de
la difficult
catgoriser les patients et des limitations de mobilit de
patients dune
structure lautre.
- 14 -
-
proposer une enveloppe globale calcule en fonction de ces
normes
dencadrement.
En labsence de donnes pidmiologiques suffisantes, il est
difficile destimer le
nombre de structures spcialises ncessaires. On peut cependant
proposer de
mettre en place 30 40 structures. Le nombre de professionnels
impliqus dans
ces structures devrait tre substantiellement augment
comparativement la
situation actuelle. Ceci aboutirait une augmentation importante
du budget,
dun facteur 3 un facteur 5 selon les estimations.
En parallle, il faudra rapidement consolider et dvelopper la
qualit dans un
nombre limit de structures. Ces structures de haute qualit, qui
assureront la
formation des futurs professionnels spcialiss, seront la base
des
dveloppements ultrieurs. Dans ce but, il faudra faire un choix
entre les deux
modles proposs (IASP ou paliers), dfinir clairement
lorganisation et les
missions des structures, ainsi que les critres sur lesquels
elles seront values.
Le nombre de structures finances dpendra du budget disponible,
mais il est
essentiel que ces quipes disposent de moyens suffisants et
prsentent une
bonne distribution dmographique et gographique.
Aprs une priode de dure raisonnable (2-3 ans), ces projets
devront tre
adapts en fonction des rsultats de lvaluation et des donnes,
notamment
pidmiologiques, rcoltes par lobservatoire des douleurs.
Il faudra alors augmenter progressivement le nombre de
structures de haute
qualit (notamment pour diminuer les listes dattente).
Les propositions faites ci-dessus prsentent trois difficults
importantes :
- il nexiste actuellement en Belgique pas suffisamment de
professionnels adquatement forms en algologie pour tripler voire
quintupler
lencadrement des structures spcialises ;
- une augmentation rapide du budget dans de telles proportions
est peu raliste ;
- les informations pidmiologiques sont insuffisantes pour
prciser les besoins de la population ou la rpartition des patients
entre les diffrents
groupes.
Ces lments mnent proposer un dveloppement progressif des
structures
spcialises. Dans cet objectif, des priorits doivent tre
dgages.
Un premier lment est la ncessit de suivre lvolution des projets
en cours et
de collecter les informations manquantes. Cet objectif pourrait
tre rencontr
par la mise en place dun observatoire des douleurs (chapitre
12). Par ailleurs, il
faut faire des efforts importants en matire de formation et
denseignement, et
travailler la reconnaissance de titres professionnels spcifiques
pour amliorer
la visibilit et la qualit de cette activit et attirer de jeunes
professionnels.
- 15 -
-
Chapitre 12 : Recommandations pour de futures initiatives
concernant
lorganisation et le financement de lalgologie et de la
formation
Pour les mdecins, ce chapitre prsente galement des propositions
concrtes
concernant la reconnaissance dun titre professionnel spcifique
en algologie.
Chapitre 13 : Conclusion
Ces dernires annes ont vu se dvelopper dans notre pays plusieurs
initiatives
importantes visant amliorer la prise en charge de la douleur
chronique. Grce
aux projets pilotes, des quipes motives et dynamiques ont pu
mettre en place
un meilleur accompagnement des patients. Cependant, la prise en
charge de la
douleur chronique reste largement suboptimale en Belgique. Ce
constat
sexplique par :
- la prvalence trs leve de la douleur chronique ; - la formation
insuffisante de tous les soignants ; - le petit nombre de
professionnels spcialiss ; - le financement dficitaire dune activit
dans laquelle domine lacte
intellectuel.
Au cours de lanne coule, une concertation tendue a t mene avec
tous
les soignants impliqus dans le diagnostic et la prise en charge
de la douleur
chronique. Divers problmes et dfis pour lavenir ont t relevs.
Pour
rencontrer ceux-ci et poursuivre les efforts dj entrepris, des
propositions sont
faites :
Par analogie avec les rcents changements observs au Portugal,
nous
proposons la mise en place dun Observatoire des douleurs. Cet
observatoire
serait responsable de la rcolte de donnes pidmiologique
spcifiques
permettant de cartographier le nombre de patients susceptibles
de sadresser
aux centres de la douleur. De plus, cet observatoire pourrait
stimuler et faciliter
la ralisation de recherches fondamentales et translationnelles
concernant la
douleur en Belgique. Enfin, il aurait galement un rle important
concernant la
mise en place dune reconnaissance (accrditation) des diffrentes
structures de
la douleur. Des audits et des contrles de qualit permanents
pourraient tre
dvelopps sous la direction de cet observatoire.
De nouvelles initiatives doivent tre prises dans le domaine de
la formation et de
lenseignement, dans les curriculums de base mais aussi dans la
formation post-
gradue des spcialistes et lintrieur des diffrents
curriculums
denseignement des autres soignants impliqus par le traitement
et
laccompagnement des patients douloureux chroniques (comme
les
psychologues, les kinsithrapeutes, les assistants sociaux ou les
pharmaciens).
- 16 -
-
- Crer un Observatoire de la Douleur, indpendant et charg de
coordonner les actions futures (enqute pidmiologique, dfinition
des
missions des structures, choix de critres pour le contrle de
qualit,
valuation des projets en cours,). En parallle, il faut librer
des budgets
supplmentaires pour permettre la recherche fondamentale et
translationnelle concernant la douleur en Belgique.
- Renforcer lenseignement en matire de douleur chronique et crer
des titres professionnels spcifiques :
o amliorer lenseignement en matire dalgologie des premier et
deuxime cycles, pour tous les soignants (lment essentiel de la
prvention primaire et secondaire) ;
o mettre en place une formation spcialise, avec reconnaissance
dun titre professionnel spcifique, pour mdecins, psychologues,
infirmiers et autres soignants.
Lensemble de ces structures doit fonctionner en rseau et en
interaction
pousse avec les mdecins gnralistes et les autres soignants
locaux. La
cration de trajets de soins, par analogie avec dautres maladies
chroniques tels
que le diabte et linsuffisance rnale, doit tre soutenue.
Des moyens importants sont ncessaires pour mettre en oeuvre
ces
propositions. On peut en attendre moyen terme une rduction
significative des
cots directs et indirects de la douleur chronique. Afin de tenir
compte des
limites budgtaires actuelles et du nombre insuffisant de
professionnels
spcialiss, un dveloppement en plusieurs tapes est propos
(tableau).
