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Incidence de la mise en place de systèmes de gestion de la sécurité (SGS) sur

la gestion des risques et la prise de décision

Kathy Fox, membre du Bureau

System Safety Society – Symposium printanier de la section régionale du Canada

Juin 2010

Aperçu

• Premiers contacts avec la sécurité

• Rapports d'enquête du BST– Leçons à retenir

• Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)– Ce qui fonctionne– Ce qui ne fonctionne pas

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Premiers contacts avec la sécurité

Suivre les procédures d'exploitation normalisées

Être attentif à nos agissements

Ne pas commettre d'erreurs ni enfreindre les règles

Veiller à ce que l’équipement ne défaille pas

La sécurité est assurée

Sécurité ≠ Absence de risques

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Équilibrer des priorités concurrentes

Service Sécurité

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Sidney DekkerUnderstanding Human Error (comprendre

l'erreur humaine)

Pourquoi se concentrer sur la direction?

1. Les décisions de la direction ont une sphère d'influence plus étendue sur l’exploitation

2. Les décisions de la direction ont un effet à plus long terme

3. Ce sont les gestionnaires qui créent l’environnement d’exploitation

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Dérive

« Une dérive découle des processus normaux nécessaires à la conciliation des pressions différentielles d’une organisation (efficacité, utilisation des capacités, sécurité) dans un

cadre où l’incertitude technologique et l’imperfection des connaissances sont

inhérentes. »Dekker (2005 : 43)

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Dérive vers la défaillance(ou : Pourquoi les « systèmes sécuritaires » échouent-ils?)

Image fournie par Worth100

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Dérive organisationnelle

• MK Air – Temps de service en vol

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Dérive organisationnelle (suite)

Fuselage et moteur numéro 4

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Dérive organisationnelle (suite)

Source : Dekker (2002 : 18, 26)

Intérieur Extérieur En rétrospective

2e résultat possible

1er résultat possible

Pourquoi n’ont-ils pas « zigué »?

Pourquoi n’ont-ils pas « zagué »?

Résultat réel

Système de gestion de la sécurité (SGS)

« Un processus systématique, explicite et global de gestion des risques inhérents à la sécurité... il devient partie intégrante de la culture de l'organisation et de la façon dont les employés s’acquittent de leurs fonctions. »

Reason (2001 : 28)

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Évolution du SGS

Dérivé de recherches sur :

• des organisations très fiables• pour établir une solide culture de la sécurité et• pour assurer la résilience organisationnelle

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Pourquoi changer?

• L'approche classique à l'égard de la gestion de la sécurité est fondée sur :

• la conformité aux règlements• la réaction à des accidents• le principe axé sur « le blâme et la répétition de la

formation »

• Cela s’est révélé insuffisant pour réduire le taux d’accidents

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Mandat du BST

Améliorer la sécurité des transports dans les domaines de la marine, des pipelines, du rail et de l'aviation qui sont sous la responsabilité du gouvernement fédéral :

• en faisant des enquêtes indépendantes • en déterminant les manquements à la sécurité• en formulant des recommandations pour remédier aux

manquements à la sécurité• en rendant public le résultat des enquêtes

Le Bureau n'est pas habilité à attribuer de faute ni à déterminer la responsabilité en matière civile ou criminelle.

Rapports du BST

• Observations :

• Adaptation des employés• Analyse des risques inappropriée• Conflits d'objectifs• Incapacité à détecter les « signaux de faiblesse »

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Adaptation des employés

• Les employés de première ligne instaurent des « pratiques locales efficaces »– Pourquoi? Pour que le travail soit fait.