Cependant, ces propositions devraient tre implmentes le plus
rapidement
possible.
- Pour amliorer la prise en charge de la douleur chronique dans
chaque hpital, mettre en place :
o une Commission algologique (sensibilisation et formation des
soignants, dsignation de personnes de rfrence, soutien et
coordination des initiatives en douleur aigu, chronique,
cancreuse, pdiatrique) ;
o une Equipe ressource douleur chronique (soutien des quipes
soignantes dans la prise en charge des patients douloureux
chroniques).
- Pour renforcer les structures spcialises dans la prise en
charge des patients douloureux chroniques :
o augmenter le volume de personnel de chaque quipe et mettre en
place un fonctionnement cyclique et orient sur les
objectifs ( goal-oriented ) ;
- 17 -
-
Rsum des propositions et tapes de dveloppement structurel
Objectif
Rcolte
dinformation
et coordination
Formation et
enseignement
Dveloppement structurel
(Commission algologique,
Equipes ressources de la
douleur chronique, structures
multidisciplinaires spcialises)
1
Dfinir missions et critres
de qualit, pour permettre
la (re)candidature des
quipes
2
Consolider et dvelopper la
qualit dans un nombre
limit de structures, en
veillant une bonne
distribution
(dmographique et
gographique)
3
Evaluer et adapter les
projets
Tches
Crer un
Observatoire
des douleurs
en Belgique
Reconnatre un titre
professionnel
spcifique en
algologie
- mdecins
- infirmiers
- psychologues
- kinsithrapeutes
Assurer la
formation des
autres soignants
(gnralistes,
spcialistes, non-
mdecins)
4
Augmenter progressivement
le nombre de structures de
haute qualit
- 18 -
-
1
Historiek en Situering
Premire partie :
Informations gnrales
- 19 -
-
Chapitre 1
Historique et contexte
Tous les tres ont peur de la douleur et craignent
la mort.
Mettez-vous leur place et laissez-les tranquilles.
Bouddha
leader spirituel, n Siddhartha Gautama (env. 450
av. J.C.. - env. 370 av. J.C.)
Lalgologie, ou science de la lutte contre la douleur,
trouve son origine en 1947 quand le Dr. John J.
Bonica (1917 1994) commence organiser aux
tats-Unis des concertations multidisciplinaires
rgulires pour discuter des patients atteints de
douleurs chroniques. Ce travail de pionnier a abouti
en 1953 la publication du tout premier manuel
entirement consacr au traitement de la douleur. Il
faudra cependant attendre jusquen 1978 pour
louverture officielle du premier centre
multidisciplinaire de la douleur.
- 20 -
-
scientifique, les associations professionnelles des prestataires
de soins, les organisations de patients et les diffrentes instances
publiques concernes. Aprs un processus
marqu par des hauts et des bas, les premiers rsultats concrets
ont enfin t atteints
en 2005, avec la reconnaissance de 9 Centres de rfrence
multidisciplinaires pour la
douleur chronique.
Durant les annes suivantes, diffrents projets innovants
complmentaires ont t
lancs pour amliorer le traitement et le suivi de la douleur
chronique en Belgique.
titre dexemple, nous pouvons mentionner la nomenclature de la
douleur chronique
pour les techniques interventionnelles, mais surtout les projets
pilotes concernant la
fonction algologique (organiss dans 73 hpitaux) et le soutien
financier des quipes
multidisciplinaires de la douleur dans 36 hpitaux belges. Grce
ces projets pilotes, la
qualit de la prise en charge de la douleur chronique sest
amliore et lapproche
globale de la douleur chronique en tant quentit mdicale a t
mieux organise.
Au dbut des annes 80, les premiers centres de la douleur ont t
crs en
Belgique et, en 1991, la Belgian Pain Society (BPS) a vu le
jour, en tant que
branche belge de lInternational Association for the Study of
Pain (IASP) fonde
en 1974. Ds sa cration, la tche de la BPS ne sest cependant pas
limite au
soutien et lorganisation dtudes scientifiques concernant la
physiopathologie
et la thrapie de la douleur aigu et chronique en Belgique. Elle
avait aussi pour
objectif de formuler des propositions concernant lorganisation
structurelle de la
lutte contre la douleur dans notre pays. Cette initiative a
abouti en 1998 la
publication du Livre blanc de la BPS, un travail de consensus
appelant faire de
lapproche de la douleur une priorit de sant publique qui reste
jusqu prsent
la rfrence pour la planification de lalgologie en Belgique. La
publication du Livre
blanc de la BPS a t suivie par des annes de ngociations
intensives entre lassociation
Dans le cadre dun de ces projets pilotes, la Ministre de la Sant
publique a aussi mis en
place une commission interuniversitaire de recherche
scientifique, visant dcrire
lorganisation actuelle de lalgologie dans notre pays et analyser
de manire
approfondie le fonctionnement des diffrentes structures. Les
activits de cette
commission scientifique ont commenc en janvier 2010. Au cours
des 18 derniers mois,
cette commission a travaill dur pour avoir une ide la plus
complte possible de
lorganisation actuelle de la lutte contre la douleur chronique
dans notre pays. Ce vaste
- 21 -
-
comme discipline mdicale part entire, avec ses propres
organismes de recherche,
une formation spcifique et des centres spcialiss simpose. Les
rcentes innovations
concernant lorganisation de la lutte contre la douleur (Centres
de rfrence, Equipes
multidisciplinaires de la douleur et la Fonction algologique)
qui ont t mises en uvre
par les autorits ont remis notre pays dans le peloton de tte
mondial. Toutefois, des
initiatives complmentaires sont maintenant indispensables pour
prolonger et
optimaliser cette situation. Un sous-financement trs important
des diffrentes
structures est en effet encore constat. De plus, il existe
toujours trop peu dquipes de
la douleur et de centres de la douleur, qui manquent par
ailleurs (sans exception) de
personnel. Seule une correction de ces manques structurels peut
permettre aux
gnrations actuelles et futures de bnficier dune prise en charge
optimale de la
douleur chronique. Lampleur de cette problmatique de la douleur
ne fera dailleurs
quaugmenter durant les prochaines dcennies, compte tenu de
lvolution
travail de recherche aboutit maintenant un travail approfondi
formulant des
recommandations pour le dveloppement futur de lalgologie.
Durant les dernires dcennies, lalgologie est passe dune curiosit
en mdecine une
discipline mdicale part entire. tant donn que la douleur
(chronique) est
considre dans le monde comme lun des problmes de sant chronique
les plus
graves, une approche globale intgre de cette problmatique est
absolument
essentielle. Les douleurs chroniques font sans aucun doute
partie des entits les plus
difficiles traiter en mdecine. Par consquent, une reconnaissance
de lalgologie
dmographique attendue dans notre pays. Pour donner une vision
complte de la
situation actuelle et des recommandations concernant de futures
amliorations, ce
rapport se compose de 3 grandes parties : contexte gnral du
problme de la douleur
chronique, description de la situation belge actuelle et enfin
propositions de futurs
changements.
Toute connaissance est douleur
Umberto Eco
crivain et critique italien (1932-)
La rdaction de ce rapport denqute naurait bien sr jamais t
possible sans la
participation active et constructive de nombreux collgues
prestataires de soins
travaillant dans tout le pays dans les quipes de la douleur
participant ce projet, des
- 22 -
-
reprsentants et des associations professionnelles des diffrentes
disciplines de soins et
des reprsentants des associations scientifiques respectives.
Nous tenons les
remercier sincrement pour leur collaboration efficace et
toujours constructive. Nous
remercions aussi particulirement les membres de la commission
daccompagnement,
compose de reprsentants du Service public fdral Sant publique,
du cabinet de la
Ministre de la Sant publique, de lINAMI, du comit dassurance et
du Collge des
mdecins-directeurs, des mutualits, des institutions de soins,
etc. Ils ont toujours
cout attentivement nos propositions et nos pistes de rflexion
pendant les
nombreuses runions et nous ont toujours fait des remarques
constructives et positives.
Le mrite du rapport de consensus final qui vous est prsent
aujourdhui leur revient
donc aussi en grande partie.
Too often we suffer most sorely
and thereby feel most poorly
from dreaded aches and pains.
Thomas Chatterton
(1752-1770)
Alors que la premire gnration dalgologues en Belgique est admise
une retraite
bien mrite, une nouvelle gnration apparat pour poursuivre le
chemin entam. La
commission scientifique espre que ce rapport de consensus sera
une suite logique du
livre blanc de la Belgian Pain Society et pourra devenir le fil
conducteur du futur
dveloppement structurel de lalgologie dans notre pays.
Bruxelles, juillet 2011
Nous souhaitons galement adresser des remerciements particuliers
Madame la
Ministre Laurette Onkelinx et au SPF Sant Publique, qui ont pris
linitiative de
dvelopper des projets pilotes spcifiques concernant la douleur
chronique dans le cadre
du programme Priorit aux maladies chroniques . Leur soutien na
pas seulement
permis cette valuation scientifique mais a galement pos les
fondements ncessaires
pour poursuivre le dveloppement structurel du traitement de la
douleur chronique
dans notre pays.
- 23 -
-
Chapitre 2
Grands principes de lvaluation et de la prise en charge de la
douleur chronique
Ce chapitre prsente les informations
de base ncessaires pour comprendre
la douleur chronique dans une
perspective biopsychosociale. Il revoit
ensuite les recommandations
internationales concernant
lvaluation et le suivi des personnes
souffrant de douleur chronique, ainsi
que limportance dune perspective
radaptative. Il se termine par un
examen des questions concernant
lvaluation des traitements et le
contrle de qualit des structures
spcialises.
- 24 -
-
2.1. Gnralits concernant la douleur chronique 2.1.1.
Dfinitions
La douleur est dfinie par lAssociation internationale pour ltude
de la douleur (IASP) comme : une exprience sensorielle et
motionnelle dsagrable, associe une lsion tissulaire relle ou
potentielle, ou dcrite en des termes voquant une telle lsion
(Merksey, 1979). Cette dfinition sinscrit rsolument en dcalage avec
la conception cartsienne de ltre humain dissociant corps et esprit
et attribuant tout symptme soit une anomalie du corps-machine soit
une pathologie psychiatrique. En effet, la dfinition IASP souligne
que la douleur est une exprience subjective et intime, que les
composantes perceptive et motionnelle sont profondment intriques et
que la ralit de lexprience douloureuse ne peut tre remise en cause
en labsence de lsion tissulaire objectivable. Certains auteurs
regrettent que cette dfinition ne souligne pas suffisamment la
dimension interpersonnelle et socioculturelle de la douleur, ainsi
que limportance des croyances des sujets (par ex. Piguet, 2005,
Goubert et al., 2005). Le terme algologie (du grec algos, douleur)
dsigne la science de la prise en charge de la douleur, alors que
lalgologue est le mdecin procdant la prise en charge de la douleur.
Une douleur aigu est une douleur dapparition rcente, quelque soit
son intensit. Une douleur subaigu est une douleur prsente depuis
quelques semaines. La douleur chronique est souvent dfinie comme
toute douleur durant plus de 3 6 mois, malgr la mise en uvre dun
traitement adquat. Cette dfinition ne prenant en compte que le
facteur temps est contestable. En effet, certaines douleurs peuvent
ntre prsentes que par pisodes ( douleur rcurrente ). De plus, il
faut distinguer une douleur sans influence majeure sur la qualit de
vie du patient dune douleur chronique problmatique . LAmerican
Society of Anaesthesiologists (ASA, 2010) dfinit la douleur
chronique comme une douleur de toute cause non maligne, associe
avec une pathologie mdicale chronique ou durant plus longtemps
quattendu pour une
lsion et la gurison tissulaire normale, affectant de manire
pjorative le
fonctionnement ou le bien-tre du patient. Enfin, une autre
dfinition importante est celle du syndrome douloureux chronique,
dcrit comme tout ensemble de comportements qui
- comprend une plainte de douleur persistante ou rcurrente -
persiste plus longtemps que normalement pour laffection causale (ou
est
associe une maladie chronique) - na pas bien rpondu un
traitement appropri et - est associe avec une rduction
significative des capacits fonctionnelles.
Des troubles de lhumeur et ou de lanxit/hostilit peuvent tre
prsents mais ne sont
pas considrs comme ncessaires pour faire un diagnostic (Sanders
et al., 2005). Alors que la douleur aigu a clairement une fonction
de signal dalarme, permettant ltre humain de prendre les mesures
qui simposent face un danger, la douleur chronique na pas de
finalit biologique identifie. Comment est-il donc possible quelle
se dveloppe ?