• Les succès antérieurs sont considérés comme garants de la sécurité future

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Adaptation des employés

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Assiette de l'avion au seuil de piste

Assiette du Challenger 604

Assiette du Global 5000

Hauteur des yeux du pilote

Chemin à 45 pieds au-dessus du niveau de la

mer (ASL)

Impact avec le sol

Piste d’atterrissage à 52 pieds (ASL)

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Conflits d'objectifs

Signaux de faiblesse

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Déclaration des incidents

Défis :

• Définir quels incidents doivent être déclarés

• Analyser les quasi-accidents pour trouver des occasions d'améliorer un système

• Faiblesses du potentiel d'analyse des compagnies aériennes en raison de l’insuffisance des ressources et des priorités concurrentes

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Déclaration des incidents (suite)

Défis (suite) :

• Le rendement fondé sur les tendances des erreurs est trompeur : l’absence d’erreurs ou d’incidents ne signifie pas qu’il n’existe pas de risques

• Déclaration volontaire par rapport à obligatoire, confidentielle par rapport à anonyme

• Systèmes punitifs par rapport à non punitifs

• Personne qui reçoit les rapports

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Rapports du BST

Observations :• personnel, charge de travail, supervision

• formation, compétences

• fatigue physique ou mentale

• échange d’information inefficace

• lacunes causées par les transitions organisationnelles qui ont une incidence sur les rôles, les responsabilités, la charge de travail et les procédures

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Mise en place du SGS : ce qui fonctionne

• Leadership et engagement aux échelons les plus élevés de l’organisation

• Paperasserie suffisamment réduite pour être gérable

• Ceux qui prennent part au processus de mise en place éprouvent un sentiment d'appartenance

• Les personnes et les entreprises sont conscientes de l’importance de gérer la sécurité

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Ce qui ne fonctionne pas• Paperasserie excessive

• Procédures non pertinentes

• Impression de ne pas participer

• Effectif ou temps insuffisants pour accomplir les tâches additionnelles nécessaires

• Formation et motivation inappropriées

• Aucun avantage pressenti comparativement à la charge de travail nécessaire

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Leçons retenues

• Les conflits d'objectifs, les adaptations locales et la dérive se produisent naturellement. Un SGS peut aider à reconnaître ces facteurs.

• Les organisations peuvent apprendre en examinant les signes précurseurs des accidents.

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Avantages et difficultés

• Il n’existe pas de panacée

• Par contre, le SGS peut :+ fournir une infrastructure attentive permettant de reconnaître les dangers et d’atténuer les risques

+ donner lieu à un plus grand nombre de déclarations de « quasi-accidents »

+ aider à reconnaître les pratiques sécuritaires

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Conclusion

• Un SGS efficace doit être fondé sur la « culture » et sur les « processus »

• La mise en place fructueuse d'un SGS demande un engagement soutenu, du temps, des ressources et de la persévérance

• Les affaires et la sécurité peuvent en tirer profit

• Besoin continu d’une surveillance réglementaire rigoureuse

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Sécurité des navires de pêche

Préparatifs d'urgence sur les traversiers

Trains de passagers entrant en collision avec d’autres véhicules

Exploitation de trains plus longs et plus lourds

Risque de collisions sur les pistes des aéroports

Impact sans perte de contrôle

Accidents à l’atterrissage et sorties en bout de piste

Systèmes de gestion de la sécurité

Enregistreurs de données

LISTE DE SURVEILLANCE

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LISTE DE SURVEILLANCE

Maritime

Pipeline

Ferroviaire

Aviation

Questions?

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Documents de référence

Diapo nº 5 : Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

Diapo nº 6 : Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

Diapo nº 8 : Dekker, S. (2005) Ten Questions About Human Failure Diapo nº 12 : Dekker, S. (2002) The Field Guide to Human Error Investigations,

Ashgate Publishing Ltd.,18, 26 Diapo nº 13 : Reason, J. (2001) In Search of Resilience, Flight Safety Australia,

septembre et octobre, 25-28 Diapo nº 15 : Dekker, S. (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd., p. 21 Diapo nº 23 : Bosk, C. (2003) Forgive and Remember: Managing Medical Failure,

University of Chicago Press Diapo nº 24 : Dekker, S. et Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential

Reporting : Patient Safety and Quality Healthcare, septembre/octobre 2007

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