- 25 -
-
2.1.2. Le processus de chronicisation
2.1.2.a. Causes et consquences dune douleur persistante
Une douleur aigu survient souvent suite un accident ou une
maladie, habituellement bnins. Si elle ne peut tre soulage (ou sa
cause carte), sa persistance aura de nombreuses consquences dans le
fonctionnement de la personne :
- Altrations fonctionnelles et structurales du systme nociceptif
(nerfs priphriques, moelle pinire, cerveau), rsultant en
sensibilisation centrale et mmoire de la douleur , qui contribuent
amplifier et entretenir celle-ci : le fonctionnement du systme
nerveux chez le patient douloureux chronique est radicalement
diffrent de celui observ chez le sujet
sain (DMello & Dickenson, 2008 ; Tracey et al., 2009) ;
- Modifications du contrle moteur et de la mobilit,
potentiellement utiles face une douleur aigu (pour limiter les
consquences dune ventuelle lsion) mais susceptibles dentretenir le
phnomne douloureux en cas de persistance au long cours (Hodges
& Tucker, 2011) ;
- Troubles du sommeil rsultant en une rduction defficacit des
contrles
endognes inhibiteurs de la douleur (Smith & Haythornthwaite,
2004) ;
- Modifications comportementales : vitement des activits (Leeuw
et al., 2007) favorisant notamment un dconditionnement physique
(Nielens & Plaghki, 2001) ;
- Modifications cognitives, notamment biais attentionnel
induisant une
focalisation sur la douleur et favorisant un vritable
envahissement par celle-ci (Pincus & Morley, 2001 ; Grisart,
2011) ;
- Modifications motionnelles telles que anxit et dpression, qui
modulent la
perception de la douleur notamment via les contrles descendants
facilitateurs et inhibiteurs (Ossipov et al., 2010) ;
- Retrait social, difficults professionnelles et familiales,
favorisant
dconditionnement, anxit et dpression, focalisation de lattention
sur la douleur
Ces modifications instaurent de nombreux cercles vicieux qui
entretiennent et amplifient la douleur (figure 2.1). Linstallation
dune douleur chronique est donc un processus graduel qui fait
intervenir de nombreux phnomnes. Parmi ceux-ci, on peut se demander
sil ne serait pas favoris par des facteurs prexistant lapparition
de la douleur.
- 26 -
-
Figure 2.1 : Le processus de chronicisation
2.1.2.b. Facteurs de risque de chronicit
De nombreux facteurs prdisposant au dveloppement dune douleur
chronique ont t identifis. Ceux-ci peuvent tre de nature gntique
(Mogil, 2009), lis des antcdents mdico-chirurgicaux douloureux
(Rollman et al., 2004), ou tre de nature psychosociale. On a montr
que les facteurs de risque de chronicit dune lombalgie aigu sont
essentiellement lis au fonctionnement cognitif et motionnel de la
personne, ainsi qu son contexte de vie. Le terme de drapeaux orange
( yellow flags ) dsigne ces facteurs psychosociaux associs un
risque lev de passage la chronicit dune douleur (pour une revue,
voir Kendall, 1999) :
- Attitudes et croyances concernant la douleur : croyance que la
douleur signale lexistence dun processus dangereux et quelle doit
tre abolie avant la reprise des activits, catastrophisation,
hypervigilance ;
- Emotions : peur, anxit face la douleur, dpression,
irritabilit, sentiment
dinutilit ;
- Comportements passifs, vitement des activits, repos excessif
;
- Famille surprotectrice ou ngligente ;
InterventionRevalidation
Gurison Douleur persistante
Complications
Modifications progressives- syst. de la douleur, muscles,
sommeil- motions, comportements, processus cognitifs- relations,
travail, activits-
Douleur permanenteavec retentissement svre
sur la qualit de vie
Problmede sant
ChroniqueAigu
Douleuraigu
Douleursubaigu
Douleurchronique
Syndrome douloureuxchronique
- 27 -
-
- Travail monotone, stressant, peu valorisant, sans soutien de
la part des collgues ou de la direction ;
- Facteurs iatrognes : diagnostics et explications
contradictoires, dramatisation,
conseils inadquats (repos) ;
- Facteurs mdico-lgaux : procdures en justice concernant le
remboursement des cots de sant ou les questions relatives
lincapacit.
Des questionnaires relativement simples tels que le
questionnaire OMPSQ (Linton & Hallden, 1997), valid en
nerlandais (Jellema et al., 2007) et en franais (Nonclercq &
Berquin, en cours de rvision), facilitent la dtection des patients
risque. Des stratgies de prvention secondaire pourraient permettre
de rduire limpact de la lombalgie chez ces patients (Burton et al.,
2005). 2.1.3. Le modle biopsychosocial
Les considrations dveloppes ci-dessus montrent que de nombreux
facteurs peuvent participer au dveloppement, lentretien ou
laggravation dun syndrome douloureux chronique. Ces facteurs
peuvent tre classs en trois grandes catgories :
- des facteurs biologiques : gntiques, co-morbidits,
sensibilisation centrale et mmoire de la douleur , dconditionnement
cardio-pulmonaire, modifications des patterns dorganisation motrice
;
- des facteurs psychologiques : motionnels (anxit, dpression,
colre), comportementaux (vitement dactivits, hyperactivit,),
cognitifs (catastrophisation, croyances inadquates) ;
- des facteurs sociaux : familiaux, culturels, professionnels On
comprend mieux quil ny ait pas de proportionnalit entre la svrit
dune lsion somatique et lintensit de la douleur. En consquence, le
modle biomdical (corps-machine) ne peut expliquer les problmes de
douleur chronique de manire satisfaisante. Cest la raison pour
laquelle le modle de rfrence classiquement propos comme outil
dvaluation et de traitement de la douleur chronique est le modle
bio-psycho-social (pour une revue, voir Gatchel et al, 2007). Ce
dernier tant parfois mal compris, il est utile den rsumer les
apports principaux (Berquin, 2010). Dun point de vue thorique, le
modle biopsychosocial est une anthropologie, cest dire une
conception philosophique de ltre humain (et de la sant) comme tant
simultanment influenc par des facteurs biologiques, psychologiques
et sociaux. Cest galement un modle scientifique, cest dire un
ensemble dhypothses testables. Dun point de vue clinique, le modle
biopsychosocial fournit plusieurs outils pour lvaluation et le
traitement dun problme de sant. Il considre les facteurs
biologiques, psychologiques et sociaux de manire simultane (on
nattend pas que tous les traitements mdicaux aient chou pour
sintresser aux facteurs psychologiques) et sans priori quand
limportance relative de ces diffrents facteurs (ni le versant
biologique, ni le versant psychosocial nest considr comme
prdominant). Le travail dans une perspective biopsychosociale a
plusieurs caractristiques importantes. La douleur est envisage
comme rsultant de causes multiples et en interaction permanente.
Cette complexit impose une valuation exhaustive des
- 28 -
-
problmes du patient et de son contexte de vie. Elle implique
galement que de nombreux paramtres, non accessibles lvaluation ou
au traitement, influencent ltat de sant. Il est donc difficile de
prdire les rsultats dune intervention thrapeutique : patients et
cliniciens sont ainsi confronts non seulement la complexit mais
aussi lincertitude. Enfin, dans la mesure o les attitudes et
croyances du patient, ainsi que ses attentes, influencent
significativement le pronostic, il est important que le patient
participe activement aux choix thrapeutiques et la mise en uvre des
stratgies de gestion de la douleur et de ses consquences. Le modle
biopsychosocial nest pas la seule grille de lecture possible de la
douleur chronique, il sera utilement complt par une approche
phnomnologique centre sur la personne (pour une revue, voir
Grisart, 2011). 2.1.4. Similitudes et diffrences entre douleur
chronique non cancreuse et soins
palliatifs
Le suivi de la douleur chronique non cancreuse et les soins
palliatifs sont souvent confondus, alors quils sont en fait fort
diffrents. Il est donc utile de comparer ces deux approches
(discussion inspire dune rflexion mene par le Dr D. Bouckenaere,
clinicienne active dans les deux domaines, communication
personnelle). Tant les soins palliatifs que le suivi de patients
souffrant de douleur chronique bnigne sont centrs sur le vcu
subjectif du patient. En consquence, ils font une large place un
accompagnement global, l'importance de la relation thrapeutique et
la ncessit d'un travail d'quipe interdisciplinaire et
biopsychosocial. En oncologie cependant, la clinique montre quune
dmarche dans laquelle la prescription dantalgiques est guide par
lintensit de la douleur (plus lintensit est leve, plus on prescrira
un mdicament puissant) est globalement efficace. Trois paliers ont
t dcrits par l'OMS : antalgiques non opiodes, opiodes faibles et
opiodes forts. Cette stratgie permet de soulager efficacement
environ 85% des patients (Sykes, 1987), pour autant que certaines
rgles soient observes (diagnostic correctement pos, traitement
tiologique si possible, utilisation ventuelle de co-analgsiques,
titration des opiodes en valuant rgulirement le patient, prise en
considration des co-morbidits et interactions, prvention des effets
secondaires des opiodes, ducation du patient). Dans le domaine de
la douleur chronique non cancreuse en revanche, les mdicaments sont
globalement nettement moins efficaces et lutilit long terme des
opiodes est conteste (Sanders et al., 2005). De plus, lescalade
mdicamenteuse s'inscrit en faux avec la philosophie gnrale du suivi
des patients souffrant de syndrome douloureux chronique, dans
lequel lessentiel est de favoriser une gestion active des symptmes
par le patient. Une deuxime diffrence fondamentale tient au constat
que le degr d'empathie des soignants est plus important pour les
situations de cancer et fin de vie (Goubert et al., 2005) quen
douleur chronique bnigne . Plus on avance dans la phase palliative
en s'approchant du dcs, plus lempathie se majore, et saccompagne du
dsir de soulager la souffrance le plus intgralement possible, ce
qui peut impliquer une certaine emprise du soignant sur lautonomie
du patient. En effet, un degr de sdation plus ou moins profond est
souvent le prix payer pour obtenir ce soulagement total. On est
donc ainsi dans une dmarche fondamentalement oppose celle centre
sur la
- 29 -
-
participation active du patient, sa motivation, l'apprentissage
de l'autogestion et du vivre avec . Enfin, la dimension radaptative
en oncologie dpend du stade volutif du cancer. La rhabilitation et
ventuellement la rinsertion sociale, professionnelle seront
importantes en phase de rmission. En revanche, les soins de confort
domineront en phase palliative. 2.1.5. Gnralits concernant la
douleur chronique : conclusions
La douleur chronique est une maladie en soi. De multiples
cercles vicieux interagissent dans son dveloppement et son
maintien. Ce processus doit tre envisag dans un cadre
biopsychosocial, malgr la complexit et lincertitude que cela
implique. En consquence, les objectifs thrapeutiques seront trs
diffrents en douleur aigu et en douleur chronique :
- face une douleur aigu, le traitement aura essentiellement des
objectifs symptomatiques et curatifs (soulager la douleur et
traiter laffection causale) ;
- face une douleur subaigu, ce traitement sera complt par
lvaluation et la gestion dventuels facteurs de risque de chronicit
(drapeaux orange) ;
- face une douleur chronique, un traitement curatif isol ne sera
plus envisageable : il faudra limiter les consquences de la
douleur, maintenir linsertion socio-familiale et professionnelle et
viter le dveloppement dun syndrome douloureux chronique ;
- Enfin, les objectifs du traitement dun syndrome douloureux
chronique seront essentiellement radaptatifs ( vivre avec la
douleur ). Ceci ncessite des modifications importantes des
objectifs de vie et du fonctionnement quotidien de la personne.
Le suivi de patients souffrant de douleurs chroniques dites
bnignes prsente des diffrences importantes avec lapproche en soins
palliatifs, notamment concernant la gestion des mdicaments et le
rle actif du patient. Ces deux approches ne peuvent tre confondues
et ncessitent des formations diffrentes, mme si les thrapeutes
travaillant respectivement en soins palliatifs et en douleur
chronique gagneraient un partage dexpriences.
2.2. Guides de bonne pratique pour lvaluation et la prise en
charge de la douleur
chronique 2.2.1. Introduction
Un lment important de lanalyse du fonctionnement des structures
dvaluation et de prise en charge de la douleur est de vrifier si ce
fonctionnement rpond aux guidelines internationales. Une revue
systmatique du sujet dpasserait le cadre de ce rapport. Nous
prsentons une synthse de plusieurs recommandations tablies par des
socits scientifiques selon un processus rigoureux bas sur une
analyse de la littrature scientifique et un consensus dexperts. Ces
recommandations manent de socits scientifiques :
- belge (SSMG [Socit Scientifique de Mdecine Gnrale], 2004)
- 30 -
-
- franaises (ANAES [Agence Nationale dAccrditation et
dEvaluation en Sant], 1999 ; HAS [Haute Autorit de Sant], 2008)
- britannique (British Pain Society, 2004, 2007) - de Nouvelle
Zlande (New Zealand Guideline Group, 2004) - canadienne (AETMIS
[Agence dEvaluation des Technologies et des Modes
dIntervention en Sant], 2006) - amricaines (NPC-JCAHO [National
Pharmaceutical Council Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organisation], 2001 ; WMS
[Wisconsin Medical Society], 2004 ; ASA [American Society of
Anaesthesiologists], 2010).
Nous avons galement inclus deux recommandations fonde sur les
preuves (Von Korff & Tiemens, 2000 ; Sanders et al., 2005),
ainsi quune tude Health Technology Assessment (McQuay et al.,
1997). Lensemble de ces recommandations tant largement
convergentes, il na pas sembl utile dlargir encore la recherche.
2.2.2. Recommandations gnrales
2.2.2.a. Modle biopsychosocial
La nature multidimensionnelle de la douleur chronique exige une
approche globale, sintressant simultanment aux questions concernant
le diagnostic biomdical de la maladie et des processus
physiopathogniques, aux aspects affectivo-motionnels,
cognitivo-comportementaux et socio-professionnels. Le modle
biopsychosocial est recommand comme cadre de rfrence des quipes de
prise en charge de la douleur chronique (Sanders et al., 2005).
2.2.2.b. Interdisciplinarit
Lapplication du modle biopsychosocial suppose que les patients
soient reus par une quipe comprenant des professionnels de diverses
disciplines ayant chacun une formation spcifique concernant la
douleur chronique. Cette quipe doit fonctionner de manire
profondment intgre, interdisciplinaire. Rappelons la diffrence
entre multidisciplinarit et interdisciplinarit (AETMIS, 2006). Une
quipe multidisciplinaire comprend plusieurs professionnels de
diffrentes disciplines travaillant en parallle, sans exigence dunit
de lieu et de dossiers communs. En revanche, une quipe
interdisciplinaire se compose de professionnels ayant diffrentes
comptences, qui travaillent de faon concerte et se rencontrent pour
discuter des cas, utilisent un dossier patient commun et partagent
la mme approche de prise en charge du patient. Lapproche
interdisciplinaire est largement recommande dans le domaine de la
douleur chronique (NPC-JCAHO, 2001 ; SSMG, 2004 ; Sanders et al.,
2005, AETMIS, 2006, British Pain society, 2007).
- 31 -
-
2.2.2.c. Rle actif du patient
La prise en charge de la douleur chronique est centre sur le
patient, qui doit jouer un rle essentiel dans la gestion de son
problme de douleur (WMS, 2004 ; AETMIS, 2006 ; HAS, 2008). En
effet, une large part du traitement est base sur lacquisition de
stratgies comportementales (par ex. fractionnement des activits,
diversion de lattention, relaxation, ractivation physique)
permettant de mieux grer la douleur et les autres symptmes. Il est
attendu du patient quil modifie un certain nombre de comportements.
Ce rle actif du patient est susceptible de poser diverses
difficults (cfr IV.3.a.). 2.2.3. Recommandations concernant
lvaluation initiale des patients se prsentant
avec un problme de douleur chronique
Les recommandations qui abordent la question de lvaluation
initiale (ANAES, 1999 ; NPC, 2001 ; SSMG, 2004 ; WMS, 2004 ;
Sanders et al., 2005 ; HAS 2008 ; ASA, 2010), insistent sur les
points suivants :
- Lvaluation des patients souffrant de douleur chronique prend
du temps et peut parfois ncessiter plusieurs consultations, elle
doit tre rpte rgulirement ;
- Le climat de lvaluation est important. Lvaluation initiale
permet dtablir un
lien avec le patient. La douleur tant subjective par essence, le
meilleur indicateur de celle-ci est ce quen dit le patient. Des
questions ouvertes permettant au patient dutiliser ses propres mots
sont recommandes ;
- Le bilan tiologique comprend :
o lanalyse du dossier mdical : examens complmentaires raliss,
diagnostics, antcdents ;
o un entretien : histoire du problme douloureux, description
prcise de la douleur, de ses facteurs modulateurs, des symptmes
associs ;
o un examen clinique orient en fonction des symptmes et
comprenant une observation comportementale ;
o des examens complmentaires si ncessaire ; o ventuellement des
procdures diagnostiques interventionnelles (telles
que des blocs locorgionaux).
- Outre le bilan tiologique classique ci-dessus, les domaines
aborder dans lvaluation comprennent les rpercussions motionnelles,
fonctionnelles et sociales de la douleur ;
- Une attention particulire est apporte
o aux aspects cognitifs : reprsentations et croyances du patient
concernant les causes, mcanismes et traitements possibles de son
problme de douleur ;
o aux aspects comportementaux : comportements du patient face la
douleur (passivit, repos, maintien dune activit, consommation
mdicamenteuse) ;
o la demande du patient : quattend-il de la consultation
(prescription mdicamenteuse, explications, certificat) ?
- 32 -
-
- Un entretien semi-structur permet daborder lensemble des
dimensions du
problme de douleur chronique (plusieurs guides ont t proposs,
celui de lANAES, 1999 est donn en annexe (annexe au chapitre 2,
tableau 1) ;
- Des questionnaires peuvent tre utiles pour complter
lvaluation. Ces
questionnaires peuvent tre unidimensionnels (nanalysant quun
seul aspect du problme de douleur, par exemple son intensit) ou
multidimensionnels (valuant plusieurs domaines, par exemple les
rpercussions motionnelles, fonctionnelles et professionnelles). Les
questionnaires les plus frquemment utiliss sont :
o un schma corporel (topographie des zones douloureuses) ; o une
mesure de l'intensit de la douleur (chelle visuelle
analogique, chelle numrique ou chelle verbale simple) ; o une
liste d'adjectifs descriptifs de la douleur (McGill Pain
questionnaire,
en franais questionnaire de la douleur de Saint-Antoine)
rarement recommands en clinique vu leur longueur ;
o une valuation de lanxit et de la dpression (par ex. Hospital
Anxiety and Depression scale : HAD) ;
o une valuation du retentissement fonctionnel de la douleur
(Pain Disability Index,) ;
o le Brief Pain Inventory (questionnaire concis de la douleur)
comprend plusieurs sections valuant lintensit de la douleur, ses
rpercussions motionnelles et fonctionnelles ainsi que leffet des
traitements.
- Certains points dalerte doivent attirer lattention car
signalant un pronostic
dfavorable et le besoin dune prise en charge intensive. Notons :
o une composante anxieuse ou dpressive svre, des manifestations
psychopathologiques ; o une douleur rsistant lanalyse clinique
et au traitement bien
conduit et suivi, conformment aux recommandations en cours ; o
des interprtations ou croyances du patient loignes des
interprtations scientifiques concernant la douleur, ses causes,
son retentissement ou ses traitements.
- Chez des patients souffrant de lombalgie aigu ou subaigu, le
concept de
drapeaux orange , dcrit plus haut, fait rfrence aux facteurs
psychosociaux dont la prsence suggre un risque lev de passage la
chronicit. Ces patients ncessitent une prise en charge prcoce et
intensive. Il est vraisemblable que ce concept puisse tre tendu
dautres problmes de douleur que la lombalgie.
La synthse de lvaluation permet de fixer les objectifs et le
programme thrapeutiques. La HAS (2008) recommande quaprs lvaluation
initiale, lquipe spcialise formule des propositions pour :
- valider ou modifier la prise en charge en cours ; - expliciter
la stratgie thrapeutique propose (objectifs, traitements,
intervenants, suivi) ; - proposer ventuellement un programme de
prise en charge multidisciplinaire et
planifier ce dernier ; - proposer les dmarches sociales
entreprendre (par exemple, demande de
reconnaissance de situation de handicap, demande daide au
reclassement).
- 33 -
-
2.2.4. Recommandations concernant la prise en charge
thrapeutique des patients se
prsentant avec un problme de douleur chronique
2.2.4.a. Objectifs de la prise en charge de patients souffrant
de douleur subaigu ou
aigu avec prsence de drapeaux orange
Ceux-ci viseront viter linstallation dun syndrome douloureux
chronique. Dans ce but, il est important que la prise en charge
interdisciplinaire soit propose au bon moment, ds que le risque de
chronicit apparat lev (volution dfavorable, prsence de drapeaux
orange ). La HAS (2008) conseille dtre attentif ds que la douleur
dure 6 8 semaines. De plus en plus darguments scientifiques
suggrent quune approche prcoce est utile (Sanders et al., 2005).
2.2.4.b. Objectifs de la prise en charge de patients prsentant un
syndrome douloureux
chronique
Ces objectifs sont parfois modestes (AETMIS, 2006 ; HAS, 2008 ;
ASA 2010). Le contrle pur et simple de la douleur est souvent
irraliste et peut mme tre contre-productif. Les aspects de
fonctionnalit et de qualit de vie sont importants (HAS 2008). Les
objectifs principaux du traitement seront (NPC-JCAHO, 2001 ;
Sanders et al., 2005) :
- amlioration fonctionnelle : fonctionnement physique, activits
de la vie quotidienne, activits sociales, rcratives et
professionnelles ;
- amlioration de lauto-gestion du problme de douleur chronique,
rduction de la dtresse ;
- optimalisation du traitement mdicamenteux (adaptation, voire
rduction) ; - rduction du recours aux soins de sant (par ex.
rduction des procdures
invasives, des hospitalisations, du nombre de consultations) ;
Ces objectifs, ainsi que les moyens mettre en uvre, doivent tre
prcis, ralistes ( SMART : Specific, Mesurable, Achievable,
Realistic, Time Based) et ngocis avec le patient (WMS, 2004). Il
est probable que les patients ne bnficiant pas dun suivi en
structure spcialise saggravent et consomment plus de soins de sant
(notamment examens paracliniques) que les patients pris en charge
(McQuay et al., 1997). En consquence, la modestie des objectifs
thrapeutiques nest pas incompatible avec lefficience de la prise en
charge. 2.2.4.c. Organisation des programmes thrapeutiques
Ceux-ci doivent tre multimodaux, sadressant toutes les
composantes du problme de douleur, dans un cadre biopsychosocial et
selon les besoins mis en vidence lors de lvaluation. Plusieurs
auteurs (Sanders et al., 2005 ; British Pain Society, 2007) relvent
labsence dargument en faveur dune diffrentiation des programmes
thrapeutiques en fonction des pathologies. En effet, cest davantage
le profil psychosocial des patients que le diagnostic biomdical qui
dtermine les capacits de mobilisation du patient et le pronostic de
la prise en charge. Ceci nexclut pas que les lment
physiopathogniques spcifiques lune ou lautre pathologie soient pris
en compte, notamment pour guider les stratgies mdicamenteuses.
- 34 -
-
LASA (2010) relve que la prise en charge dun problme de douleur
chronique est un processus long terme, incluant des valuations
priodiques. Pour conomiser des ressources et fournir chaque patient
les soins dont il a besoin, Von Korff & Tiemens (2000)
proposent daugmenter progressivement lintensit et la spcialisation
des soins en fonction de la rponse du patient au traitement (modle
stepped care ). Le premier niveau dintensit correspond des soins
relativement simples (ducation et accompagnement, soins prventifs).
Si lvolution ne correspond pas ce qui est attendu, des soins plus
intensifs et plus spcialiss sont proposs, et ainsi de suite, pour
un total de trois ou quatre niveaux. 2.2.4.d. Contenu des
programmes thrapeutiques
Des composants essentiels du programme thrapeutique (NPC-JCAHO,
2001 ; SSMG, 2004 ; Sanders et al., 2005) sont :
- lapproche ducative : information-ducation concernant les
mcanismes biologiques et psychologiques de la douleur, les
comportements recommands
- lapproche radaptative, notamment : o ractivation physique,
renforcements musculaires, tirements ; o apprentissage de stratgies
de gestion des activits (fractionnement) ; o amlioration de la
marche et du contrle postural ; o principes dergonomie ;
- les traitements psychologiques, qui incluent : o thrapies
cognitivo-comportementales : apprentissage de
comportements adquats de gestion de la douleur et des autres
symptmes, acceptance ;
o techniques de gestion du stress, hypnose, relaxation,
mditation mindfulness, biofeedback ;
o gestion des ventuelles co-morbidits psychologiques ou
psychiatriques ;
- des interventions sociales, en milieu professionnel ou
scolaire, familiales, pour favoriser lintgration du patient ;
- la gestion du traitement mdicamenteux : de nombreux
traitements mdicamenteux (antalgiques et co-antalgiques) ont t
valids en douleur chronique. Certains patients peuvent bnficier de
lajout de certains mdicaments, en revanche dautres patients
ncessiteront plutt une rduction du traitement (notamment des
opiodes forts). Divers principes de prescription ont t relevs (par
ex. WMS, 2004) ;
- chez les patients prsentant un syndrome douloureux chronique,
des procdures thrapeutiques invasives sont rarement indiques
(Sanders et al., 2005 ; ASA, 2010) et doivent tre intgres une prise
en charge globale (WMS, 2004 ; ASA, 2010).
Il nexiste pas de diffrence notable, sinon peut-tre en termes
dintensit, entre le contenu des programmes proposs aux patients
souffrant de douleur subaigu et ceux proposs aux patients souffrant
de syndrome douloureux chronique (Sanders et al., 2005). Dans les
deux cas, ces programmes doivent tre adapts aux besoins spcifiques
des patients, tels que mis en vidence lors de lvaluation.
- 35 -
-
2.2.4.e. Programmes intgrs de gestion de la douleur
Lapproche thrapeutique recommande pour les patients souffrant de
syndrome douloureux chronique est un programme intgr et intensif
(Sanders et al., 2005, British Pain Society, 2007), appel pain
management program au Royaume-Uni, souvent groupes psychoducatifs
en Belgique. Ce programme est bas sur des principes
cognitivo-comportementaux. Ses ingrdients principaux, selon la
British Pain Society (2007), sont :
- ducation sur les mcanismes biologiques et psychologiques de la
douleur, les comportements de bonne sant et les principes
dauto-gestion de la douleur ;
- apprentissage des comportements adquats, choix dobjectifs et
de stratgies pour y parvenir ;
- identification et modification des croyances inadquates ; -
relaxation ; - modification des habitudes contribuant entretenir le
syndrome douloureux ; - les participants doivent tre encourags
pratiquer leurs acquis chez eux et
dans dautres environnements. Ces programmes se pratiquent en
groupe, pour favoriser le partage dexpriences et pour des motifs
conomiques. Toujours selon la British Pain Society (2007), les
programmes les plus intensifs aboutissent aux meilleurs rsultats et
tenter de faire des conomies (personnel, temps, autres ressources)
risque de rduire lutilit du programme. Il nexiste actuellement pas
dinformation permettant de dterminer un nombre minimal de sances.
Sanders et al. (2005) suggrent une dure de 20 jours. Un suivi
interdisciplinaire de dure moyenne (6 12 mois) est recommand aprs
un programme de traitement intensif (Sanders et al., 2005).
2.2.4.f. Evaluation des rsultats de la prise en charge
Lvaluation des rsultats du suivi thrapeutique devrait tre
systmatique et comprendre une valuation de la dtresse et de limpact
motionnel de la douleur, des croyances et distorsions cognitives,
du niveau dactivit, du vcu de la douleur, de la consommation de
soins et, le cas chant, du statut professionnel. 2.2.5. Interaction
avec les autres professionnels de sant
Une communication de qualit avec les autres professionnels de
sant (en particulier le mdecin gnraliste) est un lment essentiel de
la qualit et la cohrence de la prise en charge. La HAS (2008)
recommande que les informations transmises puissent :
- rpondre la demande formule par le mdecin rfrant, et notamment
donner un avis argument sur le traitement en cours et les
modifications envisager ;
- prciser les conclusions de lvaluation : o composantes
physique, psychologique, cognitive, sociale et
professionnelle de la douleur ; o consquences de la douleur sur
la qualit de vie et les activits
quotidiennes ; o lments susceptibles daider le patient faire
face, lments de moins
bon pronostic ;
- 36 -
-
- prciser les propositions thrapeutiques : o objectifs de prise
en charge ; o critres dvaluation des rsultats de la prise en charge
; o projet thrapeutique ;
- prciser les modalits de mise en oeuvre du traitement : o prise
en charge ambulatoire coordonne par le mdecin traitant, avec
ou sans suivi ponctuel par la structure spcialise ; o prise en
charge ambulatoire coordonne par la structure spcialise ; o prise
en charge technique spcifique ou pluridisciplinaire par la
structure spcialise ; o prise en charge par une autre structure
spcialise.
Toujours selon la HAS (2008), les conclusions de lvaluation
initiale doivent tre adresses au mdecin demandeur, ainsi quaux
autres professionnels intervenant auprs du patient. 2.2.6. Dlais de
prise en charge
De trop longs dlais dattente ont des effets dltres sur la qualit
de vie et le bien-tre psychologique des patients souffrant de
douleur chronique (Lynch et al., 2008). Ces auteurs considrent quun
dlai suprieur 6 mois est inacceptable. Sur base de ce constat, un
groupe de travail de lIASP (2010) a mis les recommandations
suivantes :
- trs urgent (1 semaine) : pathologie douloureuse aigu avec
risque lev daggravation ou de passage la chronicit (Syndrome
Douloureux Rgional Complexe), douleur due un cancer ou une maladie
terminale ;
- urgent ou semi-urgent (1 mois) : douleur svre sans diagnostic
mdical ou douleur progressive avec risque daggravation du handicap
fonctionnel, gnralement depuis 6 mois ou moins ;
- routine (4 mois) : douleur persistante sans progression
significative. 2.2.7. Conclusion
Les recommandations concernant lvaluation et la prise en charge
de la douleur chronique sont rsumes ci-dessous. Des principes
gnraux doivent tre respects, ils incluent :
- un cadre de rfrence biopsychosocial ; - un fonctionnement
interdisciplinaire ; - la participation active du patient.
Lvaluation initiale :
- peut ncessiter plusieurs consultations et fait une large place
la parole du patient ;
- doit envisager, de manire large, plusieurs aspects du problme
de douleur : aspects biomdicaux, composante psychosociale
(notamment aspects cognitivo-comportementaux et attentes du
patient), rpercussions motionnelles, fonctionnelles et sociales,
facteurs de risque de chronicit ;
- fait intervenir un entretien semi-structur, un examen
clinique, ventuellement des questionnaires et/ou des examens
paracliniques ;
- se clture par une synthse et des propositions thrapeutiques
discutes avec le patient.
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-
La prise en charge thrapeutique :
- vise rduire limpact de la douleur sur la qualit de vie et de
favoriser la gestion du problme de douleur par le patient lui-mme
;
- doit tre multimodale et comprendre divers ingrdients :
information/ducation, radaptation, traitement psychologique,
interventions sociales, adaptation du traitement mdicamenteux ;
- prend idalement la forme dun programme intgr, en groupe, chez
les patients souffrant de syndrome douloureux chronique ;
- doit tre suivie dune valuation et dun accompagnement moyen
terme. Une interaction de qualit avec l
